甲亢內(nèi)分泌田田課件

1、 甲狀腺功能亢進癥Hyperthyroidism中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺功能亢進癥中國甲狀腺疾病診治指南甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis): 血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。概 述 甲狀腺毒癥 甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能亢進類型甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis): 概 述 1、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）： 系指由多種病因引起甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)

2、致的甲狀腺毒癥。概 述 1、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）：概 述 甲狀腺功能亢進原因 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?最常見（85%） 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 甲狀腺自主高功能腺瘤 碘致甲狀腺功能亢進癥（碘甲亢） 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 甲狀腺功能亢進原因 2、非甲狀腺功能亢進癥： 甲狀腺濾泡被炎癥破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥，稱為破壞性甲狀腺毒癥-甲狀腺功能并不亢進概 述 2、非甲狀腺功能亢進癥：概 述 非甲狀腺功能亢進原因 亞急性甲狀腺炎 無癥狀性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎（包括萎縮性甲狀腺炎） 產(chǎn)后甲狀腺炎 非甲狀腺功能亢進原因 TRAb Graves甲亢

3、T3,T4合成 橋本,亞甲炎 T3,T4釋放 TRAb 病因和發(fā)病機制 遺傳因素 環(huán)境因素（精神刺激、感染、創(chuàng)傷等） 自身免疫反應(yīng)（體液免疫，細胞免疫） Graves病病因和發(fā)病機制 遺傳因素 概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比為146。起病緩慢典型表現(xiàn)：高代謝癥候群 甲狀腺腫 眼征 脛前粘液性水腫老年和小兒常不典型青少年發(fā)病有增高趨勢臨床表現(xiàn)女性多見，男女之比為146。臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群 高代謝癥候群 精神、神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 皮膚改變一高三亢二

4、低二改變臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群一高三亢二低二改變脛前粘液性水腫脛骨前下1/3部位皮膚增厚、變粗、脫屑。脛前粘液性水腫脛骨前下1/3部位皮膚增厚、變粗、脫屑。甲狀腺腫視診：彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞 咽上下移動觸診：質(zhì)軟、無壓痛、久病者較韌聽診：震顫伴血管雜音是診斷本病的重要體征 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系甲狀腺腫視診：彌漫性、對稱性程度不等的腫大，隨吞 甲狀腺腫大分度I 度：不能看出腫大，但能觸及者II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖 乳突肌以內(nèi)者III度：超過胸鎖乳突肌外緣者甲狀腺腫大甲亢內(nèi)分泌田田課件突眼為重要而較特異的體征分為單純性和浸潤性突眼兩類單純性突眼：甲狀腺毒

5、癥引起的交感神經(jīng)興奮增高所致，不特異浸潤性突眼（Graves眼?。好庖咚卵装Y反應(yīng)有關(guān)，GD的特異性改變臨床表現(xiàn)-眼征突眼為重要而較特異的體征臨床表現(xiàn)-眼征眼征浸潤性突眼 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、 視力下降 眼球顯著突出：突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對稱，少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全 眼征浸潤性突眼甲亢內(nèi)分泌田田課件脂肪、淋巴、漿細胞浸潤，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多。肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。脂肪、淋巴、漿細胞浸潤，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增Graves眼病 甲

6、亢突眼同時發(fā)生：43% 甲亢先于突眼發(fā)生：44% 突眼先于甲亢發(fā)生：5% 吸煙（雪茄）是GO的主要危險因素。Graves眼病 甲亢突眼同時發(fā)生：43%概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱甲狀腺激素測定TSH、TT4、TT3、FT4、FT3、rT3甲狀腺自身抗體TRAb、TSAb、TPOAb、TGAb甲狀腺影像檢查彩超、吸碘率、ECT、CT、MRI甲狀腺激素測定TSH、TT4、TT3、FT4、FT3、rT實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進行甲亢篩查。 甲亢：降低 但垂

7、體性甲亢不降低或升高 實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定Progression of Thyroid Disease YearsNormal RangeTSHOvert HypothyroidismMildThyroidFailureEuthyroidT3T4Progression of Thyroid Disease 甲狀腺自身抗體 TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體） TGAb（甲狀腺球蛋白抗體） 陽性-自身免疫性甲狀腺疾病實驗室檢查 甲狀腺自身抗體實驗室檢查 影像學(xué)檢查-超聲 影像學(xué)檢查-超聲 影像學(xué)檢查-超聲 影像學(xué)檢查-超聲 甲亢內(nèi)分泌田田課件應(yīng)用：甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定自主高功能腺瘤

8、（熱結(jié)節(jié)）影像學(xué)檢查-ECT（核素掃描）應(yīng)用：影像學(xué)檢查-ECT（核素掃描）懷疑甲狀腺癌：了解甲狀腺周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。眶后檢查：有助于診斷Graves眼病，了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍等。影像學(xué)檢查-CT、MRI懷疑甲狀腺癌：了解甲狀腺周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱1、確定有無甲狀腺毒癥：癥狀、體征、實驗室檢查 功能診斷2、確定甲狀腺毒癥來源于甲狀腺的功能亢進 病因診斷3、確定引起甲狀腺功能亢進的原因：影像學(xué)檢查 病理診斷診 斷1

