血脂檢測及與臨床協(xié)作的重要性

1、血脂檢測及與臨床協(xié)作的重要性【摘要】目的通過檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師的協(xié)作與交流，在保證檢驗(yàn)質(zhì)量的同時(shí)也保證醫(yī)療質(zhì)量。方法檢驗(yàn)醫(yī)師不僅要向臨床醫(yī)師報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，解釋檢驗(yàn)工程的意義，而且要幫助他們選擇正確的檢驗(yàn)工程，合理地利用實(shí)驗(yàn)室資源。因此，應(yīng)積極向臨床醫(yī)師和護(hù)士宣傳血脂分析檢驗(yàn)的新方法、新技術(shù)、新概念并指導(dǎo)臨床開展血脂分析標(biāo)本的正確采樣與運(yùn)送。結(jié)果通過檢驗(yàn)醫(yī)師協(xié)助正確閱讀和分析血脂檢驗(yàn)報(bào)告單，解決了臨床醫(yī)師判讀血脂分析報(bào)告單時(shí)的困難。結(jié)論通過檢驗(yàn)與臨床的親密協(xié)作，指導(dǎo)臨床進(jìn)展及時(shí)有效的調(diào)脂治療，減少了心血管事件的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】血脂檢測；臨床協(xié)作；心血管事件為減少心血管事件的發(fā)生,增強(qiáng)人民體質(zhì),中

2、國膽固醇教育方案EP“冠心病血脂干預(yù)推廣工程已經(jīng)出臺(tái)。血脂分析對動(dòng)脈粥樣硬化AS、冠心病的防治具有重要意義1，2。血脂測定是否準(zhǔn)確是血脂異常防治、降低HD和HD等同危險(xiǎn)狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)。新時(shí)期，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室如何順應(yīng)形勢的開展，積極幫助臨床做好AS的防治工作已顯得非常迫切。臨床醫(yī)師是患者診療方案的制訂人，從臨床實(shí)驗(yàn)室檢查工程的選擇到檢驗(yàn)結(jié)果的合理應(yīng)用貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程。因此，臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)醫(yī)師的協(xié)作與交流是保證醫(yī)療質(zhì)量的根底，也是保證血脂檢驗(yàn)質(zhì)量的基矗下面談幾點(diǎn)看法，供參考。1確定適宜的檢驗(yàn)對象由于AS的發(fā)病是一個(gè)慢性過程，輕度血脂異常通常沒有任何不舒適的感覺，這也是高脂血癥的一個(gè)重要特點(diǎn)，所以尤其

3、要注意沒有病癥不等于血脂不高，定期檢查血脂至關(guān)重要。目前國內(nèi)外專家建議以下成年人更需要進(jìn)展血脂檢查：(1)已有冠心病，腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；(2)有高血壓、糖尿并肥胖、吸煙者；(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；(4)有黃瘤或黃疣者；(5)有家族性高脂血癥者；(6)40歲以上男性或絕經(jīng)期后女性。一般正常人每隔25年檢查一次血脂就可以了，40歲以上人群最好每年至少檢查一次血脂。兒童的血脂異常也應(yīng)引起重視。冠心病的部分危險(xiǎn)因素在兒童期即可存在并且加劇兒童動(dòng)脈粥樣硬化開展的病理過程。此外，因肥胖所致的繼發(fā)性高脂血癥也是一個(gè)日趨嚴(yán)重，應(yīng)引起全球關(guān)注的公共

4、衛(wèi)生問題。美國把有冠心病高危因素的2歲兒童也作為血脂檢查對象：包括父母或祖父母在55歲前經(jīng)冠脈造影診斷冠心??；曾經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或經(jīng)確診的心肌梗死、心絞痛、外周血管疾并中風(fēng)或猝死；父母有高脂血癥。2血脂測定工程的合理選擇近年來，循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中迅速興起，為以往以經(jīng)歷醫(yī)學(xué)為主的臨床醫(yī)學(xué)注入新的活力。循證醫(yī)學(xué)就是準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)前最有效的臨床根據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)護(hù)措施。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)醫(yī)師不僅要向臨床醫(yī)師報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，解釋檢驗(yàn)工程的意義，而且要幫助他們選擇正確的檢驗(yàn)工程，合理地利用實(shí)驗(yàn)室資源。這是因?yàn)橛袝r(shí)候臨床醫(yī)師并不一定熟悉這些新的診斷指標(biāo)，相反，過

