151腫瘤科-肺癌(最新)

1、肺癌Lung Cancer中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科劉文亮概述(General discussion) 肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支 氣管肺癌 發(fā)病率逐漸增高-最常見惡性腫瘤 男/女 35 : 1 大多數(shù)為男性, 女性比 例在增加 年齡大多數(shù)在40歲以上,近年呈年輕化 趨勢） 鱗癌占多數(shù),但腺癌比例在增加EpidemiologyLung CancerWorldwide: most common cancer2,000,000 cases per yearUS: Leading cause of cancer death154,900 deaths per year85%肺癌相關(guān)死亡與主動與

2、被動吸煙有關(guān) 工業(yè)污染:石棉等可裂解成漂浮在空氣中的小顆粒，約3%4%的肺癌是由石棉所是所致226鐳衰變一種公認(rèn)的致癌物，釋放放射性氡氣是導(dǎo)致肺癌的第二大因素。氡在衰變的過程中所釋放的粒子會損傷細(xì)胞而致癌其他：反復(fù)的肺部炎癥、肺結(jié)核后瘢痕、家族史及接觸其他致癌物質(zhì)遺傳因素 K-ras癌基因 P53抑癌基因等病因和發(fā)病機(jī)制(Etiology)1 .吸煙煙草組成成分及燃燒的煙霧含有苯并篦、砷、亞硝胺類多種促癌和致癌物質(zhì)Tobacco use is the leading cause of lung cancer87% of lung cancers are related to smokingRi

3、sk related to:amount smoked (pack years- # cigs/day x # yrs)age of smoking onsetproduct smoked (tar/nicotine content, filters)depth of inhalationgender400年支，發(fā)病率比不吸煙者高2050倍全球約有10億男士吸煙，每年約有四百萬男士死于吸煙約有2.5億婦女每日吸煙，期中22%在發(fā)達(dá)國家，接近90%在發(fā)展中國家醫(yī)務(wù)人員、青少年吸煙是全社會關(guān)心的問題吸煙和被動吸煙帶來的健康危機(jī)引起各國政府和衛(wèi)生部門的重視20世紀(jì)全球有一億人死于吸煙，在21世紀(jì)煙草

4、將會奪走10億人的生命其中一半是30-69歲的人群，給家庭、社會和國家?guī)砭薮髶p失每年全球有五百萬死于煙草，煙草是目前唯一被證實(shí)是其使用者死亡的消費(fèi)品如果當(dāng)今的吸煙趨勢持續(xù)發(fā)展到2025年，煙草將每年奪走全球一千萬人的生命如果人類不能制止這種趨勢，煙草將最終奪去現(xiàn)今6.5億煙民的生命，相當(dāng)于全球人口的10%大人與小孩，吸煙對誰的危害更大？中國控?zé)熍c肺癌防治 中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國生產(chǎn)17000億支香煙，是世界第二大煙草生產(chǎn)國美國的2.5倍 世界上最大的煙草消費(fèi)國- 吸煙者3.5億人 世界上最大的煙草受害國- 每年約100萬人死于煙草相關(guān)疾病如現(xiàn)有吸煙模式不變, 估計(jì)到2025年每年約有2

5、00萬人死于煙 草相關(guān)疾病到本世紀(jì)中葉，估計(jì)每年將有300萬人 死于煙草相關(guān)疾病 世界無煙日2000年：不要利用文體活動促銷煙草 口號“吸煙有 害勿受誘惑”2001年：清潔空氣，拒吸二手煙2002年：無煙體育清潔的比賽2003年：無煙草影視及時(shí)尚行動2004年：控制吸煙，減少貧困2005年：衛(wèi)生工作者與控?zé)?006年：煙草吞噬生命2007年：創(chuàng)建無煙環(huán)境，旨在提醒公眾認(rèn)識煙草煙霧 對被動吸煙者和環(huán)境的危害。2008年：無煙青少年口號：禁止煙草廣告和促銷， 確保無煙青春好年華。2009年：煙草健康警示2010年：性別與煙草抵制針對女性的市場營銷2011年24:世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約，-煙草

