ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容 營(yíng)養(yǎng)支持基本概述 ICU患者代謝特點(diǎn) ICU患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查 ICU患者營(yíng)養(yǎng)需要 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理 ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理主要內(nèi)容 營(yíng)養(yǎng)支持基本概述營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí) 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩 Today 對(duì) Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過(guò)剩

2、不足 Today 對(duì)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。 重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損，可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨床結(jié)局 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年ESPEN的概念H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics

3、 ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡75歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%流行病學(xué)(營(yíng)養(yǎng)不足）住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition

4、 is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)Heyland DK et al, JPEN 2003

5、; 27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改危重病人代謝特點(diǎn)與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉

6、潴留，代謝性酸中毒機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變?cè)谶@種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂危重病人代謝特點(diǎn)與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合

7、并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無(wú)進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺(jué)異常、腹脹腹瀉等人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白（30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)

8、量體重體重：最簡(jiǎn)單、最直接可靠的方法，總體上反映人 體營(yíng)養(yǎng)狀況。北方理想體重（kg）=身高(cm)-1500.6+50南方理想體重（kg）=身高(cm)-1500.6+48標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：晨起時(shí)，空腹，排大小便后，拙內(nèi)衣褲測(cè)定。體重減少：是營(yíng)養(yǎng)不良的最重要指標(biāo)之一應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量體重ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理培訓(xùn)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理培訓(xùn)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理培訓(xùn)課件ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理培訓(xùn)課件（五）氮平衡（NB）按下列公式計(jì)算NB=攝入氮量（g/d）-尿中尿氮量（g/d）+31克蛋白質(zhì)中含有16%的氮+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋

9、白氮營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（五）氮平衡（NB）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（六）血漿氨基酸譜營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸3，可考慮蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（六）血漿氨基酸譜危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡(jiǎn)便方法，決定是否需要制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)評(píng)定由營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基于機(jī)體本身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)

10、合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營(yíng)養(yǎng)代謝及功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并籍此判斷有無(wú)進(jìn)一步發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理培訓(xùn)課件疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加沒(méi)有：0分正常營(yíng)養(yǎng)量輕度：1分營(yíng)養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營(yíng)養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營(yíng)養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)需要量增加沒(méi)有：0分正常營(yíng)養(yǎng)量輕度：1分營(yíng)養(yǎng)危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

11、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情況差重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的025 3項(xiàng)問(wèn)題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減的評(píng)定0分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 輕總評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系總評(píng)分3分者重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持總評(píng)分10%-15%BMI18.5NRS3分或SGA C級(jí)評(píng)分血

12、漿白蛋白12小時(shí) 脂肪乳劑 推薦意見(jiàn)3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時(shí)水、電解

13、質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為維生素與微量元素 推薦意見(jiàn)5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量（B級(jí)）可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì) -2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南維生素與微量元素 推薦意見(jiàn)5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽, 中

14、國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能黎介壽, 中國(guó)臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

15、等；其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；Q：早期腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)

16、營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼 吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、 患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增 加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透

17、 壓不宜過(guò)高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）減少胃潴留、嘔吐和誤

18、吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開(kāi)始，250-500ml/d，5-7d達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式分次給予：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）腸內(nèi)

19、營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng))有消化吸收功能？腸外營(yíng)養(yǎng)高 血 脂？預(yù)消化配方否否是無(wú)是是是是是否高 血 糖？腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）需要限制水的攝入標(biāo) 準(zhǔn) 配 方否否膳食纖維配方低 糖 配 方低 脂 配 方高 熱 卡 配 方營(yíng)養(yǎng)制劑的選

20、擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器

21、官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義中國(guó)重癥強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢

22、測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng) 血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛

23、數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸

24、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加

25、溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⑴沓泻甑? 營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 護(hù)理診斷/問(wèn)題 有誤吸的危險(xiǎn)：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位 及胃排空速度有關(guān) 有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)：留置喂養(yǎng)管靜脈導(dǎo)管， 輸入高滲液及長(zhǎng)時(shí)間輸液，活動(dòng)受限有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與留置喂養(yǎng)管有關(guān) 潛在的并發(fā)癥：感染 營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理 護(hù)理診斷/問(wèn)題 腹瀉：與營(yíng)養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速 度，喂養(yǎng)管位置有關(guān) 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜 脈炎、感染、代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)

26、支持患者的護(hù)理 預(yù)期目標(biāo) 發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除 未發(fā)生感染 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)支持 相關(guān)的并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理 預(yù)期目標(biāo)EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸（1）管道護(hù)理：妥善固定喂養(yǎng)管；輸注前確定導(dǎo)管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前及期間q4h抽吸， 估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100150ml 延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物 EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸EN護(hù)理措施2. 提高胃腸道耐受性控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開(kāi)始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加控制輸液量和速度:從少量開(kāi)始20ml/h，250500ml/d;在57天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100 200ml/h，輸液泵控制滴速最佳調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置68h伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入 EN護(hù)理措施2. 提高胃腸道耐受性EN護(hù)理措施 3.保護(hù)粘膜、皮膚 長(zhǎng)期留置鼻胃（腸） 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥EN護(hù)