重視高血壓患者的心率管理

1、 重視高血壓患者的心率管理 心率是物種的特征之一動(dòng)物的心率和壽命之間存在線性、逆向的半對(duì)數(shù)關(guān)系心率越快，壽命越短Levine HJ.JACC.1997減慢心率可改善小鼠生存期心率實(shí)驗(yàn)壽命實(shí)驗(yàn)Coburn AF. Johns Hopkins Med J.1971Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢3次，壽命多3年）每分鐘心率降低3次，壽命延長(zhǎng)3年心率與心血管疾病Framingham研究：心率增快可增加各種心血管死亡及全因死亡心率 ( 次/分 )6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因605

2、0403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-1154.死亡率/1000人心率Chicago1233名40-59歲白人男性15年總體死亡率及各種病因死亡率與心率的關(guān)系心率與心血管疾病050100150200250300350400450冠心病心血管疾病非心血管總體94心率每增加5次/分，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)提高6%Kolloch. Eur Heart J. 2008心率與心血管疾病心率為冠心病心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子在穩(wěn)定性冠心病中，心率是心血管死亡的預(yù)測(cè)因子（BEAUTIFUL研究）Fox K.

3、Lancet. 2008心率與心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后CIBIS II研究：比索洛爾 VS 安慰劑心功能不全患者結(jié)果：比索洛爾降低全因死亡率34%亞組分析： 與基線心率84次/min的患者相比，基線心率72次/min的患者心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低56%心率為心衰心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 伊伐布雷定干預(yù)心率可影響慢性心衰患者臨床轉(zhuǎn)歸（SHIFT研究）Bhm M.Lancet. 2010心率增快與心血管疾病心率舒張期剪切應(yīng)力內(nèi)皮受損斑塊形成斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)冠脈血供左室充盈心輸出量心室重構(gòu)心肌耗氧量慢性心力衰竭心絞痛冠心病心率與心血管疾病 各國(guó)指南已經(jīng)明確提出對(duì)于慢性心衰、冠心病及慢性房顫等心血管疾病患者均應(yīng)進(jìn)行

4、長(zhǎng)期心率管理，并且提出了明確的心率控制目標(biāo)降低心率的靶目標(biāo)：靜息心率: 55-60bpm運(yùn)動(dòng)后心率：中等量運(yùn)動(dòng)后，心率增加 20bpm 心率90bpm時(shí)，應(yīng)考慮降低心率治療降低心率的治療 “雖然心動(dòng)過(guò)速被認(rèn)為是慢性心衰和其他心臟疾病的不良征兆，但是在高血壓患者存在的心率加快并未受到應(yīng)有的重視” -Stevo Julius 美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)內(nèi)科學(xué)/生理學(xué)教授；AHA高血壓研究理事會(huì)授予終生成就獎(jiǎng)；國(guó)際高血壓聯(lián)盟為表彰其貢獻(xiàn)設(shè)立Stevo Julius高血壓研究杰出獎(jiǎng)心率與血壓 研究顯示，在校正了年齡及體重指數(shù)后，心率每增快1次/分，收縮壓升高0.27mmHg，舒張壓升高0.09mmHg。Liu L

5、.Int J Cardiol.2010容量血管壁緊張性（體循環(huán)平均壓）循環(huán)血量靜脈回流量心肌收縮力每分輸出量外周 阻力每搏輸出量心 率阻力血管緊張性血液粘滯性平均動(dòng)脈壓流行病學(xué)高血壓人群中普遍存在心率增快Julius S.Am J Cardiol.2012Paul L.Hypertension.201021.7%34.7%流行病學(xué)Morcet J.J Hypertense, 1999King DE.Am J Hypertens.2006高血壓前期人群中，男性心率80次/分的比例為14.7%，女性為11.5%普通人群中，男性心率80次/分的比例為4.0%，女性為7.6%心率與血壓靜息心率增快與血

6、壓水平升高密切相關(guān)心率收縮壓舒張壓男性女性人群（次/分）（mmHg）（mmHg）SBPDBPSBPDBPTecumseh74.111576.80.27+0.26+0.120.17+Belgian62.9120.772.70.20+0.32+NS0.16+Mirano81.1136.984.40.22+0.24+0.14+0.07+Harvest756+0.10+0.24+NSLugarawa69.2136.877.7NSNS0.19+0.20+Lugarawa71.5120.470.5NSNS0.28+0.31+Palatini P, et al. Hypertensi

