AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位療效觀察

1、AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位療效觀察【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折胸腰椎骨折脫位在臨床上并不少見，常合并有脊髓神經(jīng)損傷，給患者生理和心理帶來較大的創(chuàng)傷。af系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位簡單易行、復(fù)位滿意、固定牢靠，已成為治療胸腰椎骨折脫位的主要方法。作者從2001年開場應(yīng)用af系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位98例，經(jīng)隨訪療效滿意。現(xiàn)總結(jié)分析如下。1資料與方法1.1一般資料：本組98例，男59例，女39例；年齡1862歲，平均48歲。致傷原因：高處墜落傷36例，交通事故39例，塌方傷18例，其他傷5例。損傷節(jié)段：t117例，t1211例，l137例，l221例，l313例，l46例，l53例。單純壓縮型

2、骨折56例，爆裂型骨折42例，其中骨折伴脫位18例。脊髓神經(jīng)損傷按美國asla分級(jí)：a級(jí)35例，b級(jí)16例，級(jí)19例，d級(jí)17例，e級(jí)11例。受傷距手術(shù)時(shí)間6小時(shí)16天。1.2影像檢查：術(shù)前均以傷椎為中心x線正側(cè)位攝片檢查，并測量椎體前、后緣高度及bb角；對(duì)爆裂型骨折或有脊髓神經(jīng)損傷病癥者行t檢查及三維重建，理解椎體骨折移位、椎管腔大小及脊髓受壓情況。1.3手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉30例，以后均改用部分麻醉，患者俯臥位腹部懸空，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，以傷椎為中心正中切口顯露傷椎及上下各一個(gè)椎體的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。確定af釘進(jìn)針點(diǎn)：胸椎為小關(guān)節(jié)突中線與下緣線交點(diǎn)外2；腰椎為上下關(guān)節(jié)突外緣垂線

3、與橫突中點(diǎn)程度線交點(diǎn)；或在人字嵴乳突結(jié)節(jié)與外側(cè)的副突以及內(nèi)側(cè)的峽部脊共同形成頂點(diǎn)上2進(jìn)針。進(jìn)針方向：胸椎及上腰椎與脊椎中線呈510夾角，下腰段af釘與中線呈1015夾角。先用開口器在進(jìn)針點(diǎn)開孔，擴(kuò)孔器擴(kuò)大骨孔；上入af釘，胸椎及上腰椎選用4045af釘，下腰椎選用4550af釘；安裝af螺旋連桿，胸椎及上腰椎選用兩端6的連桿，下腰椎選用兩端12的連桿；旋緊螺帽使椎體前部恢復(fù)一定高度，重建脊柱生理彎曲，再根據(jù)椎體壓縮情況撐開連桿使傷椎完全恢復(fù)高度；安裝橫桿建立三維構(gòu)造。最后在雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突間和橫突間植骨。2結(jié)果本組98例均得到隨訪，隨訪時(shí)間618個(gè)月，平均12個(gè)月。通過復(fù)查x線片測量椎體前、后緣

4、高度及bb角，椎體前緣高度完全恢復(fù)78例，恢復(fù)至90%以上18例，2例因手術(shù)時(shí)間超過2周，恢復(fù)不理想；脫位均完全糾正。bb角術(shù)前平均23，術(shù)后平均3。神經(jīng)功能恢復(fù)，按美國asla分級(jí)：級(jí)12例，級(jí)14例，級(jí)15例，級(jí)17例，級(jí)18例，級(jí)22例。本組術(shù)中因骨質(zhì)疏松發(fā)生af釘脫出并術(shù)后螺帽脫離1例。3討論3.1af系統(tǒng)構(gòu)造與生物力學(xué)特點(diǎn)：af系統(tǒng)由正反螺紋角度連桿，正反螺紋套管，af釘，橫連桿及螺帽組成。正反螺紋角度連桿兩端角度有6和12兩種，供不同傷椎的選擇。在擰緊螺帽固定af釘同時(shí)，正反螺紋角度連桿兩端的角度會(huì)使椎體前部恢復(fù)一定高度，前后縱韌帶張力加大，使椎體骨折塊及脫位復(fù)位，重建脊柱生理彎曲

