ACEIARB的腎保護作用及其監(jiān)護培訓課件

1、主要內(nèi)容RAAS簡介ACEI藥理作用及機制ACEI/ARB腎保護作用ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥學監(jiān)護1主要內(nèi)容RAAS簡介1縮略語RAS (renin-angiotensin system,腎素-血管緊張素系統(tǒng))RAAS(renin-angiotensin-aldosterone system,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))Ang (angiotensin ,血管緊張素)AT1(angiotensin type 1 receptor,血管緊張素1型受體)ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitor)ARB(angiotensin re

2、ceptor antagonist)GFR(glomerular filtration rate,腎小球濾過率)SNGFR(single nephron glomerular filtration rate,單個腎單位GFR)PGC(glomerular capillary hydraulic pressure,腎小球毛細血管靜水壓)TGF-(transforming growth factor-，轉化生長因子-)ECM(extracellular matrix,細胞外基質)PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1,纖溶酶原激活劑抑制物-1)2縮略語RAS

3、 (renin-angiotensin syst主要內(nèi)容RAAS簡介ACEI藥理作用及機制ACEI/ARB腎保護作用ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥學監(jiān)護3主要內(nèi)容RAAS簡介3RAAS簡介組成成份腎素血管緊張素原血管緊張素肽血管緊張素轉化酶血管緊張素受體醛固酮功能4RAAS簡介組成成份4RAAS簡介組成成份功能對血管血壓的影響外周阻力增加，血壓升高；血管平滑肌細胞肥大、增生，血管壁厚度增加，血管壁順應性降低，并引起重構對心臟的影響Ang對心臟各部位組織均有作用；對心肌有明顯的正性肌力和正性頻率作用，促進心肌肥厚和重構對腎臟的影響對入球小動脈和出球小動脈有直接收縮作用；對Na+再吸收

4、的影響；對GFR的影響；對腎小球血管間質細胞的影響對腎上腺皮質的影響促進醛固酮的釋放，增加水鈉潴留，促進心肌間質纖維化，在心肌肥厚和心肌重構中起重要作用5RAAS簡介組成成份5主要內(nèi)容RAAS簡介ACEI藥理作用及機制ACEI/ARB腎保護作用ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥學監(jiān)護6主要內(nèi)容RAAS簡介6ACEI藥理作用降壓作用對血流動力學的影響抑制和逆轉心血管重構保護血管內(nèi)皮細胞作用對腎臟的保護作用抗動脈粥樣硬化作用7ACEI藥理作用降壓作用7ACEI作用機制抑制ACE的活性抑制緩激肽的降解抑制交感神經(jīng)活性清除自由基作用8ACEI作用機制抑制ACE的活性8ACEI作用機制抑制血漿與

5、組織中的ACE，減少Ang的生成，降低循環(huán)與組織中的Ang，減弱其收縮血管作用，降低外周血管阻力心肌阻止Ang促心肌細胞肥大，抑制Ang促心肌細胞凋亡預防與逆轉心肌肥厚，對缺血心肌有保護作用，從而改善心臟的舒縮功能血管阻止Ang促平滑肌細胞和成纖維細胞增殖抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善動脈順應性腎臟 減弱Ang的抗利尿作用腎上腺 減少Ang引起的醛固酮分泌，促進水鈉排泄，減輕水鈉潴留ACEI作用機制抑制血漿與組織中的ACE，減少Ang的生成主要內(nèi)容RAAS簡介ACEI藥理作用及機制ACEI/ARB腎保護作用ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥學監(jiān)護10主要內(nèi)容RAAS簡介10ACEI

6、/ARB腎保護作用Ang致腎臟損傷機制ACEI/ARB藥效學差異11ACEI/ARB腎保護作用Ang致腎臟損傷機制11Ang致腎臟損傷機制血流動力學腎單位丟失后健存腎單位代償腎小球血流量增加PGC 升高SNGFR升高健存腎單位高負荷、肥大腎臟病進展非血流動力學12Ang致腎臟損傷機制血流動力學12Ang致腎臟損傷機制血流動力學非血流動力學TGF-和ECMPAI-1巨噬細胞醛固酮13Ang致腎臟損傷機制血流動力學13ACEI/ARB藥效學差異作用位點AT亞型醛固酮水平PAI-1抗原緩激肽系統(tǒng)但二者的腎保護作用主要是通過抑制Ang 與AT1的結合實現(xiàn)的14ACEI/ARB藥效學差異作用位點但二者的

7、腎保護作用主要是主要內(nèi)容RAAS簡介ACEI藥理作用及機制ACEI/ARB腎保護作用ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥學監(jiān)護15主要內(nèi)容RAAS簡介15ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥物說明書中的適應癥ACEI/ARB治療CKD的循證醫(yī)學試驗各類指南推薦適應癥16ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥物說明書中的適應癥ACEI/ARB藥物說明書中的適應癥類別通用名適應癥ACEI卡托普利高血壓；心力衰竭培哚普利高血壓；心力衰竭貝那普利各期高血壓；充血性心力衰竭或其輔助治療賴諾普利原發(fā)性和腎性高血壓；充血性心力衰竭；急性心肌梗塞依那普利各期原發(fā)性高血壓；腎血管性高血壓；各級心

