肺大皰外科治療臨床路徑

1、肺大皰外科治療臨床路徑（2016年版）一、肺大皰外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺大皰（ICD-10：J43.901）。發(fā)生氣胸者按自發(fā)性氣胸臨床路徑實(shí)施。行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601，34.9201）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床癥狀：不同程度的胸痛、喘憋、呼吸困難咳嗽。2.臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失，氣管向健側(cè)移位。3.輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。

2、根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）手術(shù)治療：（1）胸片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；（2）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合肺大皰（ICD-10：J43.901）或大泡性肺氣腫（ICD-10：J43.901）編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）4天。檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3 胸部CT、心電圖。（

3、4）超聲心動(dòng)圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；（5）肺功能、血?dú)夥治?、肺通氣灌注掃描（酌情）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。預(yù)防性用藥選用第一、二代頭孢，如出現(xiàn)術(shù)后感染，則按治療用藥治療（根據(jù)情況，非必須）。（八）手術(shù)日為入院5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)耗材：切割縫合器、生物膠、止血材料等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，胸片，胸部CT平掃（酌情）（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，切口無感染。2.復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯

4、異常，胸片示肺復(fù)張良好等。（十一）變異及原因分析。1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，XX住院時(shí)間。二、肺大皰外科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）或大泡性肺氣腫（ICD-10：J43.901）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01，34.9201）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12天時(shí)間住院第1天住院第 2-4 天（術(shù)前日）住院第 2-5 天（手術(shù)日）主

5、要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胸部CT檢查、心電圖血?dú)夥治龊头喂δ艹?/p>

6、聲心動(dòng)圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前置尿管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)或特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧 麻醉清醒后6小時(shí)半流質(zhì)飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時(shí)醫(yī)囑：止血藥物使用（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評(píng)估及宣教觀察并記錄生命體征給予心理與生活護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）觀察并記錄生命體征給予心理與生活護(hù)理觀察并記錄

7、患者生命體征及病情變化給予術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)給予術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后引流管護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽名時(shí)間住院第 3-6 天（術(shù)后第1日）住院第 4-7 天（術(shù)后第2日）住院第5-12天（術(shù)后第3-10日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢注意觀察生命體征鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥上級(jí)醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流

8、管切口換藥根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食一級(jí)護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ)液血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物出院醫(yī)囑：交待返院復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主要護(hù)理工作觀察并記錄患者生命體征給予術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