監(jiān)理安全巡視記錄文稿版2

1、監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：安全文明施工管理檢查1、專（兼）職安全員可否到崗：是/否。2、施工現(xiàn)場各相應部位可否有針對性地懸掛各種安全警示標志：是/否。3、特種作業(yè)人員可否擁有上崗證書：是/否；上崗前可否進行了安全技術交底：是/否；安全交底可否擁有書面記錄和簽字：是/否；安全交底可否擁有針對性：是/否；4、施工組織設計（或方案）中可否編制了安全技術措施：是/否；施工組織設計可否已經經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可否已經整改：是/否。5、建筑工程專項施工方案檢查：1）施工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)、

2、專業(yè)性較強的項目等可否編制了專項施工安全方案：是/否；2）施工方案可否經施工單位負責人和監(jiān)理工程師審查簽認：是/否。注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度高出5m的基坑（槽）、或深度未高出5m但地質情況和周圍環(huán)境較復雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質邊坡高出30m、或土質邊坡高出15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度高出8m、或跨度高出18m、或施工總荷載大于10kN/m、或集中線荷載大于15kN/m的模板支撐系統(tǒng)。6、現(xiàn)場圍擋設置可否吻合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整齊、雅觀、連續(xù)性）：是/否7、現(xiàn)場出入口的設置可否吻合要求（大門、門頭的企業(yè)標志等）：是/否；8、工地運輸?shù)缆房煞褚炎饔不k

3、理：是/否；可否擁有暢達的排水設施：是/否；大門出入口處可否配置有沖洗設施（沖洗設施、排溝渠、沉沙井等）：是/否；9、大門口處掛的六牌二圖可否完滿：是/否；可否設置了宣傳欄：是否；監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：“三寶”、“四口”防范檢查1、施工現(xiàn)場人員可否按規(guī)定佩戴了安全帽：是/否。2、高處作業(yè)人員可否按規(guī)定系好了安全帶：是/否。3、腳手架外側可否采用了密目式安全網進行全封閉：是/否；密目式安全網是否可靠地固定在架體上：是/否；垂直密網破壞零散后可否進行了修復：是/否；安全網可否隨施工高度同時上升：是/否。4、操作層腳手架的腳手板可否鋪設嚴實：

4、是/否；施工層腳手板與建筑物之間的空隙大于15cm時可否作了全封閉：是/否；下部可否用安全平網兜底：是/否；施工層以下每10m可否采用了平網或其他措施封閉：是/否。5、樓梯口、電梯口可否按規(guī)定采用防范措施（防范門或防范欄），樓梯口：是/否；電梯口：是/否；電梯井內每10米（豎向）可否設置了一道水平防范網：是/否；防范可否嚴實：是/否。6、預留洞口、坑井可否按規(guī)定采用防范措施（防范棚或防范蓋），預留洞口：是否；坑井：是/否。7、通道口可否按要求設置了防范棚：是/否；防范棚可否嚴實、牢固：是/否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：落地式鋼管外腳手架檢查

5、1、腳手架可否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案可否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可否已經整改：是/否。2、腳手架立桿基礎可否平展、牢固、牢固并有排水措施：是/否；立桿底端是否按規(guī)定設置無底座或墊木是/否；立桿底端可否按要求設置掃地桿：是/否。3、架料與建筑物可否按規(guī)定設置拉結點（架子高度7m以上，垂直高度4m、水平間距7m，設一拉結點）是/否；架體與建筑物連接件可否無松動、移位現(xiàn)象：是/否。4、腳手架材質（包括扣件）可否吻合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴重銹蝕、波折、破壞等）：是/否；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）可否按施工方案要求設置并扣接牢固：是/否。5、

6、剪刀撐可否按施工方案要求設置：是/否。6、承重腳手架上可否有超載現(xiàn)象（施工荷載按設計規(guī)定，一般270/m2）：是/否。7、卸料平臺搭設可否已查收合格：是/否；卸料平臺可否有限載表記：是/否；平臺上的堆載可否超重：是/否。8、架體上下可否設置了人行通道：是/否；通道可否暢達：是/否；通道可否設置了防范措施：是/否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：懸挑式腳手架檢查1、腳手架可否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案是否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可否已經整改：是/否；2、腳手架外挑桿件可否與建筑物連接牢固：是/否；立桿底端可

