hock外科休克課件

1、外科休克 SHOCKhock外科休克外科休克 SHOCKhock外科休克第一節(jié) 概論hock外科休克第一節(jié) 概論hock外科休克休克：是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌流不足所引起的代謝 障礙和細(xì)胞受損的病理過(guò)程。hock外科休克休克：是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌流不足所引維持有效循環(huán)的三個(gè)要素：充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力hock外科休克維持有效循環(huán)的三個(gè)要素：hock外科休克 低血容量性 外科休克 感染性分類 心源性 神經(jīng)源性 過(guò)敏性 hock外科休克 低血容量性 hock外科休克 一、病理生理 微循環(huán)變化 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損

2、傷 內(nèi)臟器官繼發(fā)損害hock外科休克 一、病理生理 微循環(huán)變化 體液代（一）微循環(huán)改變 微循環(huán)收縮期(休克代償期) 微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期) 微循環(huán)衰竭期(休克失償期)微循環(huán)占總循環(huán)量的20%hock外科休克（一）微循環(huán)改變hock外科休克1、休克代償期：兒茶酚胺作用為主 主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生的加壓反射 交感和腎上腺素軸興奮產(chǎn)生兒茶酚胺、腎素-血管緊張素分泌增加。hock外科休克1、休克代償期：兒茶酚胺作用為主hock外科休克 小血管和微血管的平滑肌收縮 毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管后括約肌相對(duì)開放 動(dòng)靜脈短路和直捷通道開放 毛細(xì)血管血流 血管外液體入管內(nèi) 靜脈回心 血量尚可保

3、持 維持血壓基本不變結(jié)果：周圍組織處于低灌注、低缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對(duì)較小。hock外科休克 小血管和微血管的平滑肌收縮hock外科休克2、休克抑制期：組織代謝產(chǎn)物作用為主 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張 大量血流滯留 循環(huán)血量下降 毛細(xì)血管后小靜脈收縮 毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓 水、小分子物質(zhì)外滲 毛細(xì)血管周圍肥大 細(xì)胞分泌組織胺增多 血液濃縮 血壓下降 心排量降低 回心血量降低毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放毛細(xì)血管容積增大組織缺氧hock外科休克2、休克抑制期：組織代謝產(chǎn)物作用為主 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括3、休克失償期微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高 紅細(xì)胞、血小板凝集微血栓形成細(xì)胞、器官損害

4、 酸性水解酶細(xì)胞缺氧嚴(yán)重DIC 各種激肽 嚴(yán)重出血傾向凝血因子消耗增多hock外科休克3、休克失償期微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高 ho（二）體液代謝改變1、血 容 量 腎血流量 腎上腺醛固酮鈉排出體液補(bǔ)償 血容量增加 低 血 壓 垂體后葉 抗利尿激素 保留水分 心房壓力 hock外科休克（二）體液代謝改變1、血 容 量 hock外科休克2、兒茶酚胺 胰高血糖素 血糖 胰島素產(chǎn)生及作用 細(xì)胞缺氧 葡萄糖轉(zhuǎn)為乏氧代謝 ATP 丙酮酸 乳 酸3、能量代謝異常：1分子的葡萄糖無(wú)氧酵解產(chǎn)生2分子的ATP，提供197焦耳的熱量；1分子的葡萄糖有氧代謝產(chǎn)生38分子ATP，提供2870焦耳的熱量?？梢?/p>

5、休克時(shí)，機(jī)體的能量極度缺乏。 hock外科休克2、兒茶酚胺 胰高血糖素hock外科休克4、代謝性酸中毒： 不能及時(shí)清除酸性代謝產(chǎn)物； 肝臟對(duì)乳酸的代謝能力下降。 酸中毒引起溶酶體的外膜、細(xì)胞膜、線粒體膜等質(zhì)膜的不穩(wěn)定； 細(xì)胞缺氧ATP細(xì)胞膜鈉、鉀泵失常 細(xì)胞腫脹 鉀出細(xì)胞鈉、水入細(xì)胞hock外科休克4、代謝性酸中毒：鉀出細(xì)胞hock外科休克5、ATP 溶酶體破裂 酸性水解酶 緩激肽 代酸 組織蛋白分解 多肽 心肌抑制因子 前列腺素 線粒體破裂 細(xì)胞呼吸受抑制(三)炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷hock外科休克5、ATP 溶酶體破裂 酸性水解酶 緩激肽(（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)