5、多的檢查會(huì)提供一些不必要信息，從而干擾診斷和治療。因此，積極向臨床醫(yī)師和護(hù)士宣傳血脂檢驗(yàn)的新方法、新技術(shù)和新概念就顯得尤為重要。臨床醫(yī)師只有在正確理解新技術(shù)的開展和臨床意義后，才會(huì)積極應(yīng)用于臨床工作理論，才能增加標(biāo)本的送檢率。轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師和群眾的有關(guān)觀念，最大限度滿足臨床診斷、治療需要，是吸引臨床多送標(biāo)本，同時(shí)也是讓部分臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室走出困境有效對策。近年來，國際上臨床血脂檢驗(yàn)技術(shù)方面有較大開展。檢驗(yàn)醫(yī)師一定要讓臨床醫(yī)師理解這一領(lǐng)域的進(jìn)展，及時(shí)改變以往學(xué)習(xí)的陳舊知識(shí)和過時(shí)方法。從臨床實(shí)驗(yàn)室的角度來講，血漿脂質(zhì)測定一般包括總脂質(zhì)、T、TG、PL和FFA等，脂蛋白測定包括HDL-、LDL-和Lpa

6、，載脂蛋白測定包括ApA、A、B100、和E等。近年來，一些實(shí)驗(yàn)室還開展了載脂蛋白、脂蛋白受體、脂質(zhì)相關(guān)蛋白等基因突變分析或基因多態(tài)性分析geneplyrphis。目前國內(nèi)外均要求臨床常規(guī)血脂測定中應(yīng)至少測定T、TG、HDL-和LDL-這四項(xiàng)，假設(shè)僅檢測血清T、TG缺乏以反映脂質(zhì)代謝紊亂的全貌，盡管T或和TG屬正常程度，其HDL-/LDL-有可能出現(xiàn)異常。有條件的實(shí)驗(yàn)室可測定ApA、ApB及Lpa。近來，國內(nèi)外相繼報(bào)道將傳統(tǒng)的瓊脂糖凝膠蛋白電泳技術(shù)進(jìn)展改良，結(jié)合T或TG酶試劑染色，可很好別離各種脂蛋白區(qū)，通過掃描確定各自所占百分含量，結(jié)合血清T或TG值，那么可同時(shí)對脂蛋白膽固醇或TG進(jìn)展定量。

7、值得一提的是，血漿靜置實(shí)驗(yàn)是粗略判斷血中脂蛋白是否異常增加的簡易方法，可作為高脂血癥的一種初篩實(shí)驗(yàn)。一些特殊檢查工程，如其他ApA、和E、FFA、ETP、LPL、LAT測定等，多用于科研或臨床特殊病例研究。近年來，小而密LDLsLDL、氧化LDLx-LDL、富含TG脂蛋白/殘粒樣脂蛋白膽固醇TRL/RLP-，一些新的冠心病危險(xiǎn)因素如HY、高敏或稱超敏反響蛋白highsensitivity-reatinprtEin，hs-RP等測定已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。有些工程已在臨床常規(guī)使用，但應(yīng)根據(jù)患者詳細(xì)情況及臨床實(shí)驗(yàn)室的條件合理選擇與應(yīng)用，特別要注意所選工程測定的方法學(xué)與適宜范圍的正確確定。臨床上