8、力衰竭；心衰預防等雷米普利原發(fā)性高血壓；充血性心力衰竭；急性心肌梗死后的輕中度心力衰竭ARB氯沙坦原發(fā)性高血壓纈沙坦輕中度原發(fā)性高血壓厄貝沙坦原發(fā)性高血壓替米沙坦原發(fā)性高血壓坎地沙坦原發(fā)性高血壓17ACEI/ARB藥物說明書中的適應癥類別通用名適應癥ACEIACEI治療CKD的循證醫(yī)學試驗試驗藥物病人終點結果AIPRI(1996)貝那普利10mg/d vs 安慰劑輕中度腎功不全患者血清肌酐倍增或需要透析治療組到達聯(lián)合終點的危險減少了53%，其中輕度腎功不全者減少了71%，中度腎功不全者減少了46%REIN(1999)雷米普利5mg/dvs 安慰劑非DN CKD患者血清肌酐倍增或到達ESRD第一

9、階段治療組到達聯(lián)合終點的危險減少了51%；第二階段治療組到達ESRD的危險減少了56%，進展成大量蛋白尿的危險性減少了52%AASK（2001）雷米普利2.5-10mg/d vs 美托洛爾或氨氯地平CKD患者GFR下降50%以上，到達ESRD或死亡與美托洛爾組及氨氯地平組比較，雷米普利組到達聯(lián)合終點的危險性分別下降了22%及38%ESPIRAL(2001)福辛普10-30mg/d vs硝苯地平控釋片進行性腎功不全及高血壓患者血清肌酐倍增或需要透析福辛普利組到達聯(lián)合終點的危險減少了44%18ACEI治療CKD的循證醫(yī)學試驗試驗藥物病人終點結果AIPRARB治療CKD的循證醫(yī)學試驗試驗藥物病人終點

10、結果RENAAL(2001)氯沙坦50-100mg/d vs 安慰劑DN 4期腎功不全患者血清肌酐倍增，到達ESRD或死亡ARB組到達主要終點的危險減少了16%，其中血清肌酐倍增的危險減少了25%，到達ESRD的危險減少了28%IDNT(2001)厄貝沙坦75-300mg/d vs 氨氯地平2.5-10mg/d及安慰劑DN 4期腎功不全患者血清肌酐倍增，到達ESRD或死亡ARB組到達主要終點的危險較氨氯地平組減少了23%，較安慰劑組減少了20%，其中血清肌酐倍增的危險分別減少了37%和33%，到達ESRD的危險均減少了23%IRMA2(2001)厄貝沙坦150或300mg/d vs 安慰劑DN

11、 3期患者進入DN 4期到達主要終點患者數(shù)安慰劑組為14.9%，厄貝沙坦300mg/d組為5.2%，厄貝沙坦150mg/d組為9.7% MARVAL(2002)纈沙坦80-160mg/d vs 氨氯地平5-10mg/dDN 3期患者纈沙坦組比氨氯地平組尿白蛋白排泄量減少明顯（44% vs 8%），微量白蛋白尿陰轉率高（29.9% VS 14.5%）INNOVATION()替米沙坦40或80mg/d vs 安慰劑DN 3期患者19ARB治療CKD的循證醫(yī)學試驗試驗藥物病人終點結果RENAA各類指南推薦適應癥指南推薦內(nèi)容JNC-CKD和DM為應用ACEI/ARB的強適應癥；有大量蛋白尿或合并DM的

12、患者應采用ACEI或ARB治療高血壓WHO/ISHCKD和1型DN為應用ACEI的強適應癥，2型DN為應用ARB的強適應癥中國糖尿病防治指南DN患者均需服用ACEI或ARB，不論其是否伴高血壓NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelineson Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease 糖尿病腎病患者無論伴或不伴有高血壓均應當應用ACEI或ARB藥物 （A）對于非糖尿病腎病伴有點尿總蛋白與肌酐比值200mg/g的患者，無論有無高血壓均應當使用ACEI或ARB藥物 （A、C）

13、20各類指南推薦適應癥指南推薦內(nèi)容JNC-CKD和DM為應用A各類指南推薦適應癥指南推薦內(nèi)容2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南 ACEI適用于LVEF40%以及有糖尿病、高血壓或CKD患者的長期使用，除 非有禁忌證（I-A） ACEI應考慮在所有患者中應用以預防缺血事件的再發(fā)（IIa-B） ARB應考慮用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者(I-B)2005年 ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷與治療指南ACEI:LVEF下降的有癥狀的心衰患者為其類適應證， LVEF正常的有癥狀 的心衰患者為b類適應證。ARB:在 ACEI不能耐受時為類適應癥。a類指征中