6、10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害心、肺、腎的功能衰竭是造成死亡的三大原因。hock外科休克（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小1、肺：微循環(huán)血栓、缺氧可出現(xiàn)： 毛細(xì)血管內(nèi)皮受損血管通透性間質(zhì)水腫 肺胞水腫 肺胞上皮細(xì)胞受損表面活性物質(zhì)肺不張 肺泡透明膜形成 通氣與灌流比較失調(diào)，死腔通氣和靜脈混合血增加 肺不張使毛細(xì)血管內(nèi)的血流得不到更新，產(chǎn)生肺內(nèi)分流 嚴(yán)重的缺氧引起呼吸困難綜合征 （1/3死于此征）hock外科休克1、肺：微循環(huán)血栓、缺氧可出現(xiàn)：hock外科休克2、腎：85%的血流供應(yīng)腎皮質(zhì)低血壓 腎血流 濾過(guò)率 尿少 近髓循環(huán)短路開放 腎衰 腎小管壞死 皮質(zhì)外層血流減少兒茶酚胺h

7、ock外科休克2、腎：85%的血流供應(yīng)腎皮質(zhì)低血壓 腎血流 3、心臟：冠脈血流量的80%發(fā)生于舒張期代償期：心臟血供無(wú)明顯減少抑制期：心排量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺氧 舒張壓低氧血癥代 酸 心肌損害高鉀血癥心肌抑制因子hock外科休克3、心臟：冠脈血流量的80%發(fā)生于舒張期代償期：心臟血供無(wú)明4、腦：CO2分壓 一定心排量 腦血流 PH 平均A壓低壓腦血供不足，膠質(zhì)C腫脹，細(xì)胞間質(zhì)水腫腦疝 hock外科休克4、腦：CO2分壓 一定心排量 hock外科5、肝及胃腸肝血流 肝細(xì)胞缺血、缺氧 代謝解毒不全肝衰中央靜脈血栓形成小葉中心壞死胃腸道粘膜出血 胃腸道的屏障功能障礙，腸道內(nèi)細(xì)菌移位hock外

8、科休克5、肝及胃腸肝血流 肝細(xì)胞缺血、缺氧hock外科休克二、臨床表現(xiàn)hock外科休克二、臨床表現(xiàn)hock外科休克三、診斷：重要在于早期診斷 當(dāng)病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，脈壓縮少，尿量減少時(shí)，應(yīng)認(rèn)為有休克。hock外科休克三、診斷：重要在于早期診斷 當(dāng)病人有精神興四、休克的監(jiān)測(cè) 目的：判斷休克是否存在及其演變情況。 內(nèi)容：精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、 血壓、脈率、尿量。 （一）一般監(jiān)測(cè)： 1、精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織灌流情況，是一個(gè)敏感指標(biāo) 2、肢體溫度、色澤，反映體表灌流情況hock外科休克四、休克的監(jiān)測(cè) 目的：判斷休克是否存在及其3、血壓：收縮壓低于90mmHg 休克證據(jù) 脈壓

9、差小于20mgHg4、脈率：是休克的早期診斷指標(biāo)，脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前 脈 率 0.5：無(wú)休克 休克指數(shù)= 1.0-1.5：休克 收縮期血壓（mmHg） 2.0：休克嚴(yán)重hock外科休克3、血壓：收縮壓低于90mmHghock外科休克5、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況 30ml/小時(shí)，表示休克糾正 25ml小時(shí)， 比重增加，腎血管仍收縮， 血容量不足 血壓正常，比重輕，可能有 急性腎衰hock外科休克5、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況hock外（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP)：反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系,正常值0.49-0.98Kpa（5-

10、10cmH20） 特點(diǎn)： 變化比動(dòng)脈壓早 影響因素多（血容量、靜脈血管張力、 右心室排血量、胸腔或心室壓力、靜 脈回心血量）hock外科休克（二）特殊監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓(CVP)：反映全身血容量與右心低血壓情況下：1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰hock外科休克低血壓情況下：hock外科休克2、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末期的壓力反映肺循環(huán)阻力。 正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg）， PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加 ，應(yīng)限制輸液。3、心排出