8、應(yīng)根據(jù)醫(yī)院和患者的實(shí)際情況,選擇臨床意義明了、操作方法可靠、比較成熟的測定工程,糾正那種盲目追求新的測定工程或經(jīng)濟(jì)利益的行為。3指導(dǎo)臨床開展檢驗(yàn)工程的正確采樣與運(yùn)送方法機(jī)體處于動(dòng)態(tài)代謝變化過程之中，人體標(biāo)本中任何物質(zhì)的含量與成效也隨時(shí)間而變化。國內(nèi)在這方面存在問題不少，包括臨床沒有嚴(yán)格按照有關(guān)采樣和運(yùn)送操作程序進(jìn)展、操作程序沒有詳細(xì)介紹、甚至操作程序過時(shí)或錯(cuò)誤。對于血脂測定,應(yīng)特別注意分析前變異對試驗(yàn)結(jié)果的影響。前變異因素主要來源于:(1)生物學(xué)因素,如個(gè)體間、性別、年齡和種族等。研究發(fā)現(xiàn),T、TG、HDL-、LDL-、ApA、ApB及Lpa的平均生物學(xué)變異分別為61%11%,23%40%,7

9、%12%,9.5%,7%8%,6.5%10%和8.6%。(2)行為因素,如飲食、肥胖、吸煙、緊張、飲酒、飲咖啡和鍛煉等。(3)臨床因素，如：疾病繼發(fā)(內(nèi)分泌或代謝性疾并腎臟疾并肝膽疾病及其他)；藥物誘導(dǎo)(抗高血壓藥,免疫抑制劑及雌激素等)。(4)標(biāo)本搜集與處理,如禁食狀態(tài)、血液濃縮、抗凝劑與防腐劑、毛細(xì)血管與靜脈血、標(biāo)本貯存等。建議采取以下措施減少血脂和脂蛋白測定分析前因素對結(jié)果的影響:(1)血脂分析前受試者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài),至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定。(2)測定前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)展劇烈體育運(yùn)動(dòng)。(3)如血脂檢測異常,在進(jìn)一步處理前,應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)展再次或?qū)掖螠y定,但至少要相隔1周。

10、(4)雖然有人認(rèn)為T測定可不用禁食,但應(yīng)注意飽餐后T會(huì)有所下降；對于TG和其他脂蛋白檢測那么需至少禁食12h采血。(5)體位:抽血宜采取坐位。經(jīng)臨床驗(yàn)證,除臥床的患者外,受檢者一般應(yīng)坐位休息5in后再抽血。一個(gè)人躺臥5inT開場下降,20in可下降10%15%,假如從站姿到坐姿20in,約降低6%,故要求坐510in再抽血。(6)采血技術(shù)要標(biāo)準(zhǔn)：靜脈穿刺過程中止血帶使用不應(yīng)超過1in，假如超過2in,血脂可升高2%5%,超過5in,血脂升高5%15%。采血時(shí)不要讓血液阻滯的時(shí)間過長,插入針頭前使用止血帶盡可能輕,采血前應(yīng)放開止血帶。(7)血清或血漿標(biāo)本均適用于血脂、脂蛋白測定,但如今主張一律用

11、血清。如用EDTA作抗凝劑,別離血漿后應(yīng)馬上放在28保存,以防組分改變,測定結(jié)果需乘以1.03。(8)血清標(biāo)本應(yīng)及時(shí)測定,如24h內(nèi)不能完成測定,可密封置于4保存1周,-20可保存數(shù)月,-70至少可保存半年；應(yīng)防止標(biāo)本反復(fù)凍融。(9)某些疾病會(huì)對血脂濃度產(chǎn)生暫時(shí)性的影響,包括急性心肌梗死、卒中急性期和感染或炎癥性疾病,此外,大型的外科手術(shù)和妊娠也對血脂程度有些影響。一般認(rèn)為,急性心肌梗死在胸痛發(fā)生24h內(nèi)測定的血脂濃度可代表患者的根底值情況。LDL-濃度通常在急性心肌梗死發(fā)病后1224h開場下降,1周內(nèi)降低幅度最大,此后逐漸上升,約需12周才回到基線程度。所以，對于急性心肌梗死患者或因急性胸痛