7、否有可靠固定：是/否；懸挑梁安裝可否吻合設計要求：是/否；架體可否按規(guī)定與建筑結構拉結牢固：是/否；3、腳手板鋪設可否嚴實、牢固：是/否；腳手板材質可否吻合標準要求：是/否；4、腳手架材質（包括扣件）可否吻合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有無嚴重銹蝕、波折、破壞等）：是/否。5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）可否按施工方案要求設置并扣接牢固：是/否。6、腳手架上可否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設計規(guī)定）：是/否。7、操作層外側可否設置了防范欄（高1.20m、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網：是/否；施工層下可否設置了平網或其他防范措施）：是/否。8、每搭設達成一段挑架后可

8、否經項目施工責任人進行了檢查查收：是/否；可否有查收記錄和責任人簽字：是/否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：吊籃腳手架檢查1、吊籃可否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案是否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可否已經整改：是/否。2、吊籃使用前可否經項目施工責任人對其進行了荷載試驗和查收：是/否；可否有完滿的試驗、查收記錄和責任人簽字：是/否；3、吊籃使用過程中施工單位可否進行了平常例保并有檢查、養(yǎng)護、查收記錄：是/否；4、起落葫蘆可否有合格有效的保險卡：是/否；起落吊籃可否有合格有效的保險繩：是/否；吊鉤可否有合格有效的

9、保險卡：是/否；5、腳手板鋪設可否嚴實、牢固：是/否；腳手板材質可否吻合標準要求：是/否。6、吊籃施工作業(yè)人員可否按規(guī)定佩戴安全帶：是/否；安全帶可否掛設在單獨設置的安全繩上：是/否；安全繩可否未掛在起落吊籃用的鋼絲繩上：是/否。7、吊籃上施工荷載可否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設計規(guī)定）是/否。8、吊籃外側可否用立網封閉整齊：是/否；單片吊籃起落兩端頭可否有防護措施：是/否；兩片吊籃連在一起同時起落可否有可靠的同步裝置：是/否。9、作業(yè)時吊籃可否與建筑結構拉結牢固：是/否；吊籃鋼絲繩可否無斜拉現(xiàn)象：是/否；吊籃距外墻距離可否吻合設計規(guī)定距離：是/否；10、操作吊籃起落的人是否是固定并經

10、培訓的人員：是/否；每次提升吊籃后可否經檢查查收并有查收記錄：是/否。監(jiān)理安全檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：附著式起落腳手架1、附著式起落腳手架的安裝、使用及拆掉可否依照工程特點有針對性的編制了施工方案是/否；施工方案可否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可否已經整改：是/否。、承重架體設計可否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架3.0kN/m2，裝飾架2.0kN/m2、起落狀態(tài)0.5kN/m2）：是/否；施工過程中是否無超載現(xiàn)象：是/否。3、腳手架架體可否設置有同步荷載控制裝置：是/否。4、架體有無防墜落裝置：是/否；防墜落裝置可

11、否滿足安全要求：是/否。5、腳手架架體鋼管架搭設可否規(guī)范：是/否；（主要表現(xiàn)在大橫桿、立桿和小橫桿的軸心線可否交匯于一點，高出規(guī)范要求；用于加強架體水平梁架的提升點的方鋼管的長度不夠，不能夠有效地將荷載分布到架體水平梁架的節(jié)點上。當提升點在節(jié)間中部時，水平梁架存在較大的節(jié)間彎矩）；架體電動葫蘆吊鉤保險裝置可否完整：是/否。6、架體所采用的安全網可否吻合安全標準要求：是/否；架體底部和側面可否封閉嚴實：是/否；破壞的安全網可否已及時更換：是/否；架體底部建筑垃圾可否已及時清理：是/否；操作層可否設置了完滿的防范欄桿：是/否。7、卸料平臺一端的支承反力可否傳達給了建筑結構：是/否；卸料平臺傳來的荷

12、載可否未由腳手架架體承受：是/否。8、附著式起落腳手架安裝達成后可否經相關責任人進行檢查查收：是/否；可否有完滿的試驗、查收記錄和責任人簽字：是/否；9、每次提升可否有檢查記錄：是/否；提升達成使用前可否有檢查查收記錄和和責任人簽字：是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：龍門架安全檢查1、龍門架的安裝、使用及拆掉可否依照工程特點有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案可否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議是否已經整改：是/否。、龍門架安裝達成后可否經過了試驗和檢查查收（包括檢查生產廠家的合格證和安全督查部門的準用證）：是/否；可否有