14、也可以作為一線藥物， 特別是已經(jīng)在應用的患者。2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或CKD的患者，均應使用 ACE I。其他冠心病患者也建議長期服用ACEI，但低危的患者獲益可能較小。不能耐受 ACEI的慢性心絞痛患者，如合并高血壓、心力衰竭或心肌梗死后左室收縮功能異常，可改用ARB作為替代治療2005年中國高血壓防治指南ACEI適應癥：充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全， 非糖尿病腎病， 1 型糖尿病腎病，蛋白尿 ARB適應癥： 2 型糖尿病腎病，蛋白尿 ，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 21各類指南推薦適應癥指南推薦內(nèi)容2007年ESC A

15、CEI適用主要內(nèi)容RAAS簡介ACEI藥理作用及機制ACEI/ARB腎保護作用ACEI/ARB臨床應用ACEI/ARB藥學監(jiān)護22主要內(nèi)容RAAS簡介22ACEI/ARB藥學監(jiān)護不良反應肌酐升高血鉀升高咳嗽23ACEI/ARB藥學監(jiān)護不良反應23ACEI/ARB致肌酐升高機制ACEI/ARB對腎小球出球小動脈的擴張作用強于對入球小動脈的作用，腎小球有效濾過壓不足，GFR下降，肌酐升高通常發(fā)生于腎小球入球小動脈血流減少時，此時，出球小動脈需要依賴Ang 的收縮作用才能保證超濾所需壓力ACEI增強緩激肽的擴血管作用危險因素24ACEI/ARB致肌酐升高機制24ACEI/ARB致肌酐升高機制危險因素

16、依賴Ang 來維持血壓和腎臟出球小動脈收縮的病人有顯著的血流動力學改變的病人，如腎動脈狹窄，尤其是雙側狹窄有效腎動脈血流降低的病人，尤其是由于充血性心力衰竭、過度利尿導致的容量不足、肝硬化腹水病人、腎病綜合征患者聯(lián)合用藥NSAID環(huán)孢素造影劑25ACEI/ARB致肌酐升高機制25ACEI/ARB致肌酐升高ACEI在腎臟病中正確應用的共識用藥頭兩月血清肌酐(SCr)可輕度上升(升幅30)，為正常反應，勿停藥已有臨床觀察證實出現(xiàn)SCr輕度上升者遠期預后甚至比服藥后SCr不變者好，因為這表明患者的出球小動脈對藥物敏感，用藥能有效減低腎小球內(nèi)“三高”，延緩腎小球硬化發(fā)生如果用藥過程中SCr上升過高(升

17、幅3050)，則為異常反應，提示腎缺血。出現(xiàn)此情況時應停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設法解除，假若腎缺血能被糾正且SCr恢復至用藥前水平，則可再用ACEI；否則，不宜再用26ACEI/ARB致肌酐升高ACEI在腎臟病中正確應用的共識病例患者，女，54歲高血壓年，最高達160/110mmHg，腎功能異常月 2010年4月22日外院血常規(guī)：WBC 6.40*109/L, HGb:146g/L，PLT：373*109/L，尿常規(guī)：尿潛血+，尿素9.55mmol/L，肌酐107umol/L 2010年5月22日外院：腎功能：尿素11.27mmol/L，肌酐：160.4umol/L，尿酸406umo

18、l/L。既往史：2009年6月發(fā)現(xiàn)有腦梗塞、高血壓，血壓最高160/110mmHg，平時不規(guī)律服用利血平、尼莫地平，血壓控制在150/100mmHg左右 家族史：其母親、哥哥和妹妹均有高血壓 自述“洛汀新”應用半月后，SCr由123上升至158umol/L27病例患者，女，54歲27入院診斷1慢性腎臟病3期2腎動脈狹窄？3高血壓(2級，極高危)4腦梗塞(多發(fā))5左腎囊腫入院后給予美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片降壓治療28入院診斷28入院檢查雙腎B超：右腎大小約92*38mm，實質厚15mm，右腎大小約82*48mm，實質厚約14mm，內(nèi)部結構層次清晰，腎盂腎盞無擴張，左腎腎主動脈顯示不理想，雙腎動脈頻譜峰值后移 24h尿蛋白定量：169.00mg 結合入院后輔助檢查，考慮腎功能損害是由腎動脈狹窄引起，請血管外科會診，建議行腎動脈造影 29入院檢查29造影見雙腎動脈起始部重度狹窄，約80%-90%30造影見雙腎動脈起始部重度狹窄，約80%-90%30行雙側腎動脈支架成形術，造影示雙側腎動脈血流恢復通暢 31行雙側腎動脈支架成形術，造影示雙側腎動脈血流恢復通暢 31轉歸手術時間 6.4肌酐5.28 155.8umol/L6.6 104.9umol/L6.11 83.2umo