6、致命如水火無情，控?zé)熉募s可挽救生命 世界無煙日(5月31日)2012年：“煙草業(yè)干擾控?zé)煛?，口號是“生命與煙草的 對抗”2013年：禁止煙草廣告、促銷和贊助”2014年：第27個(gè)世界無煙日主題是？期待中世界無煙日(5月31日)經(jīng)常觀察到的遺傳學(xué)改變煙草致癌物對外界信號的不適當(dāng)反應(yīng)細(xì)胞周期失控細(xì)胞凋亡通路失能接觸抑制喪失能夠轉(zhuǎn)移血管形成永生化自分泌生長環(huán)肺泡不典型性增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型性增生支氣管上皮化生正常上皮吸煙的一個(gè)致肺癌作用機(jī)制是形成DNA加合物，導(dǎo)致DNA在復(fù)制過程中產(chǎn)生錯(cuò)誤、突變-對于吸煙者來說，加合物的水平和吸煙暴露的程度是相關(guān)的，開始吸煙的年齡與DNA加合物的水平呈負(fù)相關(guān)

7、，提示阻止青少年吸煙是降低肺癌發(fā)生率的最重要手段盡管吸煙是肺癌的主要原因，但是大部分的長期吸煙者并不發(fā)生肺癌。人們對肺癌的遺傳易感性的差異可能與煙草致癌物的代謝酶的變異、DNA修復(fù)機(jī)制、染色體脆性、以及其它的穩(wěn)態(tài)機(jī)制有關(guān)2.物理化學(xué)致癌因素長期接觸：工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高 石棉、砷、鉻、鎳、煤焦油、放射性物質(zhì)等可以誘發(fā)肺癌 3.空氣污染(Air pollution)室外：城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍，與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)（苯并篦）室內(nèi)：廚房燃料、油煙、建筑裝修材料4. 其他因素 (Other risk factors)遺傳傾向： K-ras癌基因， P53抑癌基因等免疫

8、缺陷：免疫抑制狀態(tài)下，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。 有些肺部慢性疾病與肺癌有關(guān)，如肺結(jié)核的瘢痕處易發(fā)生肺癌一、解剖學(xué)部位分型 (Clinical Type)中心型肺癌起源于主支氣管、葉支氣管位置靠近肺門周圍型肺癌起源于肺段以下支氣管在肺的周圍部分病理與分類中心型發(fā)生在段支氣管至主支氣管者,占3/4 Squamous cell arcinoma Small cell carcinoma周圍型發(fā)生在段支氣管及其分支以下者,1/4 Adenocarcinoma 二、組織病理學(xué)分類 (Pathological Type) 1.非小細(xì)胞癌(NSCLC) 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous carcinoma 腺 癌

9、Adenocarcinoma 大細(xì)胞癌 Large cell carcinoma 其他 混合細(xì)胞癌如腺鱗癌等 2.小細(xì)胞癌(SCLC) 燕麥細(xì)胞型 中間細(xì)胞型 復(fù)合燕麥細(xì)胞型 鱗狀細(xì)胞癌 (50%)最常見于男性,50歲以上,與吸煙密切相關(guān) (劑量依賴性)生長速度較緩慢，病程較長中心型常見,大多來源于大氣道,更容易從痰中檢出,易出現(xiàn)咳嗽等癥狀對放療化療較敏感,手術(shù)切除率高一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應(yīng)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá)非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)腺癌 (30%)發(fā)病年齡較小,是婦女和非吸煙者最常見的肺癌類型多為周圍型,早期一般沒有癥狀，多為體檢X線時(shí)發(fā)現(xiàn)（

10、球型病變）生長較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚對放療、化療敏感性低編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá),K-ras基因突變支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型:結(jié)節(jié)型和彌散型大細(xì)胞癌 (10-25%)很原始的未分化細(xì)胞,預(yù)后差通常為周圍型病變有高度轉(zhuǎn)移傾向,常腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌 (SCLC)大約占所有肺癌的10-20%發(fā)病年齡輕，男性多見病變最多始發(fā)于大支氣管,中心型多見惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移雖初期對化療敏感、以后則產(chǎn)生耐藥性預(yù)后最差轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散直接擴(kuò)散支氣管壁、肺組織、胸膜等侵犯胸內(nèi)重要組織淋巴轉(zhuǎn)移肺段肺葉肺門縱隔(同側(cè)或交叉轉(zhuǎn)移)最常見途徑血行轉(zhuǎn)移晚

