醫(yī)學(xué)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇培訓(xùn)課件

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 住院期延長(zhǎng) 死亡率增加醫(yī)療費(fèi)用增高據(jù)統(tǒng)計(jì)40%-50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病 并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)用增高據(jù)統(tǒng)計(jì)40定義：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional Risk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代

2、謝狀況對(duì)疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床臨床營(yíng)養(yǎng)治療的意義營(yíng)養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段。 滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求； 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性； 促進(jìn)傷口愈合； 增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。臨床營(yíng)養(yǎng)治療的意義營(yíng)養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)心理營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療在綜合治療中的地位營(yíng)養(yǎng)心理營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療在綜合治療中的地位營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變20世紀(jì)70年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí) 首選靜脈營(yíng)養(yǎng)“20世紀(jì)80年代 “當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí) 首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)“20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功能且能安全使

3、用，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”當(dāng)前 “全營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選， 腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用“營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrit腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸功能有利于維護(hù)腸屏障功能有利于改善肝膽功能有利于蛋白質(zhì)合成有利于腸襻組織的康復(fù)有利于免疫功能的調(diào)控對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、的優(yōu)點(diǎn)改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)事例教訓(xùn)著名播音員法國(guó)超級(jí)女?？_事例教訓(xùn)著名播音員法國(guó)超級(jí)女?？_口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑醫(yī)學(xué)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇培訓(xùn)課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療手段，如何選擇正確的途徑則是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效的基本條件，那么怎么樣為不同疾病患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供個(gè)體化的選擇呢？下面就介紹一下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療手段，如何選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑分為經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)和管飼營(yíng)養(yǎng)兩種 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng) 管飼營(yíng)養(yǎng)途經(jīng) 腸內(nèi)營(yíng)

5、養(yǎng)途徑分為經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)和管飼營(yíng)養(yǎng)兩種 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng) 管飼營(yíng)養(yǎng)途1.經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)正常的經(jīng)口吞咽途徑攝取食物，適合意識(shí)清醒吞咽功能正常病情較輕的患者或疾病康復(fù)期的患者。2.管飼營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)管道將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸注到患者胃腸內(nèi)，來(lái)達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的。1.經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)正常的經(jīng)口吞咽途徑攝取食物，適合意識(shí)清醒吞1）原則：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要；置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便；盡量減少對(duì)患者的損害；患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管。2）常用的管飼營(yíng)養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG），經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）。1）原則：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要；置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便；盡量減少胃造口喂養(yǎng) （PEG）胃造口/空

6、腸喂養(yǎng) （PEJ） 有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助長(zhǎng) 期 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù) 需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短 期鼻 飼 管經(jīng)皮導(dǎo)管鼻胃管十二指腸/空腸管 手術(shù)空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口/空腸喂養(yǎng)有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助長(zhǎng)管飼營(yíng)養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì) 管飼營(yíng)養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì)各有不同，現(xiàn)常用的為聚氨酯材料導(dǎo)管，較之前所用的橡膠或聚氯乙烯材料的導(dǎo)管有了更多的優(yōu)點(diǎn)。 管飼營(yíng)養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì) 管飼營(yíng)養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì)各有不同，現(xiàn)常用的幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對(duì)比 幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對(duì)比 幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對(duì)比 幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對(duì)比 “集束型”VS “彈簧型”鋼絲，便于插管操作內(nèi)外徑比例（約0.62），不易打折堵管頭部開(kāi)口加側(cè)孔CH14,110cm; CH1

7、0,130cm; CH8,90cm; CH6,60cm“集束型”VS “彈簧型”鋼絲，便于插管操作頭部開(kāi)口加側(cè)孔C 鼻胃管途徑營(yíng)養(yǎng)：是指鼻飼管置入胃內(nèi)給予腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)的方法。鼻胃管途徑營(yíng)養(yǎng) 鼻胃管途徑營(yíng)養(yǎng)：是指鼻飼管置入胃內(nèi)給予腸內(nèi)鼻胃管途徑1）適應(yīng)癥：常用于胃腸功能正常但由于各種原因引起的吞咽功能障礙，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人（4周）。2）禁忌癥：頻繁嘔吐，胃反流。3）優(yōu)點(diǎn)是：其方法最為符合生理學(xué)、最容易實(shí)現(xiàn)，最便宜，最省力。鼻胃管途徑營(yíng)養(yǎng)1）適應(yīng)癥：常用于胃腸功能正常但由于各種原因引起的吞咽功能障4）缺點(diǎn)是：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。5）留置方法： 判定喂養(yǎng)管的深度為