9、、確定有無甲狀腺毒癥：癥狀、體征、實驗室檢查診 斷 1、高代謝癥狀和體征2、甲狀腺腫，伴或不伴血管雜音3、TT4、FT4，TSH 具備以上三項診斷即可成立淡漠型甲亢癥狀和體征可不明顯診 斷-甲狀腺功能亢進癥 1、高代謝癥狀和體征診 斷-甲狀腺功能亢進癥1、甲亢診斷成立2、甲狀腺腫大呈彌漫性（少數(shù)不大）3、眼球突出和其他浸潤性眼癥4、TRAb、TSAb、TPOAb陽性5、其他甲狀腺自身抗體陽性6、脛前粘液性水腫必備條件輔助條件診 斷- Graves病1、甲亢診斷成立必備條件輔助條件診 斷- Graves病甲亢病因診斷GD結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤彩超彌漫性腫大結(jié)節(jié)性腫大甲狀腺腫瘤EC

10、T核素分布均勻增強分布不均，強弱區(qū)灶狀分布腫瘤區(qū)核素增強其他分布稀疏甲亢病因診斷GD結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺彩超彌漫性腫大結(jié)節(jié)性腫大甲狀亞甲炎： 有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果鑒別診斷 131I攝取能力與血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象亞甲炎：鑒別診斷 131I攝取能力與血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)橋本甲狀腺炎： 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢，臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAb和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）： 破壞引起，甲亢一過性 131I攝取降低鑒別診斷 131I攝取能力與

11、血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象橋本甲狀腺炎：鑒別診斷 131I攝取能力與血清甲狀腺激素水平Case 120歲女性，一周前感冒后出現(xiàn)頸前區(qū)痛、心慌乏力、怕熱多汗而檢測甲狀腺功能。甲狀腺有觸痛。TT3 250 ng/dl (正常值 70-190 ng/dl）TT4 15.6 ug/dl (正常值 5-12 ug/dl）FT4 5.2 ng/dl (正常值 0.7-2.0 ng/dl）TSH 0.05 uU/ml (正常值 0.4-5.0 uU/ml）TPO-Ab (-) Tg-Ab (-) TR-Ab (-) 如何鑒別？Case 120歲女性，一周前感冒后出現(xiàn)頸前區(qū)痛、心慌乏力、Case 242歲女性

12、，3個月前受到精神刺激后開始出現(xiàn)心慌乏力、怕熱多汗而檢測甲狀腺功能。甲狀腺II度彌漫性腫大，可聞及血管雜音。TT3 290 ng/dl (正常值 70-190 ng/dl）TT4 159.6 ug/dl (正常值 5-12 ug/dl）FT4 8.1 ng/dl (正常值 0.7-2.0 ng/dl）TSH 0.001 uU/ml (正常值 0.4-5.0 uU/ml）TPO-Ab (+) Tg-Ab (+) TR-Ab (+)Case 242歲女性，3個月前受到精神刺激后開始出現(xiàn)心慌乏概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱概 述 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷與鑒別治 療提綱治 療一般治

13、療： 注意休息、忌碘飲食、補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、 蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑（安定片） 心悸明顯者給受體阻滯劑 （普萘洛爾10-20mg，tid，po 或美托洛爾25-50mg，bid，po）治 療一般治療：針對甲亢治療： 抗甲狀腺藥物（ATD） 131I治療 手術(shù)（甲狀腺次全切除手術(shù)）治 療針對甲亢治療：治 療ATD 硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類：甲巰咪唑（MMI）藥理：通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的活性，最終抑制 甲狀腺素的合成，但不能抑制其釋放，故用藥后 需經(jīng)4周始能見效。 治 療ATD 治 療ATD適應(yīng)癥： 病情輕、中度患者；甲狀腺呈輕度至中度腫大者；年齡20

14、歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不宜手術(shù)者。術(shù)前和131I治療前準(zhǔn)備。甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者。治 療ATD適應(yīng)癥： 治 療ATD劑量與療程 治療期: 甲巰咪唑15-20mg/d 丙硫氧嘧啶 300-450mg/d 減量期: 減1-2片/2-4w 維持期: 1-2片/d，維持1-1.5年注：起始劑量、減量速度、維持劑量及總療程均有個體差異， 根據(jù)臨床實際掌握治 療ATD劑量與療程治 療Thyrozol的減量法 FT4 FT3 TSH 2015mg MMI FT4FT3 TSH 2010mg MMI FT4FT3TSH 10mg MMI FT4FT3TSH 2.55mg

15、MMI維持Thyrozol的減量法 FT4 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對此類患者應(yīng)再延長治療 ATD 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上ATD甲亢緩解：停藥一年，血清TSH和甲狀腺激素正常。不易緩解因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富等 復(fù)發(fā)時可采用其他治療方案 ATD甲亢緩解：停藥一年，血清TSH和甲狀腺激素正常。ATDATD常見副作用： 粒細胞減少 一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用升白細胞藥物 皮疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

16、ATDATD常見副作用：ATDATD嚴(yán)重副作用: 粒細胞缺乏癥危及生命（中性粒細胞0.5109/L） 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi) 再次用藥的1個月內(nèi) （立即轉(zhuǎn)院） 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細胞一次， 若白細胞2.5109/L，中性粒細胞1.5109/L應(yīng)考慮停藥 （告知病人用藥過程中出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀迅速到醫(yī)院檢查 ）ATDATD嚴(yán)重副作用:ATDPTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎。 發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體ATDPTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）ATDATD副作用 肝損害：發(fā)生率低（0.1%-