11、期，肝、骨、腦、腎上腺晚期表現(xiàn)肺癌的分期C-TNM 臨床分期（病史、查體 、影像學(xué)）P-TNM 病理分期S-TNM 手術(shù)探查分期（切除不完全/探查未切）R-TNM 治療后分期NSCLC: TNM Staging臨床分期(Clinical Stages)IA: T1N0M0 IB: T2 N0M0IIA: T1 N1MOIIB: T2 N1MO, T3 N0MOIIIA: T3 N1M0, and T1-3 N2M0IIIB: any T4NM0, anyT N3M0IV: any metastases T = tumor size (T13cm + atelectasis), ( T3 ext

12、ension to pleura, chest wall, pericardium or total atelectasis) , (T 4 invasion of mediastinum or pleural effusion); N = lymph node spread N1 bronchopulmonary, N2 (ipsilateral mediastinal) and N3 (contralateral or supraclavicular); M = absence (M0) or presence (M1) of metastases2022/10/233NSCLC分期與生存

13、期之間的關(guān)系 分期 TNM 占總體比率（%） 5年生存率 IA T1N0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 1掌握T分期的外科治療要點(diǎn)肺癌的預(yù)后與確診時(shí)的臨床分期密切相關(guān)局部晚期擴(kuò)大手術(shù)往往僅限于T4N0-1分期 假設(shè)N0M0，T分期的程度越高，要求外科醫(yī)生的治療水平越高外科醫(yī)生應(yīng)該很好掌握T分期中T3與T4劃定的細(xì)節(jié)問題 T2SCLC廣泛性腫瘤并不局限于

14、胸腔的原發(fā)部位有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限性腫瘤局限于胸腔原發(fā)部位和/或縱隔淋巴結(jié)PDQ 指南 2000臨床表現(xiàn)(Clinical Presentation)早期可無癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀僅為一般呼吸系統(tǒng)疾病所共有的，很容易被病人和醫(yī)生所忽略。而延誤了病情癥狀取決于部位、大小、類型、發(fā)展階段、 并發(fā)癥及有無轉(zhuǎn)移中央型出現(xiàn)癥狀早,周圍型較晚 Cough (45-75%)Change; bronchorrheaHemoptysis (30-60%)DyspneaLarge airway obstructionPneumoniaPleural or pericardial effusionLocalized

15、 wheezeFeverWeight loss一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1066例肺癌病人的常見癥狀二、腫瘤局部擴(kuò)展的癥狀和體征胸痛（胸壁受累）呼吸困難（膈神經(jīng)受累）咽下困難（食管受累）聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受累）上腔靜脈阻塞綜合征肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫頸交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗Honers syndrome b: 壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常Horner綜合征三、肺外轉(zhuǎn)移的癥狀和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肝淋巴結(jié) 四、肺外表現(xiàn)-副/伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome)特指除腫瘤本身壓迫及浸潤和轉(zhuǎn)移所引

16、起的癥狀以外的其他全身性表現(xiàn)，又叫伴癌綜合征可出現(xiàn)在癌腫本身所引起的癥狀之前，而且隨著原發(fā)灶的演變而變化。意義在于：在腫瘤尚未暴露之前即有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率; 因治療腫瘤，本癥可消失，如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，故有利于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)有時(shí)本征(如高鈣血癥)對患者遠(yuǎn)較腫瘤本身更具危險(xiǎn)性，需予以特殊的治療； 副癌綜合征產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣。大約1/3為結(jié)締組織和皮膚病變；1/6為神經(jīng)肌肉綜合征；1/6則為血管、胃腸道和血液系統(tǒng)的異常。 臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，可與癌癥有關(guān)，也可由其他疾病引起四、肺外表現(xiàn)（副/伴癌綜合征 paraneoplastic syndrom