5、；正反螺紋套管與正反螺紋角度連桿一起調(diào)節(jié)進(jìn)一步撐開傷椎，使傷椎高度完全恢復(fù)。3.2麻醉的選擇：作者2022年以前應(yīng)用硬膜外麻醉，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有2例硬脊膜破裂，出現(xiàn)麻醉藥中毒病癥1例；考慮為麻醉藥經(jīng)破裂的硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引起全脊髓麻醉。此后，為防止類似情況發(fā)生，曾改為部分麻醉，平安可靠，但是術(shù)中肌肉緊張，不利于骨折復(fù)位，不宜提倡。術(shù)中采用全麻，效果良好。3.3af釘進(jìn)針點(diǎn)的選擇：椎弓根是脊柱的最強(qiáng)部分，它是一個(gè)圓柱體，周圍由堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨構(gòu)成，中心有很少松質(zhì)骨；腰椎弓根的內(nèi)側(cè)緊靠脊髓，神經(jīng)根緊靠椎弓根下切跡，是af釘進(jìn)入椎弓根的最大危險(xiǎn)區(qū)。luis(1982)認(rèn)為，腰神經(jīng)根只占椎間孔的前

6、上部1/3，椎弓根的上方和外側(cè)區(qū)很少有危險(xiǎn)。通常筆者應(yīng)用十字定位法1，十字定位法解剖構(gòu)造明顯，定位準(zhǔn)確。但是十字定位法要求手術(shù)時(shí)解剖顯露出橫突和小關(guān)節(jié)突構(gòu)造，手術(shù)顯露創(chuàng)傷較大；有時(shí)遇到患者橫突骨折移位時(shí)，這種方法很難適用。這時(shí)，選用人字嵴法1。它不需要顯露橫突，只需要顯露椎板前方的人字嵴構(gòu)造，進(jìn)針點(diǎn)采用人字嵴頂點(diǎn)上2進(jìn)針；人字嵴法定位準(zhǔn)確，顯露創(chuàng)傷小，易于操作。王建華2等采用乳突結(jié)節(jié)上關(guān)節(jié)突是椎弓根基底部的一個(gè)延伸體，其基底部常常有一個(gè)突起樣構(gòu)造，稱為乳突作為定位標(biāo)志，手術(shù)顯露范圍更小，操作更方便。但是，所有的af釘進(jìn)針點(diǎn)選擇方法都不是完美的。隨著創(chuàng)傷骨折的移位，老年人骨增生及變異，手術(shù)中需要

7、根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的進(jìn)針方法。本組術(shù)中1例因骨質(zhì)疏松發(fā)生af釘脫出，經(jīng)af釘孔植骨后再次固定，術(shù)后半年發(fā)生螺帽脫離，可能因術(shù)中發(fā)生af釘脫出，螺帽擰緊度不夠有關(guān)。3.4手術(shù)時(shí)機(jī)及植骨：對(duì)于有神經(jīng)病癥的患者，原那么要求6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)展手術(shù)治療。但在實(shí)際情況中患者往往不能及時(shí)趕到醫(yī)院得到手術(shù)治療；即使是這樣如有脊髓壓迫病癥也應(yīng)盡早手術(shù)治療,解除骨塊對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫。加拿大kstuik和日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胸腰段脊髓受壓患者，即使手術(shù)時(shí)間較晚，如能徹底解除壓迫，仍有利于膀胱功能改善和康復(fù)。但是，假如受傷時(shí)間超過2周，骨折脫位將很難完全矯正；超過3周時(shí)那么不能矯正；僅行椎板減壓、切除骨塊解除對(duì)脊髓或神經(jīng)

8、根的壓迫，以利脊髓功能的恢復(fù)。椎體骨折脫位，使椎體的前中柱甚至后柱受損，脊柱的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞，術(shù)中植骨應(yīng)用關(guān)節(jié)突間交融植骨，小關(guān)節(jié)突間植骨是脊柱后路交融最為有效的部位，橫突間植骨作用非常有限3；還有韓同坤等報(bào)道的經(jīng)椎弓根向骨折椎體內(nèi)植入人工骨顆粒，椎體前中柱的支撐大大降低了內(nèi)固定的應(yīng)力,并且防止骨折椎體內(nèi)發(fā)生蛋殼樣變化，起到了加強(qiáng)脊柱前柱穩(wěn)定性的作用；但是，在實(shí)際操作中有一定困難，有待進(jìn)一步普及?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1杜心如,葉啟斌,趙玲秀,等.腰椎人字嵴頂點(diǎn)椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的解剖學(xué)研究j.中國解剖學(xué)研究雜志,2002,20(2):86-88.2王建華，尹慶水，夏虹,等.腰椎乳突與椎弓根螺釘入釘點(diǎn)關(guān)系的解剖學(xué)研究j.美中國際創(chuàng)傷雜志,2022,12(4):11-13.3陸耀剛，王子平，王