心律失常講課件

1、 心律失常 arrhythmia心律失常講課件1 心律失常講課件1心肌細(xì)胞的生理學(xué)特點(diǎn)心肌細(xì)胞分兩類：普通的心肌細(xì)胞具有興奮性、傳導(dǎo)性與收縮性，不具自律性特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞除了興奮性和傳導(dǎo)性外還具有自律性心律失常講課件2心肌細(xì)胞的生理學(xué)特點(diǎn)心肌細(xì)胞分兩類：心律失常講課件2自律性具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房室束和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，凡是具有自律性心肌細(xì)胞的組織均稱為起搏點(diǎn)心律失常講課件3自律性具有自律性的心肌組織包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)、房心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心律失常講課件4心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心律失常講課件4竇房結(jié)自律性增高或減低，則產(chǎn)生竇性心動過速或過緩。當(dāng)竇房結(jié)以

2、外的起搏點(diǎn)自律性增高，超過竇房結(jié)發(fā)生沖動的頻率而控制了心臟搏動時，則產(chǎn)生異位性心動過速。心律失常講課件5心律失常講課件5興奮性即心肌受到刺激后引起反應(yīng)的性能又稱應(yīng)激性?？梢鹦募‘a(chǎn)生電位變化和機(jī)械收縮。生理情況下，在心動周期的不同階段、心肌的興奮性是不同的。心律失常講課件6興奮性即心肌受到刺激后引起反應(yīng)的性能又稱應(yīng)激性?？梢鹦募‘a(chǎn)-90 0 -55-60-80絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期超常期-30MV不應(yīng)期- 90心律失常講課件7-90 0 -55-60-80絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期傳導(dǎo)性心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細(xì)胞激動的性能稱為心肌的傳導(dǎo)性，各部位心肌的傳導(dǎo)速度不同，它取決于動作電

3、位0相除極的速度及靜息膜電位的水平。浦氏纖維的傳導(dǎo)速度最快、其次是心房肌及心室肌。心律失常講課件8傳導(dǎo)性心肌纖維的激動自動地引起鄰近心肌細(xì)胞激動的性能稱為心肌正常的心臟激動過程心律失常講課件9正常的心臟激動過程心律失常講課件9心律失常講課件10心律失常講課件10心律失常講課件11心律失常講課件11心律失常的概述心律失常講課件12心律失常的概述心律失常講課件12心臟激動起源、傳導(dǎo)異?；蚱鹪春蛡鲗?dǎo)均異常，引起心臟電活動的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速率或激動順序發(fā)生異常稱為心律失常。心律失常定義心律失常講課件13心律失常定義心律失常講課件13異位心律失常干擾與脫節(jié) 生理性 被動性逸搏心律失常講課件14異位心律

4、干擾與脫節(jié) 生理性 被動性逸搏心律失常講課件1心律失常分類沖動形成異常引起的心律失常激動自竇房結(jié)發(fā)出（過速、過緩、不齊）激動自異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出被動性異位心律（房性、交界性、室性）主動性異位心律（早搏、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速、心房撲動及顫動、心室撲動及顫動）沖動傳導(dǎo)異常所引起的心律失常干擾及干擾性房室脫節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)）房室間附加途徑的傳導(dǎo)（預(yù)激等）折返心律自律性異常與傳導(dǎo)異常并存心律失常講課件15心律失常分類沖動形成異常引起的心律失常心律失常講課件15心律失常的分類（按快慢）快速心律失常 早搏 心動過速 撲動、顫動緩慢心律失常 竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯心律失常講課件16心律

5、失常的分類（按快慢）快速心律失常心律失常講課件16心律失常分類（按部位）竇性： 竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯房性： 房早、房速、房撲、房顫交界性：交界區(qū)早搏、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯室性： 室早、室速、室撲、室顫心律失常講課件17心律失常分類（按部位）心律失常講課件17心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常（原位、異位） 自律性增高、異常自律性、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常：折返機(jī)制，傳導(dǎo)障礙發(fā)生與傳導(dǎo)異常并存心律失常講課件18心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常（原位、異位）心律失常講課件18觸發(fā)活動： 心房、心室與希氏束、浦氏組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，稱后除極 該沖動由一正常動作電位觸發(fā)，而不是自發(fā)產(chǎn)生，是膜電位的