7、on 1997; 30:1267-1273心率與血壓Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收縮壓 (mmHg)心率偏快組正常心率組p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000無(wú)論高血壓人群或非高血壓人群，心率較快者的收縮壓較高Palatini P. Hypertension. 1997Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.心率(次/分鐘)6070809010011012013014015016090 血壓 (mmHg)收縮壓舒張

8、壓心率和血壓密切相關(guān)一項(xiàng)薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對(duì)象分為5組：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（ 1585例），90次/分（437例），計(jì)算各組研究對(duì)象的收縮壓、舒張壓平均值。Wannamethee G. et al. Journal of Cardiovascular Risk, 1994;1:223-230.22741名USA陸軍軍官中不同年齡階段每千人持續(xù)性高血壓的發(fā)生率心率與血壓心率與高血壓Rubin J.Atherosclerosis.2012MESA研究發(fā)現(xiàn)，心率高于80

9、次/分的人群中，高血壓的發(fā)病率明顯升高心率與靶器官損害Facila等利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)高血壓人群夜間心率，發(fā)現(xiàn)夜間心率大于65次/分是靶器官損害（包括微量蛋白尿、蛋白尿、心肌肥厚及頸動(dòng)脈中膜增厚）的危險(xiǎn)因素之一，其預(yù)測(cè)的敏感性為0.89，特異性為0.79Facila L. Blood Press. 2010Facila L. Blood Press. 2010心率與靶器官損害 心率增快促進(jìn)高血壓人群外周動(dòng)脈硬化的發(fā)生Park BJ. Arch Cardiovasc Dis, 2010Tomiyama H. J Hypertens. 2010.心率與靶器官損害心率與靶器官損害 在校正了年齡、性別、

10、吸煙、飲酒、體育鍛煉、BMI、降壓/降糖藥物、高脂血癥、平均動(dòng)脈壓、甘油三酯、r-半胱氨酸以及尿酸等因素的影響后，心率增快仍與外周動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)Park BJ. Arch Cardiovasc Dis, 2010心率與靶器官損害Bhm M. Eur Heart J. 2009I-SEARCH研究入選了全世界26個(gè)國(guó)家的21050名高血壓患者。Bhm M等對(duì)數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，心率增高人群的微量尿蛋白的發(fā)生率升高 心率增快增加高血壓人群的微量蛋白尿心率與靶器官損害Reil JC. J Hypertens. 2008.研究發(fā)現(xiàn)，相比于心率60次/分，心率80次/分者微量蛋白尿發(fā)生率明顯升高

11、，提示心率80次/分可促進(jìn)高血壓人群微量蛋白尿的發(fā)生心率增快增加高血壓人群的微量蛋白尿 在高血壓人群中，心率增快者發(fā)生腦卒中后預(yù)后較差Bhm M.Eur Heart J.2012心率與靶器官損害心率與遠(yuǎn)期預(yù)后Okin等發(fā)現(xiàn)，心率較快（心率84次/分）的高血壓人群有較高的心血管死亡率及全因死亡率Okin PM.Eur Heart J.2010 增加高血壓人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加2.2%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加55%Okin PM.Eur Heart J.2010心率與遠(yuǎn)期預(yù)后心率與遠(yuǎn)期預(yù)后 增加高血壓人群的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加4.3%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加79%。Okin PM.Eur Heart

12、 J.2010Julius .Am J Cardiol.2012. 研究發(fā)現(xiàn)，校正血壓和危險(xiǎn)因素后，心率仍與高血壓人群心衰、心源性猝死、心肌梗死、腦卒中及全因死亡相關(guān)心率與遠(yuǎn)期預(yù)后血壓控制良好的人群，心率較快者的主要終點(diǎn)事件仍比心率正常者高53%。Julius S.Am J Cardiol.2012心率與遠(yuǎn)期預(yù)后心率與遠(yuǎn)期預(yù)后LIFE研究入組的9193例伴有左心室肥厚高血壓患者，研究發(fā)現(xiàn)，用氯沙坦治療伴有左心室肥厚的高血壓患者，可使全因死亡率降低亞組分析顯示，如果高血壓合并左心室肥厚且心率超過(guò)80次/分，這組患者5年后心衰及心血管復(fù)合終點(diǎn)事件都是明顯增加的我國(guó)CHIEF 研究和FEVER 研究

