ERCP圍手術(shù)期處理-課件

1、ERCP圍手術(shù)期處理ERCP圍手術(shù)期處理ERCPERCP是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作ERCPERCP是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作病例選擇(嚴(yán)格掌握習(xí)慣癥) 幸免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥的最有效方法“最不能從ERCP中獲益者,最容易發(fā)生胰腺炎” -P、B、Cotton 病例選擇(嚴(yán)格掌握習(xí)慣癥)常規(guī)檢查并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前談話簽字鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查術(shù)前準(zhǔn)備血液學(xué)檢查血常規(guī)肝腎功能凝血功能:Vitk1血淀粉酶心肺功能評價(jià)心電圖心彩超肺功能影像檢查CTMRCP一、常規(guī)檢查血液學(xué)檢查一、常規(guī)檢查ERCP圍手術(shù)期處理-課件幸免不必要的診斷性ERCP 幸免不必要的診斷性ERCP 預(yù)防胰腺炎？預(yù)防膽道感染

2、？預(yù)防出血？二、并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防胰腺炎？二、并發(fā)癥預(yù)防PEP危險(xiǎn)因素確定因素(經(jīng)多數(shù)研究證實(shí))估計(jì)因素(僅少數(shù)研究證實(shí))無關(guān)因素(全部研究均排除)SOD年輕患者女性有PEP病史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛 內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPGastrointestinsl endoscopy,2004;59(7)PEP危險(xiǎn)因素確定因素估計(jì)因素?zé)o關(guān)因素SOD膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石OI、預(yù)防胰腺炎藥物預(yù)防生長抑素及類似物(奧曲肽)蛋白

3、酶抑制劑(加貝酯)皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇硝酸甘油NASIDI、預(yù)防胰腺炎藥物預(yù)防J Gastroenterology (2010) 45:885895生長抑素及類似物結(jié)論:生長抑素和大劑量奧曲肽估計(jì)預(yù)防PEP,但仍需更多研究來證實(shí)J Gastroenterology (2010) 45:8副作用副作用結(jié)論:加貝酯在PEP發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥等方面無明顯作用Gastrointest Endosc 2011;73:700-6、蛋白酶抑制劑(加貝酯)結(jié)論:加貝酯在PEP發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥等Pancreatology、 2008;8(4-5):504-9結(jié)論:皮質(zhì)

4、類固醇激素不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率結(jié)論:別嘌呤醇不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率Aliment Pharmacol Ther、 2008:1;28Pancreatology、 2008;8(4-5):504硝酸甘油Endoscopy、 2009 Aug;41(8):690-5結(jié)論: 硝酸甘油有助于預(yù)防PEP,然而使用劑量、使用途徑、使用時(shí)間仍需更多研究來進(jìn)一步明確硝酸甘油Endoscopy、 2009 Aug;41(8): GUT、2008,57: 1262-1267結(jié)論:預(yù)防性應(yīng)用NASID能預(yù)防PEP,仍需更多研究來明確NASID GUT、2008,57: 1262-1267結(jié)論:預(yù)防性應(yīng)藥物

5、預(yù)防生長抑素及類似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制劑(加貝酯)皮質(zhì)類固醇激素別嘌呤醇估計(jì)有效無效藥物預(yù)防估計(jì)有效無效II、預(yù)防膽道感染詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)？應(yīng)用藥物及方法II、預(yù)防膽道感染詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)？Pancreas、 2009;38(2):126-30 Pancreas、 2009;38(2):126-30 預(yù)防性抗生素(ASGE) 1C+:證據(jù)力度強(qiáng);1C:證據(jù)力度一般; 2C+3:療效不明確,證據(jù)力度弱;Gastrointest Endosc 2008;67:791預(yù)防性抗生素(ASGE) 1C+:證據(jù)力度強(qiáng);1C:證據(jù)力度ERCP前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以下情況建議術(shù)前抗生素PSC或肝門膽管

6、狹窄患者;一次操作特別難實(shí)現(xiàn)完全膽管引流者;有肝移植病史患者;胰腺假性囊腫患者;嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥(0、5109/L)和(或)晚期血液腫瘤患者;預(yù)防性抗生素(BSG)Gut 2009;58:869-80 ERCP前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗生素(BSG)GuGut 2009,58:869-80 有心臟危險(xiǎn)因素患者不再推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生Gut 2009,58:869-80 有心臟危險(xiǎn)因素患者國內(nèi)ERCP指南ERCP學(xué)組;ERCP診治指南:2010版不建議術(shù)前常規(guī)抗生素治療特別情況已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥肝門部腫瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊腫的介入治療原發(fā)性硬