6、震蕩。總是在一次正常的動作電位后發(fā)生，故稱為后除極或后電位。 當(dāng)后電位達(dá)閾值時則引起一次觸發(fā)活動，若連續(xù)發(fā)生則為心動過速。 心律失常講課件19觸發(fā)活動：心律失常講課件19觸發(fā)活動心律失常講課件20觸發(fā)活動心律失常講課件20觸發(fā)激動誘發(fā)室性快速心律失常心律失常講課件21觸發(fā)激動誘發(fā)室性快速心律失常心律失常講課件21異常傳導(dǎo)通路：目前在組織學(xué)上已經(jīng)證實(shí)的有肯氏束、詹氏束、馬氏束心律失常講課件22異常傳導(dǎo)通路：目前在組織學(xué)上已經(jīng)證實(shí)的有肯氏束、詹氏束、馬氏臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機(jī)制所致。折返的條件要維持連續(xù)的折返，必須同時具備“折返環(huán)路”、“單向阻滯”和“緩慢傳導(dǎo)”三相互內(nèi)在聯(lián)系的條

7、件。 心律失常講課件23臨床上百分之九十的快速性心律失常為折返機(jī)制所致。折返的條件要心電圖檢查長時間心電圖記錄運(yùn)動試驗(yàn)食管心電圖診斷治療判斷預(yù)后心律失常講課件24心電圖檢查診斷心律失常講課件24過早搏動心律失常講課件25過早搏動心律失常講課件25過早搏動又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出的激動引起的心臟搏動。是最常見的心律失常。發(fā)生機(jī)制：折返激動、觸發(fā)活動、異位起搏點(diǎn)興奮性增高。心律失常講課件26過早搏動又叫期前收縮、期外收縮或額外收縮，是指起源于竇房結(jié)以過早搏動（簡稱早搏）1、室性早搏最常見2、代償間歇（或稱間期） 3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律

8、（2正常+1早搏）4、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏5、多源性早搏；融合波（F）心律失常講課件27過早搏動（簡稱早搏）1、室性早搏最常見心律失常講課件27心律失常講課件28心律失常講課件28房性期前收縮房性期前收縮 起源于竇房結(jié)以外，心房的任何部位。心電圖檢查 提前P波，形態(tài)與竇性不同 P-R間期0.12s QRS波形態(tài)通常正常 代償間歇多不完全治療 祛除病因，一般不需治療； 癥狀明顯者，選用鎮(zhèn)靜劑、小劑量b-阻滯劑 房早觸發(fā)房顫、房撲或PSVT者需強(qiáng)化治療，選用Ia和III類藥物,射頻治療。心律失常講課件29房性期前收縮房性期前收縮心律失常講課件29心律失常講課件30心律失常講課件30繼發(fā)性S

9、T-T改變心律失常講課件31繼發(fā)性ST-T改變心律失常講課件31 室性期前收縮 病因 正常人； 心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、機(jī)械刺激； 洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥； 電解質(zhì)紊亂、精神不安、煙酒咖啡、過量臨床表現(xiàn) 心悸、不適，甚至?xí)炟?、心絞痛、低血壓。 聽診間歇。心律失常講課件32 室性期前收縮 心律失常講課件32室性期前收縮 的治療不伴 器質(zhì)性心臟病的室早 去除誘發(fā)因素 使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的受體阻滯劑 室早多、心理壓力大可短時間使用普羅帕酮或美西律伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素 在此基礎(chǔ)上使用有選擇性但無內(nèi)源擬交感的阻滯劑作為起始治療，胺碘酮或索他洛爾可

10、用于復(fù)雜室性期前收縮 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室早應(yīng)給予急性治療 心律失常講課件33室性期前收縮 的治療心律失常講課件333種早搏的鑒別診斷心律失常講課件343種早搏的鑒別診斷心律失常講課件34陣發(fā)性心動過速心律失常講課件35陣發(fā)性心動過速心律失常講課件35陣發(fā)性心動過速是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實(shí)際上是3個或3個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動心律失常講課件36陣發(fā)性心動過速是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，實(shí)際上是3連續(xù)出現(xiàn)3個的早搏-陣發(fā)性心動過速 心律失常講課件37連續(xù)出現(xiàn)3個的早搏-陣發(fā)性心動過速 心律失常講課件心律失常講課件38心律

11、失常講課件38陣發(fā)性室性心動過速心律失常講課件39陣發(fā)性室性心動過速心律失常講課件39室性心動過速(ventricular tachycardia) 簡稱室速，病因 各種器質(zhì)性心臟病冠心病、心肌病、 心力衰竭等。臨床表現(xiàn) 可無癥狀，或低血壓、少尿、暈厥、 氣促、心絞痛等，心律稍不規(guī)則，S1、S2分 裂。 室性心動過速 心律失常講課件40室性心動過速(ventricular tachycardia室性心動過速臨床表現(xiàn) 與持續(xù)時間 發(fā)作時的室率 基礎(chǔ)心臟病不同而異 非持續(xù)室速（30s）常無癥狀 持續(xù)室速（30s）血液動力學(xué)障礙 聽診心律不規(guī)則心律失常講課件41室性心動過速臨床表現(xiàn)心律失常講課件41