12、疑心為急性心肌梗死而入院的患者,均應(yīng)在最初24h內(nèi)進(jìn)展空腹血脂測定。4臨床醫(yī)師要加強(qiáng)工作責(zé)任心由于工作責(zé)任心不強(qiáng)造成的檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤主要表如今兩個(gè)方面，一是由于工作忽略而錯(cuò)填或漏填患者信息，使得檢驗(yàn)結(jié)果張冠李戴；二是由于不按照醫(yī)療規(guī)章制度，將別人的血標(biāo)本以患者的名字送檢，造成結(jié)果混亂。5協(xié)助臨床正確閱讀和分析血脂檢驗(yàn)報(bào)告單由于教學(xué)體制問題，國內(nèi)的許多臨床醫(yī)師對血脂檢驗(yàn)報(bào)告單的正確判讀存在困難。對于臨床醫(yī)師來說，要做到正確合理地使用檢驗(yàn)報(bào)告中提供的各組信息數(shù)據(jù)，首先應(yīng)對報(bào)告單中結(jié)果的臨床意義有所理解和掌握，其次，臨床醫(yī)師要學(xué)習(xí)掌握新標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)的應(yīng)用。我國目前尚無涵蓋全國范圍的系統(tǒng)性血脂調(diào)查資料。

13、不同經(jīng)濟(jì)條件、地理環(huán)境和職業(yè)人群間血脂程度存在較大差異。我國于1997年參考國外經(jīng)歷并結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況組織制定了“血脂異常防治建議1,其中T、TG、HDL-、LDL-等4項(xiàng)血脂指標(biāo)的適宜范圍和升高程度的劃分為臨床冠心病危險(xiǎn)個(gè)體的挑選提供了詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn),而且規(guī)定了飲食與藥物治療指針以及治療所要求到達(dá)的目的值。2001年美國國家膽固醇教育方案(NEP)提出了檢測、評(píng)估、治療成人高膽固醇血癥的第3版文件(ATP)3,除再次明確規(guī)定降LDL-治療為冠心病防治的首要目的,要求將患者的LDL-控制在2.59l/L以下外,還提出應(yīng)將具有冠心病等同危險(xiǎn)性狀態(tài)HDriskeguivalents的個(gè)體血漿LDL-也降

14、至2.59l/L以下。有3種情況屬冠心病等同危險(xiǎn)狀態(tài),即：(1)有其他臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化,包括周圍動(dòng)脈疾并腹主動(dòng)脈瘤和病癥性頸動(dòng)脈病等；(2)糖尿??；(3)預(yù)計(jì)10年冠心病危險(xiǎn)性20%的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。值得注意的是,ATP特別強(qiáng)調(diào)代謝綜合征,將其作為降低冠心病危險(xiǎn)的第二治療目的,提出用非HDL-nnHDL-VLDL-LDL-或THDL-這一新指標(biāo)作為高TG患者的第二治療目的詳細(xì)指標(biāo)。當(dāng)首要治療目的已到達(dá),但TG仍較高時(shí)(2.26l/L),nnHDL-應(yīng)該作為輔助指標(biāo)以監(jiān)測療效。處于TG邊緣升高1.702.25l/L的患者,ATP主要推薦治療性生活方式改變(TLs),不需要計(jì)算nnHDL-。A

15、TP還修改了TG、HDL-、LDL-程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)。血脂指標(biāo)反映體內(nèi)脂質(zhì)代謝狀態(tài),血脂異常(如T、TG、LDL-升高和HDL-降低)可用于冠心病的危險(xiǎn)評(píng)估,而不是冠心病的診斷指標(biāo)。應(yīng)防止把危險(xiǎn)因素當(dāng)作診斷指標(biāo)對待,強(qiáng)調(diào)血脂異常程度劃分的重要性,才能做到血脂分析的合理應(yīng)用,恰如其分的評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值4。目前,新的冠心病危險(xiǎn)因素如sLDL、x-LDL、HY、hs-RP等及各種Ap如ApE、ApB、Ap()、脂蛋白受體如低密度脂蛋白受體(LDLR)、極低密度脂蛋白受體(VLDLR)和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶(如ETP、LPL)基因多態(tài)性在冠心病中的應(yīng)用均是國內(nèi)外的關(guān)注、研究的熱點(diǎn)課題。我們應(yīng)重點(diǎn)把握其與冠心病易感性、臨床表型和預(yù)后及治療效果等3個(gè)方面的聯(lián)絡(luò),為冠心病的個(gè)體化治療提供新的根據(jù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)