ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀培訓(xùn)課件

1、ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀AMI發(fā)病狀況美國患AMI 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達急診科之前。2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 2ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀2AMI發(fā)病狀況美國患AMI 90萬/年，其中22.5萬人死亡I 類 :指那些已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的操作和治療 ;II類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療 ;II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點傾向于有用和 (或 )有效 ;II類 :有關(guān)證

2、據(jù)和 (或 )觀點尚不能充分說明有用和 (或 )有效 ;III類 :指那些已證實和一致公認無用和 (或 )無效 ,并對有些病例可能有害的操作和治療。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀3I 類 :指那些已證實和 (或 )一致公認有益、有用和有效的診斷與危險性評估ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀4診斷與危險性評估ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀4目 標急診科對疑診的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進行分析 ;對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)

3、成形術(shù) (PTCA)。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀5目 標急診科對疑診的患者應(yīng)爭取在 10 m缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標志物三維超聲ASA160325mg，血清標志物10min目標：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達導(dǎo)管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察812小時ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀6缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBWHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：7

4、5AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：段抬高對診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標志物的升高與降低。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀7WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間 ()0.51510

5、514342435注 ： 應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀8的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKC缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標志物陽性ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀9缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識別重量6h)；Healing: 出現(xiàn)單核細胞和成纖維細胞；Healed: 疤痕組織，沒

6、有細胞浸潤。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀12病 理 學(xué)心肌梗死后6小時后，尸檢或顯微鏡下才能作出診斷根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（左心室的30）ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀13根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）ACCAH心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100，同時其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀14心肌壞死的生化標志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達100，心電圖檢查急性冠脈綜合征無 ST 段抬高有ST 段抬高不穩(wěn)定型心絞

7、痛非Q波梗死Q波梗死 無ST段抬高的心梗ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀15心電圖檢查急性冠脈綜合征無 ST 段抬高有ST 段抬高不穩(wěn)定影像檢查超聲心動圖診斷AMI的陽性預(yù)測價值50SPECT的陽性預(yù)測價值也不高陰性預(yù)測價值9598ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀16影像檢查超聲心動圖診斷AMI的陽性預(yù)測價值50ACCAHA特殊臨床背景的心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）心臟外科手術(shù)ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀17特殊臨床背景的心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ACCA心肌梗死定義：急性、進展性或新近心肌梗死的標準滿足下列標準中的一項，即可診斷急性、進

8、展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀18心肌梗死定義：急性、進展性或新近心肌梗死的標準滿足下列標準中急 診 治 療ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀19急 診 治 療ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀19常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達急診科10min

9、內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀20常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議ACCAHA急性心肌梗氧建議I類嚴重肺充血。動脈氧飽和度低（SaO290%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時以上。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀21氧建議ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀21ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀培訓(xùn)課件阿斯匹林I類AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過敏，或如果病人對阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達莫、

10、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀23阿斯匹林I類ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀23溶栓治療I類ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間12小時，年齡75歲。IIb類ST抬高，時間1224小時。就診時收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時間24小時，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀24溶栓治療I類ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀24溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或提示AMI史伴

11、LBBB (影響ST段分析 )，起病時間12h，年齡75歲（ACC/AHA I類）。對前壁AMI、低血壓(SBP100次 /min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。盡管研究表明 ,對年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）；ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀25溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ST段抬高，發(fā)病時間1224

12、h，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）ACCAHA

13、急性心肌梗死診療和治療指南解讀26ST段抬高，發(fā)病時間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進MI溶栓治療的禁忌證與注意點禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層注意點/相對禁忌證入院時嚴重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。不能壓迫的血管穿刺（75例PCI導(dǎo)管室標準：每年200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力

14、。急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡30例 /年。導(dǎo)管室標準：PCI 100例/年，有心外科條件。操作標準：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實際完成PCI者達 85%以上。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀32直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡75歲，AMI發(fā)病在36內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南類)適宜再灌注治療而

15、有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南II類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄、血流減慢(TIMI2級)，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進行PCI(ACC/AHA指南II類)。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀33急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性直接PCI注意事項在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PCI；發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進行PCI。直接PCI必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。A

16、CCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀34直接PCI注意事項在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率5085殘余狹窄明顯再堵塞率1525顱內(nèi)出血發(fā)生率12部分病人不宜溶栓 出血史 過敏介入治療的優(yōu)缺點開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀35靜脈溶栓的優(yōu)缺點介入治療的優(yōu)缺點靜脈溶栓與介入治療的比較AC Weaver等對1985年1月至1996年3月間的10個單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療

17、的隨機對照臨床試驗進行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果表明：1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險34(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。ACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀36 Weaver

18、等對1985年1月至1996年3直接PTCA改善AMI預(yù)后的機制是多方面的。己知TIMI 3級血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達到TIMI 3級者血流者自35-55，而直接PTCA達到TIMI 3級者可達90以上。另外，再閉塞率也顯著影響預(yù)后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個月60-70的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動脈解剖情況，從而有利于治療個體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示AMI直接PTCA的效果優(yōu)于PTCAACCAHA急性心肌梗死診療和治療指南解讀37直接PTCA改善AMI預(yù)后的機制是多方面的。己知TIMI 3原發(fā)性植入支架優(yōu)于直接PTCA(必要時bail-out stenting)。Zwollel臨床試驗將227例AMI