尿路感染介紹、檢查及病例分析

1、6/6（一）概念 尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。 95%為上行感染，多發(fā)生于尿道插管、尿路器械檢查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不暢者更易發(fā)生。此外，還有血行感染、直接感染和淋巴道感染途徑。 （二）臨床表現(xiàn) 1.膀胱炎 女性多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感、下腹部疼痛。尿液?；鞚?、惡臭；常見終末血尿，有時(shí)為全程血尿。全身癥狀不明顯。體檢可能只有恥骨上區(qū)域壓痛。 2.尿道炎 發(fā)病較急，尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢或刺痛。尿道排出多量黃白色膿

2、性分泌物，繼之出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，女性患者癥狀較輕。 3.急性腎盂腎炎 發(fā)熱：急性腎盂腎炎發(fā)病急驟，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升至39以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀； 腰痛：患側(cè)或雙側(cè)腰痛，多呈脹痛。肋脊角有明顯的壓痛和叩擊痛； 膀胱刺激癥狀：由下尿路感染上行所致的急性腎盂腎炎，先出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等癥狀，以后出現(xiàn)高熱等全身癥狀。 4.慢性腎盂腎炎 50%的患者可有急性腎盂腎炎病史。表現(xiàn)為慢性腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及體重減輕。 5.無癥狀性菌尿 不同日的2次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)均l05 cfuml，且為同一菌種；但沒有

3、任何臨床癥狀稱之為無癥狀性菌尿。 （三）輔助檢查 1.尿液檢查 尿常規(guī)外觀可渾濁伴腐敗味；肉眼和/或鏡下血尿；尿白細(xì)胞增多（新鮮清潔中段尿沉渣5/Hp）；可見白細(xì)胞管型和/或上皮細(xì)胞管型；亞硝酸還原試驗(yàn)陽性。 2.細(xì)菌學(xué)檢查 1）細(xì)菌定性檢查新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，1個(gè)菌/視野。 2）細(xì)菌定量檢查新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)105/ml；恥骨上膀胱穿刺的尿標(biāo)本出現(xiàn)任何程度的菌尿；導(dǎo)管獲得的尿標(biāo)本細(xì)菌含量102/ml。 3）細(xì)菌定位檢查下列檢查提示上尿路感染：尿抗體包裹細(xì)菌；尿液NAG酶升高；尿液視黃醇結(jié)合蛋白；Tamm-Horsfall蛋白；輸尿管插管獲得的尿液培養(yǎng)細(xì)菌陽性可直接診斷

4、腎盂腎炎。 3.影像學(xué)檢查 1）超聲檢查 2）靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影 3）CT、MRI、放射性核素顯像 （四）診斷 （一）尿路感染的診斷流程 1.確診尿路感染的存在 尿路感染確診依賴于細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)尿路中細(xì)菌存在。 2.尿路感染的定位診斷 符合下列指標(biāo)者提示腎盂腎炎：明顯的全身感染癥狀；明顯腰痛和肋脊角壓痛、叩痛；尿中白細(xì)胞管型；尿抗體包裹細(xì)菌陽性；尿液NAG酶升高；尿液視黃醇結(jié)合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高；腎小管功能損傷；急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥；影像學(xué)檢查提示腎盂病變。 3.判斷是急性還是慢性腎盂腎炎 腎盂腎炎患者存在反復(fù)尿路感染病史，合并腎小管功

5、能損傷或腎臟形態(tài)異常之一者，可診斷為慢性腎盂腎炎。腎臟形態(tài)是指影像學(xué)檢查提示：腎盂形態(tài)異常：腎盂畸形、瘢痕；腎臟表面不光滑、萎縮及雙側(cè)大小不一。 4.明確有無合并癥 腎盂腎炎常見的并發(fā)癥包括：腎結(jié)石和尿路梗阻；腎乳頭壞死；腎周圍膿腫；革蘭陰性桿菌敗血癥。 （五）鑒別診斷 1.尿道綜合征 患者出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)陰性，并排除結(jié)核感染，臨床上可診斷為尿道綜合征。 2.泌尿系結(jié)核 由結(jié)核分枝桿菌引起的特殊類型尿路感染。其特點(diǎn)：腎外結(jié)核病灶存在；午后低熱、盜汗、食欲減退及體重減輕等結(jié)核中毒癥狀；明顯的膀胱刺激癥狀；反復(fù)多次尿培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；影像學(xué)檢查可見

6、腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損或攣縮膀胱；一般抗生素治療無效。 3.前列腺炎 前列腺炎常常出現(xiàn)尿急、尿痛及下腹痛癥狀，需與膀胱炎、尿道炎相鑒別。 急性細(xì)菌性前列腺炎：擠壓或按摩前列腺獲得的膿性分泌物培養(yǎng)到大量細(xì)菌，可得以確診。 慢性細(xì)菌性前列腺炎：常無癥狀；確診是從擠壓或按摩前列腺后分泌物中培養(yǎng)出大量病原菌，并顯著高于第一次排尿或中段尿。 非細(xì)菌性前列腺炎：特點(diǎn)是擠壓或按摩前列腺后尿液標(biāo)本中含有白細(xì)胞1000個(gè)ml，或至少是第一次排尿、中段尿標(biāo)本中白細(xì)胞數(shù)量的10倍以上，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 4.無菌性膿尿 尿白細(xì)胞增多，但反復(fù)多次尿培養(yǎng)陰性，稱之為無菌性膿尿。一般無膀胱刺激癥狀，尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。 （六）

7、治療原則 1.多飲水、增加尿量； 2.抗感染治療； 3.盡可能糾正梗阻、結(jié)石等易感因素； 4.隨訪、評估。 題例 病例摘要：女性，25歲，技術(shù)員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診。 患者3天前無明顯誘因發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發(fā)熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時(shí)服止痛藥，但癥狀仍不好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來飲食、睡眠可，大便正常。 既往體健，無排尿異常病史，無結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史，無藥物過敏史。個(gè)人史和月經(jīng)史無特殊，半月前結(jié)婚。 查體：T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，BP12080mmHg。一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（一）。心肺

8、（一），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 130g/L，WBC 9.2109/L，N 70%，L 30%，PLT 230109/L；尿蛋白（一），WBC 3040HP，RBC 03HP；糞便常規(guī)（一）。 分析步驟： 1. 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：急性膀胱炎。 診斷依據(jù)： （1）青年女性，急性起病。 （2）有明顯尿路刺激癥狀和恥骨弓上不適，無腰痛和全身感染癥狀。 （3）既往半月前結(jié)婚。 （4）查體T 36.8，腎區(qū)叩痛（一）。 （5）化驗(yàn)?zāi)騑BC 3040HP，RBC 03HP，尿蛋白（一）。 2.鑒別診斷 （1）急性腎盂腎炎：除有尿路刺激癥狀外，有腰痛和腎區(qū)叩痛，有全身感染癥狀，化驗(yàn)除有白細(xì)胞尿外，還常有白細(xì)胞管型和蛋白尿，血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。 （2）腎結(jié)核：多為慢性病程，常有腎外結(jié)核感染，有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，一般