13、中觀察到隨著心率增加，心血管事件與總死亡危險(xiǎn)增加，心率80 次/ 分可能是閾值對(duì)高血壓患者實(shí)施心率干預(yù)的方法除了臨時(shí)檢測(cè)心率外，應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)心率監(jiān)測(cè)，關(guān)注夜間心率預(yù)測(cè)的價(jià)值目標(biāo)心率？2011亞太地區(qū)高血壓患者使用受體阻滯劑的專(zhuān)家共識(shí)指出：建議普通高血壓患者，靜息心率70次分；合并冠心病或心力衰竭患者的靜息心率5065次分缺乏受體阻滯劑減慢高血壓患者心率后獲益的循證醫(yī)學(xué)研究在高血壓的治療領(lǐng)域，心率應(yīng)成為高血壓患者新的治療靶點(diǎn)。高血壓患者心率管理英國(guó)格拉斯哥血壓門(mén)診研究（GBPC）揭示高血壓人群在血壓控制后積極控制心率能進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生，減少全因死亡Paul L. Hypertensio

14、n.2010高血壓患者降低心率藥物選擇受體阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑竇房結(jié)If電流抑制劑受體阻滯劑對(duì)高血壓心率增快與預(yù)后改善VALUE研究及LIFE研究結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，只要這兩組高血壓患者的心率狀況是同等的，無(wú)論是否使用控制心率的藥物，終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一致的阿替洛爾的研究結(jié)果表明心率減慢可能不依賴(lài)受體阻滯劑的使用而致終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的下降，因此，應(yīng)該關(guān)注新的受體阻滯劑的研究由于心率減慢后導(dǎo)致脈搏波速（PWV）的增加，老年高血壓患者的獲益？關(guān)注年輕高血壓伴隨心率快患者的獲益阻滯劑用于高血壓患者治療流程伊伐布雷定特異性選擇性竇房結(jié)If電流抑制劑相比受體阻滯劑，伊伐布雷定不降低交感活性第一次將“

15、單純降低心率”成為可能動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，顯著增加冠脈血流，并提高心臟每搏輸出量新技術(shù)新設(shè)備的使用1呼吸訓(xùn)練器 Device-guided Breathing 2頸動(dòng)脈竇刺激器 Baroreex Activation呼吸訓(xùn)練器交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓發(fā)生的重要因素之一減慢呼吸頻率（10次/分）可以增加潮氣量，激活肺和心臟機(jī)械感受器，降低交感神經(jīng)張力、增加迷走神經(jīng)活性，進(jìn)而舒張血管，達(dá)到降低血壓的目的 7項(xiàng)（286例）研究薈萃分析顯示：加用呼吸調(diào)控儀治療組血壓降低明顯大于單純藥物治療組（14/8mmHg比9/4mmHg）初始為2級(jí)高血壓患者兩組達(dá)標(biāo)率分別為26%和4%（P0.005），初始為1級(jí)高血壓患者兩組達(dá)標(biāo)率分別為48%和34%（P0.05）MedGenMed 2006適用人群高血壓前期、輕度高血壓、白大衣高血壓孤立收縮期高血壓頑固性高血壓對(duì)自身治療有更多參與愿望的患者優(yōu)點(diǎn)：無(wú)絕對(duì)禁忌，不造成侵入性損傷，安全性好。存在問(wèn)題：樣本量小，隨訪時(shí)間短，其益處仍有待進(jìn)一步評(píng)估頸動(dòng)脈竇刺激器脈沖發(fā)生器發(fā)射電脈沖經(jīng)電極導(dǎo)線傳送至頸動(dòng)脈竇，激動(dòng)頸動(dòng)脈竇傳出沖動(dòng)到達(dá)腦干，心血管中樞判定為血壓過(guò)高，發(fā)出調(diào)控指令下傳至心臟、血管和腎臟等部位，通過(guò)減慢心率、擴(kuò)張血管和利尿等作用使血壓下降。 Sica等進(jìn)行的III期臨床研究顯示，與基線血壓相比，應(yīng)用Rheos系統(tǒng)治