12、室性心動過速處理終止室速發(fā)作 藥物 首選利多卡因or普魯卡因胺 其次索它洛爾or普羅帕酮 也可胺碘酮復(fù)律 超速起搏治療 電復(fù)律：嚴(yán)重心絞痛、低血壓、休克、CHF預(yù)防復(fù)發(fā) 藥物 -R blocker、胺碘酮 其它 介入性治療 外科手術(shù)心律失常講課件42室性心動過速處理心律失常講課件42陣發(fā)性室上性心動過速心律失常講課件43陣發(fā)性室上性心動過速心律失常講課件43心律失常講課件44心律失常講課件44房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)： 發(fā)作突發(fā)突止多由一個室上早誘發(fā)；可有心悸、焦慮不安、眩暈、暈厥、心絞痛，甚至心衰與休克。癥狀取決于心室率快慢程度、持續(xù)時間長短及原發(fā)病的程度；第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則

13、。 心律失常講課件45房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：心律失常講課件45治療 急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法： 頸動脈竇按摩； Valsalva動作； 誘導(dǎo)惡心； 面部浸入冰水。 腺苷與鈣通道阻滯劑： ATP或維拉帕米爾 洋地黃與受體阻滯劑：西地蘭或心得安藥物治療： A、C與類抗心律失常藥:普魯卡因胺、普羅帕酮 、胺碘 酮、施太可 其他藥物：升壓藥直流電復(fù)律： 100 200J起搏治療：不適宜電復(fù)律者可試用經(jīng)靜脈心房、心室起搏，經(jīng)食管心房起搏心律失常講課件46治療 急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法：心律失常講課件46 預(yù)防復(fù)發(fā) 藥物預(yù)防：洋地黃、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑、心律平射頻消融術(shù)：反復(fù)發(fā)作或藥物

14、無效者首選心律失常講課件47 預(yù)防復(fù)發(fā) 心律失常講課件47心房撲動和顫動心律失常講課件48心房撲動和顫動心律失常講課件48心律失常講課件49心律失常講課件49心房撲動（呈21下傳）心律失常講課件50心房撲動（呈21下傳）心律失常講課件50心律失常講課件51心律失常講課件51心房顫動(atrial fibrillation)病因陣發(fā)性房顫可見于正常人，情緒激動、手術(shù)、運(yùn)動或急性酒精中毒時發(fā)生；持續(xù)性房顫常見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、SIE、心力衰竭、肺心病。孤立性房顫：病因未明，60歲以上占1%心律失常講課件52心房顫動(atrial fibrillation)病因心律失心房顫動臨床表現(xiàn)癥

15、狀與心室率快慢有關(guān),室率150次/分，甚至不覺查，室率150次/分 心悸、心絞痛、心力衰竭聽診三個“不”：S1強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，心率與脈率不一致體循環(huán)栓塞:因心房失去收縮力,有附壁血栓心律失常講課件53心房顫動臨床表現(xiàn)心律失常講課件53房顫的治療積極治療原發(fā)疾病及誘發(fā)因素，恢復(fù)竇性心律并減少復(fù)發(fā)，控制心室率，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥-治療心房顫動的四大原則。心律失常講課件54房顫的治療心律失常講課件54急性房顫1.藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ：心律平、胺碘酮、索托洛爾、地爾硫卓2.電復(fù)律：緊急或藥無效（2天的房顫復(fù)律前3后4W應(yīng)持續(xù)抗凝）慢性房顫不能復(fù)律或復(fù)律后不能維持竇性心律控制心室率：洋地黃 B阻滯劑

16、鈣拮抗劑 60-80 BPM（靜息）100 BPM（輕動）預(yù)防栓塞并發(fā)癥慢性房顫有下列危險因素其一者均應(yīng)長期抗凝治療（一律用華法林維持INR在2.03.0之間，若不能耐受者可用阿司匹林）栓塞的幾個高危因素：高血壓，糖尿病，冠心病，充血性心衰，一過性腦缺血病史，高齡75歲，左室功能降低心律失常講課件55急性房顫心律失常講課件55房撲治療原則： 針對原發(fā)病治療 最有效終止方法是電復(fù)律 非二氫吡啶類鈣拮抗劑、B受體阻滯劑可減慢心室率 可用胺碘酮復(fù)率，射頻消融可根治心律失常講課件56心律失常講課件56心臟失去排血功能心肺復(fù)蘇直流電復(fù)律和除顫心律失常講課件57心臟失去排血功能心肺復(fù)蘇直流電復(fù)律和除顫心律