11、量(CO)和心臟指數(shù)（CI） 心排出量休克時(shí)降低，感染性休克時(shí)可較正常值高 心臟指數(shù)：?jiǎn)挝惑w表面積上的心排出量,正常值為2.53.5L/（min.m2）hock外科休克2、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末4、動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ担篜aO2： 80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 4550mmHg而通氣良好，提示有嚴(yán)重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后無(wú)改善，提示ARDShock外科休克4、動(dòng)脈血?dú)夥治鰄ock外科休克5、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值1.mmolL，大于8mmol/L時(shí)死亡率100%6、彌散血管內(nèi)凝血的實(shí)

12、驗(yàn)室檢查： 血小板計(jì)數(shù)80109/L 纖維蛋白原30%，仍可輸液，不必輸血hock外科休克（一）補(bǔ)充血容量1、估計(jì)失血量hock外科休克全血：有攜氧能力、改善貧血和組織缺氧，快速輸 入平衡液不能有效維持血壓時(shí)，則需全血。 a、全血輸入同時(shí)補(bǔ)充晶體液。 1）補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。 2）降低紅細(xì)胞壓積和纖維蛋白原含量，降低粘 度，改善微循環(huán)。 3）最好采用新鮮血液。血漿：在以喪失血漿為主的休克中的重要作用。hock外科休克全血：有攜氧能力、改善貧血和組織缺氧，快速輸hock外科休3、補(bǔ)液后的觀察 一般觀察：心率、血壓、尿量等 中心靜脈壓hock外科休克3、補(bǔ)液后的觀察hock外科休克中心靜脈壓與補(bǔ)液

13、的關(guān)系 中心靜脈壓血壓原因處理原則 低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液 低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸舒張血管 高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管 正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)hock外科休克中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 中心靜脈壓血壓原因處理（二）止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血。補(bǔ)液試驗(yàn):N.S 250ml,5-10min,ivgtt.血壓升高,而中心靜脈壓不變,提示血容量不足血壓不變,而中心靜脈壓升高,提示心功能不全hock外科休克（二）止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血。補(bǔ)液試驗(yàn):hoc二、損傷性休克（Traumatic Shock） 病情較失血休克復(fù)雜，但

14、失血仍為其主要矛盾。補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào)：早期混合型堿中毒 中晚期代謝性酸中毒手術(shù)療法藥物：補(bǔ)足液體時(shí)可用血管擴(kuò)張劑抗生素：預(yù)防性應(yīng)用hock外科休克二、損傷性休克（Traumatic Shock） 病情第三節(jié) 感染性休克 SepticShockhock外科休克第三節(jié) 感染性休克 SepticS一、原因 膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。hock外科休克一、原因 膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體的細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用氧，致動(dòng)靜氧差縮小。微循環(huán)變化的不同階段常同時(shí)存在，并且很快進(jìn)入DIC階段。毛細(xì)血管前的動(dòng)靜脈短路

15、大量開放，動(dòng)靜氧差縮小，其微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。血液動(dòng)力學(xué)兩種改變 ： 低排高阻（低動(dòng)力型）高排低阻（高動(dòng)力型）hock外科休克二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體的細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫38或90次/分呼吸急促20次/分或過(guò)度通氣PaCO2 12109/L或 10%hock外科休克全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫38或36hock外科休克低排高阻：革蘭氏陰性菌感染常見液體喪失 +繼發(fā)感染 細(xì)菌內(nèi)毒素血容量欠缺 作用 破壞 交感神經(jīng)末梢血小板、白細(xì)胞大量?jī)翰璺影?羥色胺組織胺緩激肽 周圍血管收縮 肺等臟器小血管收縮 阻力增高左心回心血量排出量 血壓毛細(xì)血管通透性滲 出h

16、ock外科休克低排高阻：革蘭氏陰性菌感染常見液體喪失毛細(xì)血管hock高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見 釋放感染灶 擴(kuò)血管物質(zhì) 微循環(huán)擴(kuò)張 阻力、血容量相對(duì)不足 代償 心排量增加hock外科休克高排低阻：革蘭氏陽(yáng)性菌感染常見 釋放hock外三、診斷感染性休克的兩種臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)冷休克（高阻型）暖休克 神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒 皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅 皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥 毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒 脈搏 細(xì)速慢、有力 脈壓（Kpa） 4 尿量（每小時(shí)）30mlhock外科休克三、診斷感染性休克的兩種臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)冷休克（ 以低排高阻型常見，但兩者很早發(fā)現(xiàn)過(guò)度換氣。一般都有代償期表現(xiàn)，當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)到39-40以上或突然下降至到36 以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