中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求培訓課件

1、一、 基本要求 1.根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定本規(guī)范。 2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單、入院評估表、出院評估表。 3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。 4.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 5.護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。10/2/20221中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求一、 基本要求10/2/20221中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求 6.書寫應當使

2、用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。 8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。 9.進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。10/2/20222中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求 6.書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字二

3、、體溫單填畫要求1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應重新書寫。10/2/20223中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求二、體溫單填畫要求10/2/20223中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范【填寫說明】1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體

4、溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。10/2/20224中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求【填寫說明】10/2/20224中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，

5、轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應位置。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”

6、表示。10/2/20225中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。10/2一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理。患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應時間上用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。（2）脈搏脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內(nèi)畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示

7、。脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以“”表示，在體溫單相應時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“”。10/2/20226中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)

8、囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。（2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。10/2/20227中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。 “”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以

9、“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。（4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。10/2/20228中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求（3）尿量10/2/20228中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔?/p>

10、記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內(nèi)，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高 單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測量并記錄。 10/2/20229中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求（5）量（ml）欄10/2/20229中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等

11、。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。10/2/202210中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求（8）空格欄10/2/202210中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求三、 醫(yī)囑單記錄要求1. 護士過長期醫(yī)囑應在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。10/2/202211中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求三、 醫(yī)囑單記錄要求10/2/202211中醫(yī)護理文書書寫【填寫說明】（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住

12、院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。10/2/202212中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求【填寫說明】10/2/202212中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求四、護理記錄單書寫要求 1.適用范

13、圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。3.病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色10/2/202213中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求四、護理記錄單書寫要求 10/2/202213中醫(yī)護理4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。5.每

14、天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。10/2/202214中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種

15、藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。10/2/202215中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求【填寫說明】10/2/202215中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分

16、。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。10/2/202216中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的

17、異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。10/2/202217中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出五、手術清點記錄單填寫要求1手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。2. 手術清點記錄應當在手術結(jié)束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點數(shù)必須

18、用數(shù)字說明，不得用“”表示。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫其他手術物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。 10/2/202218中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求五、手術清點記錄單填寫要求10/2/202218中醫(yī)護理文書六、入院評估單1.一般資料填寫齊全，診斷可選填寫中、西醫(yī)主要診斷1-2個。2.主訴簡明扼要地使用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如上腹部疼痛一月余，加重3天；發(fā)熱咳嗽，頭痛1天；有下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。3.主要病情

19、：本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風寒、飲食不節(jié)。主要癥狀和伴隨癥狀，如精神萎靡，面色少華，腹痛、腰痛、納呆等。4.既往史：包括診斷、時間，是否治愈。5.生命體征：填寫入院當日第一次測量的數(shù)據(jù)。 10/2/202219中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求六、入院評估單10/2/202219中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要6.四診內(nèi)容：在望、聞、問、切的理論指導下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關的陽性體征，以利辯證分析，各項內(nèi)容可選擇打鉤，若無合適的選項，請在其他欄內(nèi)描述清楚。7.心理社會評估：選擇相應的項目打“”，沒有符合的項目可以不選擇，在其他欄目填寫相應的內(nèi)容。3歲以下患兒可空項。8.入院評估表必須在班內(nèi)評估完畢，護士長要求在72小時審閱完畢。 10/2/202220中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及要求6.四診內(nèi)容：10/2/202220中醫(yī)