表醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

1、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人） :（章）組 建 負 責 人 :（章）登記號 （醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日 批準文號 通衛(wèi)醫(yī)設準字（ ）第中華人民共和國衛(wèi)生部制附表 5-1-1填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理 辦法（暫行）和補充規(guī)定填寫。3、附表 5-2 隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表 5-2 所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表 5-2 服務對象：填寫要求同 4。6、附表 5-2 法定代表人：醫(yī)療機

2、構擁有法人地位者；只填寫其法人的姓名；醫(yī)療機 構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負 責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的內用劃“V”方式填報。8、附表 5-3 醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)級）的，應填報到所列 二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填寫報到一級診療科目。在某科目下只開展 門診服務的，應在備注欄明“門診”字樣。9、附表 5-3 只開展專科病診療的機構，應填報?？撇≡\療所呼的科目，并在備注欄 注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表 5-4 在每項空格中填寫相應項目的人

3、數(shù)。11、附表 5-4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院衛(wèi) 生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、 退休人員，也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。 “職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技 術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表 5-4-1 人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術 職稱與職務應一致，如有一致的情況應以職務為準） ，不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的 負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”之和。附表 5-4-1 第一 行“其他技術人員”與“行政后勤人員”

4、之和應大于附表附表 5-4-2 “管理人員”、“工程 技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表 5-4-1 具有醫(yī)療、 教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫 “研究人員”、 “教學人員”中相應項目。 “其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。 “其他初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、 接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15、附表 5-4-2 管理人員： 醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類 計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16、附表 5-4 其他人員：指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)

5、 現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn) 從事管理工作的人員。17、附表 5-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和 傳統(tǒng)康復治療的人員。18、附表5-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在 1994年9 月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。20、附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、 住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。21、附表5-6平均開放病床數(shù)：以“

6、實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。22、 附表5-6實際占用總床日數(shù)：指各院各科第日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即 每日夜晚12點鐘的住院夫數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)” 一天進行統(tǒng)計，同時 亦統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一 天，入院及出院人數(shù)各一人。23、附表5-6實際開放總床日數(shù)：指本年內各科每日夜晚 12點種開放病床數(shù)之總和， 不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房

7、擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的的病床。24、附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查 無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院公式26、附表5-6床位周圍次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù)28、附表5-6床平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29、附表5-6平

8、均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年全年出院總人數(shù)30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱：開業(yè)日期年 月曰登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制制形式（1全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作 （5）其他（）隸屬（1）中央屬 （2 ）省、自治區(qū)、直轄市（3 ）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱：服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社

9、會+ 境外人員（）醫(yī)療機構地址：電話傳真郵政編碼口口法定代表人姓名：性別男女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最咼學歷最咼學歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務用房面積m資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注：代碼診療科目備注代碼診療科目備注01預防保健科計劃生育專業(yè)優(yōu)生學專業(yè)02全科醫(yī)療科生殖健康與不孕癥專業(yè)03內科06婦女保健科呼吸內科專業(yè)青春期保健專業(yè)消化內科專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)神經(jīng)內科專業(yè)更年期保健專業(yè)心血管內科專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)血液內科專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)腎病學專業(yè)內分泌專業(yè)07兒科

10、免疫學專業(yè)新生兒專業(yè)變態(tài)反應專業(yè)小兒傳染病專業(yè)老年病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)04外科小兒心臟病專業(yè)普通外科專業(yè)小兒腎病專業(yè)04.01.01肝臟移植項目小兒血液病專業(yè)04.01.02 胰腺移植項目小兒神經(jīng)病專業(yè)04.01.03 小腸移植項目小兒內分泌專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)骨科專業(yè)小兒免疫專業(yè)泌尿外科專業(yè)04.04.01腎臟移植項目08小兒外科胸外科專業(yè)小兒普通外科專業(yè)04.05.01肺臟移植項目小兒骨科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)04.06.01心臟移植項目小兒胸外科專業(yè)燒傷科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)整形外科專業(yè)其他09兒童保健科兒里生長發(fā)冃專業(yè)05婦產(chǎn)科兒童營養(yǎng)專業(yè)婦科專業(yè)兒