8、從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν?的距離一般為55-60。 經(jīng)鼻腔將胃管置入胃內(nèi)。 妥善固定。鼻胃管途徑營(yíng)養(yǎng)4）缺點(diǎn)是：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。鼻 留置鼻胃管過(guò)程 留置鼻胃管過(guò)程經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： 是指將鼻飼管置入十二指腸 或空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： 是指將鼻飼管置入1）適應(yīng)癥：鼻腸管主要針對(duì)有吞咽障礙的不能經(jīng)口進(jìn)食的危重病人，或腸道功能基本正常而胃功能受損，以及吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人，或手術(shù)早期階段，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人（4周）。2）禁忌癥：小腸運(yùn)動(dòng)障礙，小腸吸收不良。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 1）適應(yīng)癥：鼻腸管主要針對(duì)有吞

9、咽障礙的不能經(jīng)口進(jìn)食的危重病人3）優(yōu)點(diǎn)：鼻腸管通過(guò)鼻飼直接進(jìn)入十二指腸或空腸，迅速建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道，解決患者營(yíng)養(yǎng)的供給，鼻腸管相對(duì)鼻胃管細(xì)、長(zhǎng)和軟，不易脫管，食物到達(dá)十二指腸后不易返流，對(duì)患者而言也可以增加置管的舒適度，大大減少痛苦。但要求在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。4）缺點(diǎn)：胃動(dòng)力差的進(jìn)入空腸的幾率小，留置過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 3）優(yōu)點(diǎn)：鼻腸管通過(guò)鼻飼直接進(jìn)入十二指腸或空腸，迅速建立腸內(nèi)5）留置方法： 按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)，讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位。喂養(yǎng)管通過(guò)幽門的操作方法：a.利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸；b.利用金屬導(dǎo)絲在透視下推行通

10、過(guò)幽門；c.置管前給予加速胃排空藥物，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 5）留置方法： 按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)，讓患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）：是無(wú)須外科手術(shù)及全身麻醉的胃造口術(shù)。在患者難以承受剖腹手術(shù)的情況下，采用PEG重建消化道營(yíng)養(yǎng)通道，具有重要的臨床意義。該方法操作簡(jiǎn)便易行、安全快捷，并發(fā)癥少，已成為胃造口管飼營(yíng)養(yǎng)的首選方法 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持（perc1）適應(yīng)癥： 各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期喪失吞咽功能（如腦干炎癥、變性、腫瘤所致的咽肌

11、麻痹，腦血管意外，外傷，腫瘤或顱腦手術(shù)后意識(shí)不清）不能經(jīng)口或鼻飼營(yíng)養(yǎng)者，各種肌病所致的吞咽困難（如重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性硬化?。┮约巴耆荒苓M(jìn)食的神經(jīng)性厭食者。 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 1）適應(yīng)癥： 各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期喪失吞咽功能（如腦 全身性疾病致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者（4周）， 但不能耐受手術(shù)造口者?？谇弧㈩伱?、咽、喉大手術(shù)，需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者。外傷或腫瘤造成進(jìn)食困難者。食管穿孔、食管氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者。嚴(yán)重的膽外瘺，須將膽汁引回胃腸道以助消化者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 全身性疾病致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者（42）禁忌癥： 內(nèi)鏡通過(guò)困難的咽部

12、、食管及賁門狹窄。嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者。大量腹水，過(guò)度肥胖者，全身情況差，不合作者。胃部疾患，尤其是胃前壁病變影響手術(shù)操作者。胃大部切除術(shù)后殘胃太小，無(wú)法從上腹穿刺進(jìn)入胃腔者。器官變異，妨礙穿刺造口者。同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 2）禁忌癥：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 3）優(yōu)點(diǎn)：PEG具有操作簡(jiǎn)單(515 min)，可在患者床邊放置，只需局部麻醉，安全，造瘺管留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)6 個(gè)月以上，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。4）缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不易接受。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營(yíng)養(yǎng)支持 3）優(yōu)點(diǎn)：PEG具有操作簡(jiǎn)單(515 min)，可在患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ） 1）適應(yīng)癥：適用于各種原因?qū)е碌挠拈T不全梗阻，但通過(guò)內(nèi)鏡能將導(dǎo)絲放至十二指腸降段者。其目的為胃內(nèi)減壓；需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者（4周）。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ） 1）適應(yīng)癥：適用于各種原因?qū)?）優(yōu)點(diǎn)：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。 3）缺點(diǎn)：同PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ） 2）優(yōu)點(diǎn)：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與4）操作方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口成功后，再經(jīng)胃造口管