17、失常講課件57診斷各種心臟疾病、嚴(yán)重缺血缺氧。心率失常，電解質(zhì)紊亂、電擊傷等患者出現(xiàn)意識喪失，抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失，脈搏及血壓測不到。心電圖檢查心律失常講課件58診斷各種心臟疾病、嚴(yán)重缺血缺氧。心率失常，電解質(zhì)紊亂、電擊傷治療除顫和復(fù)律心律失常講課件59治療除顫和復(fù)律心律失常講課件59房室傳導(dǎo)阻滯心律失常講課件60房室傳導(dǎo)阻滯心律失常講課件60傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為 竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 心律失常講課件61傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為心律失常講課件61就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）II度（部分激動發(fā)生漏搏）III度（傳導(dǎo)完全中斷）。

18、心律失常講課件62就阻滯程度可分為心律失常講課件62心律失常講課件63心律失常講課件63心律失常講課件64心律失常講課件64I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）心律失常講課件65I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）心律失常講課件65心律失常講課件66心律失常講課件66II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）心律失常講課件67II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）心律失常講課件67心律失常講課件68心律失常講課件68II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）心律失常講課件69II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）心律失常講課件69連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如31、41房室傳導(dǎo)阻滯等。心律失常講課件7

19、0連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯心律失常講課件71心律失常講課件71III度房室傳導(dǎo)阻滯心律失常講課件72III度房室傳導(dǎo)阻滯心律失常講課件72房室傳導(dǎo)阻滯【病因】正常人或運(yùn)動員：迷走神經(jīng)張力增高；器質(zhì)性心臟病：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱等；心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。心律失常講課件73房室傳導(dǎo)阻滯【病因】正常人或運(yùn)動員：迷走神經(jīng)張力增高；心律失臨床表現(xiàn)I度通常無癥狀， II度可引起心悸和心搏脫漏， III度包括疲乏、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛和心衰。嚴(yán)重時可發(fā)生阿斯，患者出現(xiàn)短暫意識喪失、抽搐甚至猝死。II度聽診第一心音強(qiáng)度減弱， II度

20、1型第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏。 II度2型有間歇性脫漏，第一心音強(qiáng)度恒定。 III度心率慢而規(guī)則，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變動。心律失常講課件74臨床表現(xiàn)I度通常無癥狀， II度可引起心悸和心搏脫漏， II房室傳導(dǎo)阻滯的治療I度、II度1型：去除病因，治療原發(fā)病，不需治療II度2型、III度： 急性：去除病因 臨時起搏器 藥物（異丙腎上腺、阿托品） 慢性：需安裝永久起搏器心律失常講課件75房室傳導(dǎo)阻滯的治療I度、II度1型：去除病因，治療原發(fā)病，不心律失常講課件76心律失常講課件76心律失常講課件77心律失常講課件77預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)預(yù)激本身不引起癥狀，僅有預(yù)激心電圖表現(xiàn) 心動過速發(fā)生率為1

21、.8%心動過速類型： 80%為房室折返性心動過速 15-30%為心房顫動 5%為心房撲動 頻率過快可引起癥狀心律失常講課件78預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)心律失常講課件78預(yù)激綜合征處理治療方法 藥物治療 房顫禁用洋地黃 導(dǎo)管消融治療 目前最常用根治措施 手術(shù)治療 少用心律失常講課件79預(yù)激綜合征處理心律失常講課件79抗心律失常藥物根據(jù)離體浦肯野纖維實(shí)驗(yàn)所得的電生理效應(yīng)分為四類，類鈉通道阻滯,降低0相上升速率,減慢心肌傳導(dǎo)。又分為A、B、C三個亞類。A ：奎尼丁 類延長動作電位和不應(yīng)期，室上性B類：利多卡因 縮短不應(yīng)期，室性C類：心律平 減慢傳導(dǎo)，廣譜類腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾。 類胺碘酮鉀通道阻滯劑，延長復(fù)極過程，廣譜。 類鈣拮抗藥：它們阻滯鈣通道而抑制Ca2+內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米、地爾硫卓，室上性心律失常講課件80抗心律失常藥物心律失常講課件80抗心律失常藥物的應(yīng)用注重基礎(chǔ)病治療和心律失常預(yù)防重視藥物的副作用和致心律失常作用藥物治療應(yīng)針對癥狀和預(yù)后簡化良性心律失常的治療心律失常講課件81抗心律失常藥物的應(yīng)用心律失常講課件81室性心律失常的處理室早：病因治療 心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，一般無需處理 心臟結(jié)構(gòu)和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯 用藥：靜脈：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、