7、化性膽管炎中高度風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者國內(nèi)ERCP指南ERCP學(xué)組;ERCP診治指南:2010版不指南建議(BSG)術(shù)前90分鐘口服環(huán)丙沙星或靜脈慶大霉素國內(nèi)ERCP指南術(shù)前30min-1h(靜滴)抗菌譜:涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌及厭氧菌常規(guī)喹諾酮類+甲硝唑藥物及使用方法指南建議(BSG)藥物及使用方法III、預(yù)防出血乳頭切開出血的風(fēng)險(xiǎn)因素服用阿司匹林凝血功能異常/血透壺腹部腫瘤肝硬化Zipper-切開Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929Endoscopy 2007; 39: 631 III、預(yù)防出血乳頭切開出血的風(fēng)險(xiǎn)因素Aliment Pha心腦血管疾病患者長期

8、服用抗血小板藥物術(shù)前停藥時(shí)間？術(shù)后服藥時(shí)間？心腦血管疾病患者抗血小板藥物阿司匹林:1周雙嘧達(dá)莫:6小時(shí)前列腺素(I2/E2):10分鐘氯吡格雷:5-6天GP IIb/IIIa受體拮抗劑Abciximab:短Integrelin:短抗血小板藥物阿司匹林:1周Digestion、2007;75:36藥物使用建議AspirinNSAIDClopidogrel術(shù)前初級預(yù)防5-7 d8 h5 d次級預(yù)防3-4 d急診(膽管炎)不停亞急診(無膽管炎)3-4 d術(shù)后初級預(yù)防10 d7-14 d次級預(yù)防 1wDigestion、2007;75:36藥物使用建議Aspi病例1患者,女性,皮膚鞏膜黃染1周MRCP

9、:壺腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入術(shù)一直服用阿司匹林、氯吡格雷輔檢:凝血功能正常 術(shù)前停藥時(shí)間？術(shù)后恢復(fù)時(shí)間？ 術(shù)前3天停用;術(shù)后第5天開始服用 病例1患者,女性,皮膚鞏膜黃染1周病例2男性,51歲,肝移植術(shù)后吻合口狹窄長期服用(西洛他唑)ERCP術(shù)前未停藥行ERCP+EST+3ERBD術(shù)中乳頭切開無明顯出血術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血病例2男性,51歲,肝移植術(shù)后吻合口狹窄西洛他唑血小板抑制藥物西洛他唑口服100mg對血小板體外聚集的抑制較相應(yīng)量Aspirin強(qiáng)778倍西洛他唑血小板抑制藥物三、鎮(zhèn)靜及監(jiān)護(hù)淺度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛地西泮、哌替啶靜脈麻醉(麻醉醫(yī)生)90%患者麻醉禁忌:血壓異常、COP

10、D、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暫停綜合癥等丙泊酚麻醉意外(0、5%)三、鎮(zhèn)靜及監(jiān)護(hù)淺度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛氣管插管不采納氣管插管特別患者能夠插管麻醉(肥胖)監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧心肺功能監(jiān)測(血壓、脈搏、SPO2)氣道管理氣管插管 ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查 ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù) ERCP風(fēng)險(xiǎn)不比外科手術(shù)低 四、術(shù)前談話簽字 四、術(shù)前談話簽字ERCP操作操作必要性估計(jì)的治療結(jié)果明確表述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及估計(jì)的并發(fā)癥告知可替換的治療手段ERCP操作不同病情不同對待常規(guī)患者特別患者簽字:患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書,但以委托人為佳 不同病情不同對待術(shù)后處理報(bào)告書寫麻醉患者復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)癥防治鼻膽管的處理

11、膽道支架的處理胰管支架的處理術(shù)后處理報(bào)告書寫操作完畢后,操作者或助手及時(shí)書寫報(bào)告詳細(xì)描述影像特點(diǎn)及影像診斷描述采取的治療方法及結(jié)果關(guān)于操作中出現(xiàn)的異常情況、估計(jì)發(fā)生的并發(fā)癥給予處理建議一、報(bào)告書寫操作完畢后,操作者或助手及時(shí)書寫報(bào)告一、報(bào)告書寫二、麻醉患者復(fù)蘇采納麻醉的患者應(yīng)在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看緊密監(jiān)察生命體征變化,直至患者意識清醒、肌力完全恢復(fù)患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)二、麻醉患者復(fù)蘇采納麻醉的患者應(yīng)在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看三、并發(fā)癥防治ERCP術(shù)后24 h(并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段)生命體征監(jiān)測腹部體征:有無壓痛、反跳痛、腸鳴音、腎區(qū)叩痛禁食、抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)充所需水電解質(zhì)術(shù)后3h血淀粉酶、術(shù)后24h血常規(guī)及淀粉酶并發(fā)癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染心、腦血管風(fēng)險(xiǎn)三、并發(fā)癥防治ERCP術(shù)后24 h(并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段)觀察膽汁顏色、量鼻膽管沖洗？放置2-3天造影無結(jié)石即可拔除術(shù)前減黃四、鼻膽管的處理觀察膽汁顏色、量四、鼻膽管的處理五、膽道支架的處理