11、童心理衛(wèi)生專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)兒童五官保健專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注兒童康復專業(yè)16傳染病科腸道傳染病專業(yè) 呼吸道傳染病專業(yè)眼科肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)耳鼻喉科動物源性傳染病專業(yè)耳科專業(yè)蠕蟲病專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)17結核病科18地方病科12口腔科口腔內科專業(yè)19腫瘤科口腔額面外科專業(yè)正畸專業(yè)20急診醫(yī)學科口腔修復專業(yè)口腔預防保健專業(yè)21康復醫(yī)學科13皮膚科22運動醫(yī)學科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)23職業(yè)病科職業(yè)中毒專業(yè)醫(yī)療美容科塵肺專業(yè)美容外科放射病專業(yè)美容牙科物理因素損傷專業(yè)美容皮膚科職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)美容中醫(yī)科24臨終關懷科精神科精神病專業(yè)25特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)26

12、麻醉科精神康復專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)27疼痛科臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè)28重癥醫(yī)學科代碼診療科目備注代碼診療科目備注30醫(yī)學檢驗科兒科專業(yè)臨床體液、血液專業(yè)皮膚科專業(yè)臨床微生物學專業(yè)眼科專業(yè)臨床生化檢驗專業(yè)耳鼻喉科專業(yè)臨床免疫、血清學專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)31病理科肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)32醫(yī)學影像科針炙科專業(yè)X線診斷專業(yè)推拿科專業(yè)32.02C T診斷專業(yè)康復醫(yī)學專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè)急診科專業(yè)核醫(yī)學專業(yè)預防保健科專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)51民族醫(yī)學科神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)維吾爾醫(yī)學介入放射學專業(yè)藏醫(yī)學放射治療專業(yè)蒙醫(yī)學彝醫(yī)學傣醫(yī)學50中醫(yī)科52中西醫(yī)結合科內科專業(yè)外

13、科專業(yè)61重癥監(jiān)護室（綜合）婦產(chǎn)科專業(yè)99管理科室感染（管理）科無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術項目：附表5-4-1人員情況（一）職工 總數(shù)：其中衛(wèi)生技術人員數(shù)：其他技術 人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：中醫(yī) 醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī) 醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士口腔 醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師口腔醫(yī)士公衛(wèi) 醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四約劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理 人員主任護師副主任護師

14、主管護師護師護士射術員 放技人主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士腔術員 口技人主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技工其中：營養(yǎng)師其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教附表5-4-2人員情況（二）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)師管主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士理主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四藥劑士人主任護師副主任護師主管護師護師護士員主任技師副主任技師主管技師技師技士無

15、職稱人員工程 技術 人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員其他高級職稱：中級職稱：人員工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表5-5儀器設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術用）（2）核磁共振成像儀（MR）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬兀以上）型（5）鈷-60治療機（16）血液透析機儀器設（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設備(7) 500mAX光機(18) PET備(8) 800mAX光機(19) X 刀(9) 1000mAX光機(20)超高速 CT ( UFCT（1

16、0） r-照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁附表5-6上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診 療人次急診診 療人次入院 人次出院 人次平均開放 床位數(shù)實際占用 總床日數(shù)實際開放 總床日數(shù)出院者占用 總床日數(shù)床位周 轉次數(shù)出院平均 住院日床位使用（%家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款經(jīng)常性 撥款?？顦I(yè)務 收入業(yè)務 補助專項 補助集資捐款貸款其它門診收 入分類（萬元）藥品費檢查費手術費土土 口、単 掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費土土 口、単 掛號費診療費其他支出（萬兀）人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大

17、型儀器折舊其他基本 工資資金 補貼離退休 人員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院醫(yī)療費（元）計算機 應用門診病人管理住院病人管理病案首項管理醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項目管理后勤管理財務管理人事管理其他申請執(zhí)業(yè) 登記提交 的文件、 證 件主管部門 簽署意 見（舉辦 單位意 見）年 月曰（章）附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見提交文件、證件和上級主管部門意見審查人員 意見（旗 衛(wèi)生局驗 收意見）驗收人簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-8-1旗縣市區(qū)衛(wèi)生局審查、主管領導意見、局長核批旗縣市區(qū)衛(wèi)生局審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-8-2市衛(wèi)生局審查、主管領導意見、局長核批市衛(wèi)生局審查、主管領