股骨頸骨折臨床路徑

1、股骨粗隆間骨折臨床路徑（2016年版）一、股骨粗隆間骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10 : S72.726 ）;行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊）（8年制和7年制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。病史：夕卜傷史。體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、 下肢短縮外旋畸形。輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線片顯示股骨粗隆間骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）,外科學(xué)（下冊）（8年制和7年

2、制教材 臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。不穩(wěn)定的新鮮（3周）股骨粗隆間骨折。無手術(shù)禁忌證；根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，可選用釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)。）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14無（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10 ：S72.726股骨粗隆間骨折 疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn) 入路徑。單純閉合性新鮮股骨粗隆間骨折（3周）。除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備為住院第1-5無必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等）；（3）凝血功能；（4）血型（5）輸血常規(guī)；（6）感染性疾病篩查（乙

3、肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（7）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（8）胸片、心電圖。根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查（既往靜脈血栓栓 塞癥或肺栓塞病史、肥胖、癱瘓、入院時骨折超過3天、有 下肢深靜脈形成的癥狀和體征者）；（2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有 心、肺病史者）；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室（呼吸科、心內(nèi) 科、介入科和麻醉科）會診，并根據(jù)要求進(jìn)行相關(guān)檢查；（4）雙能X線骨密度檢查（患者年齡260歲，低能量 致傷）（七）選擇用藥?？咕幬铮河捎谑情]合性骨折，術(shù)前準(zhǔn)備期間不給予 抗生素。預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：預(yù)防方法包括基本預(yù)防、 物理預(yù)防和藥物預(yù)防。術(shù)前常規(guī)

4、進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓 勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。如無禁忌癥，可根據(jù) 病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措 施。術(shù)前皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素，術(shù)前12小時停 用。對于高出血風(fēng)險或肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人避免使用低 分子肝素，可采用物理預(yù)防措施。術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行骨質(zhì)疏松知識宣 教。入院后給予基本的骨營養(yǎng)補充劑包括鈣及維生素D外, 必要時給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療（如常規(guī)劑量的降鈣素等）。術(shù)前鎮(zhèn)痛：入院時對病人進(jìn)行健康教育，以得到患者 的配合，達(dá)到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評 估（數(shù)字評價量表或視覺模擬評分），及早開始鎮(zhèn)痛，多模 式鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)

5、痛。常用方法包括非藥物治療、夕卜用藥、 乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方鎮(zhèn)痛 藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。（八）手術(shù)日為入院第2-6天麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻。手術(shù)方式：閉合或有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板 系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）。手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、髓內(nèi)釘系統(tǒng)?？咕幬铮河捎谛g(shù)中植入內(nèi)固定，需預(yù)防性給予抗生 素。在術(shù)前0.5小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超 過3小時，或失血量大（1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑。 通常選用頭孢二代、三代抗生素。輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)期為住院第5-14無必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、髖

6、關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。懷疑下肢深 靜脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和 CTPA。術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：由于術(shù)中植入內(nèi)固定，通常選用頭孢 二代、三代抗生素，術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物， 可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間（2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：術(shù)后鼓勵患者勤 翻身、做深呼吸及咳嗽動作，進(jìn)行早期功能鍛煉、下床活動。 如無禁忌癥，可根據(jù)病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加 壓裝置等物理預(yù)防措施。術(shù)后12-24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔 除后2-4小時）皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素。藥物預(yù)防 時間最短為10天，可延長至11-3

7、5天。對于高出血風(fēng)險或 肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理 預(yù)防措施。（3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后繼續(xù)給予基本的骨營 養(yǎng)補充劑包括鈣及維生素D,必要時給予常規(guī)劑量的降鈣素 直至出院。出院后繼續(xù)指導(dǎo)患者規(guī)范服用抗骨質(zhì)疏松藥物。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后繼續(xù)對病人疼痛反復(fù)進(jìn)行評估， 給予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或復(fù)方 鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。（5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。術(shù) 后第一周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動度和非抗阻外展肌練習(xí)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可 在

8、門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血 管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾 病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院 費用。植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi) 固定材料，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。節(jié)假日：由于患者住院后遇到節(jié)假日，而使手術(shù)拖延， 從而使住院費用增加。病房的選擇：由于患者經(jīng)濟條件差異，選擇不同級別 的病房或單人病房，

9、導(dǎo)致住院費用存在差異。因患者及家屬對治療方案選擇的猶豫、反復(fù)，住院費 用出現(xiàn)問題，病人要求指定醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)等原因，導(dǎo)致住院 時間延長。二、股骨粗隆間骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10： S72.726）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（包括釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)）患者姓名： 性別：_年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年_月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級醫(yī)師查房等 病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢牽引/丁字鞋固定簽訂醫(yī)患溝通協(xié)議上級醫(yī)師

10、查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢 查完成必要的相關(guān)科室 會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項 并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字時）、自費用 品協(xié)議書、危重病例進(jìn)行術(shù)前審批麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或家屬交待 麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一 /二級護理飲食患肢牽引術(shù)前抗凝術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)；生化 全套；血凝常規(guī)；血型； 輸血常規(guī)；胸片、心電圖髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片根據(jù)病情：雙下肢血管超 聲、肺功能、超聲心動圖、 血氣分析鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)

11、囑：骨科護理常規(guī) 一 /二級護理飲食患肢牽引/丁字鞋固定術(shù)前抗凝術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸備血備術(shù)中抗生素其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護理評估防止皮膚壓瘡護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住

12、院第4-6天 （手術(shù)日）住院第5-7天 （術(shù)后第1日）住院第6-8天 （術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并做出相應(yīng) 處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在椎管內(nèi)麻醉全麻下彳丁切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧補液胃粘膜保護劑止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理急查

13、血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理

14、指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情 變異 記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7-9天 （術(shù)后第3日）住院第8-10天 （術(shù)后第4日）住院第9-14天 （術(shù)后第5-10日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估，確定有尢手 術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良 情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有病 歷資料向患者交代出院后的康復(fù) 鍛煉及注意事項，如：復(fù) 診的時間、地點，發(fā)生緊 急情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)（必要時）補液（必要時）傷口換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素（如體溫正常，傷口情 況良好，無明顯紅腫時可以停 止抗生素治療）術(shù)后抗凝其他特殊醫(yī)