13、完滿的試驗、查收記錄和責任人簽字：是/否。3、龍門架的纜風繩可否使用的鋼絲繩：是/否；纜風繩可否按規(guī)定設置（架高10m15m設一組，以上每增高10m加設一組）：是/否；纜風繩角度可否吻合規(guī)定（與地面成4560）：是/否；鋼絲繩可否圓滿（銹蝕、缺油、破壞）：是/否；鋼絲繩卡扣可否吻合規(guī)定：是/否；纜風繩地錨可否按要求設置：是/否。4、龍門吊架體可否設置了連墻桿與建筑物可靠拉接：是/否；連墻桿是否未與腳手架連接在一起：是/否；5、卸料平臺可否設置了完滿的防范欄桿：是/否；平臺腳手板搭設可否嚴實：是/否；地面進料口可否設置了吻合要求的防范棚：是/否。6、吊盤可否設置有安全門：是/否；吊盤?？繒r制動裝

14、置可否可靠：是/否；吊盤超高限位裝置可否可靠：是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：施工電梯檢查1、施工電梯的安裝、使用及拆掉可否依照工程特點有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案可否已經過審查：是/否；審查中提出的整改意見可否已經整改：是/否。2、電梯每裝、拆一次達成后可否經檢查查收：是/否；可否有完滿的試驗、查收記錄和責任人簽字：是/否。3、吊籠安全裝置可否經試驗且矯捷可靠：是/否；門連鎖裝置可否能可靠作用：是/否；架體與建筑結構的附著裝置可否可靠和吻合要求：是/否；附著裝置可否未與腳手架連接在一起：是/否；4、電氣控制裝置及漏電保

15、護裝置可否可靠、吻合要求：是/否；可否按要求設置了避雷保護裝置：是/否。5、電梯出入口處可否搭設了防范棚：是/否；每個樓層門處可否采用了防止人員和物料墜落措施：是/否。6、施工電梯司機可否擁有崗位證書：是/否；每班作業(yè)可否有交接班記錄：是/否。7、電梯使用過程中可否擬定有高出規(guī)定荷載的控制措施：是/否。8、電梯使用過程中可否進行了平常例保并有運行、檢查、養(yǎng)護記錄：是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：施工塔吊檢查1、塔吊的安裝、使用及拆掉可否依照工程特點有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案可否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可

16、否已經整改：是/否。2、塔吊安裝達成可否經檢查、查收：是/否；可否有完滿的試驗、查收記錄和責任人簽字認可：是/否。3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）可否按規(guī)定設置并靈敏可靠：是/否；吊鉤可否有保險裝置：是/否；卷揚機滾筒可否有保險裝置：是/否。4塔吊可否按規(guī)定高度設置了附墻裝置：是/否；附墻裝置安裝可否吻合安裝說明的要求：是/否。5、塔吊與架空線路的距離可否滿足安全距離要求：是/否；當塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時可否采用了可靠的防范措施：是/否。6、上崗作業(yè)的塔吊司機可否擁有崗位證書：是/否；塔吊指揮可否擁有崗位證書：是/否；塔吊作業(yè)時可否有專人指揮：是/否。7、塔

17、吊作業(yè)安全警示表記可否按規(guī)定設置：是/否；塔吊使用過程中施工單位可否進行了平常例保并有運行、檢查、養(yǎng)護記錄是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間：年月日施工單位安全責任人：監(jiān)理工程師：模板支撐檢查1、模板的安裝、使用及拆掉可否依照工程特點有針對性的編制了施工方案（現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)應有設計計算書）：是/否；施工方案可否已經過審查：是/否；審查中提出的整改建議可否已經整改：是/否。2、每層支撐系統(tǒng)搭設達成后可否經檢查、查收：是/否；可否有完滿的試驗、查收記錄和責任人簽字認可：是/否。3、模板支撐系統(tǒng)設計可否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架3.0kN/m2）：

18、是/否；模板上施工荷載可否無超載現(xiàn)象：是/否；模板上堆料可否均勻：是/否。是/4、立柱資料可否吻合設計要求：是/否；否；立柱間距可否吻合施工方案和規(guī)范要求：是立柱底端可否設置了墊板：/否；立柱縱橫向支撐可否按規(guī)定設置：是/否。5、模板拆掉前可否經申請拆模報驗并獲取監(jiān)理簽字認可：是支撐架拆掉前混凝土強度可否達到設計要求（檢查同條件養(yǎng)護試件）：否；可否按拆掉方案要求自上而下漸漸拆掉并無懸空的未拆掉模板：是/否；模板是/否。6、在澆搗過程中施工單位可否安排專職人員對模板支撐進行值班保衛(wèi)和觀察：是/否。7、作業(yè)面上的孔洞及臨邊可否采用了可靠的防范措施：是/否；垂直作業(yè)面上下可否采用了可靠的隔斷措施：是/否。監(jiān)理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