17、e）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病:多見于鱗癌,切除肺癌后癥狀減輕或消失,腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)； 杵狀指趾發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈；長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)痛促性腺激素：男性乳腺增大促腎上腺皮質(zhì)激素:Cushingssyndrome神經(jīng)肌肉綜合癥 重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改變類癌綜合征:燕麥細(xì)胞癌、腺癌過量分泌5-羥色胺,緩激肽,組胺,前列腺素及多肽激素等作用于血管的物質(zhì)而引起皮膚潮紅、發(fā)紺、腸痙、腹瀉等一系列癥狀肺癌早期診斷 肺癌起病隱匿及臨床癥狀模糊，導(dǎo)致大多數(shù)患者早期難以發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)約80%的患者錯(cuò)失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 肺癌患者5年生存期7-14%，能手術(shù)切除的患者(

18、輔助其它治療）5年生存期可提高到40%左右，而微小結(jié)節(jié)肺癌患者切除后的5年生存期可達(dá)70%以上早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療重要性如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期合理治療加強(qiáng)宣教全面檢查規(guī)范化治療影像學(xué)及其他檢查1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層）2.CT :同胸部X線加痰細(xì)胞學(xué)檢查相比，低劑量CT可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，經(jīng)CT篩查的可切除的早期肺癌更多。雖直接成本較高，但是更有效，可望成為最適宜的手段3.PET-CT (正電子發(fā)射斷層掃描 Positron emission tomography ）術(shù)前分期中已作為實(shí)用的成像手段。CT成像提供病變的解剖和形態(tài)學(xué)信息，而18氟-2脫氧葡萄糖PET成像提供CT不

19、能確定的生理和代謝性信息，與CT結(jié)合，其敏感性為95%，特異性為85%。只能在結(jié)節(jié)6mm的情況下有效在臨床發(fā)現(xiàn)前的潛在生長臨床檢測界限 (胸片)臨床生長Time腫瘤細(xì)胞數(shù)量01091012106103假定的生長曲線 人類腫瘤臨床檢測界限(螺旋 CT)基因損傷肺門不規(guī)則腫塊 肺不張下緣倒S影中央型肺癌周圍型肺癌孤立性圓形塊影 厚壁偏心空洞肺泡癌CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）發(fā)現(xiàn)小病灶3mm可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心包后縱隔處脊柱旁等對肺門縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高 腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷1、直接征象： 病變段支氣管增厚 病變段支氣管腔狹窄：鼠尾狀、 偏心性、環(huán)形肺門腫塊2、間接征象： 阻塞

20、性肺氣腫 阻塞性肺不張 阻塞性肺炎 中心型肺癌的CT特征鼠尾狀錐狀杯口狀充盈缺損環(huán)行狹窄支氣管受累表現(xiàn) 右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。 周圍型肺癌 CT特點(diǎn)毛刺征血管集束征：血管與腫塊相連兔耳征：即胸膜牽拉征小泡征或空泡征分葉征：分葉基底部作一連線，分葉頂點(diǎn)到連線的距離與連線的長度之比，若大于1/3稱為大分葉，小于1/3者為小分葉，若有多個(gè)分葉則以大分葉為其分葉特征 空洞征或壞死征棘突征：病灶邊緣出現(xiàn)細(xì)尖角狀突起，腫瘤向周圍生長所致毛玻璃征蜂房征：

21、僅見于肺泡癌周圍型肺癌PET核素掃描支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位3.可病理活檢和刷檢4.中央型陽性率高5. 經(jīng)支氣管壁針吸活檢（TBNA）：在超聲纖支鏡(EBUS)引導(dǎo)下完成纖支鏡痰細(xì)胞學(xué)檢查自1930年， 被應(yīng)用于肺癌的診斷。多次痰檢，對診斷起源于大氣管的中心性腫瘤（鱗癌和小細(xì)胞癌）是有幫助的。起源于小氣管的外周性腫瘤（腺癌），特別是直徑 Squamous carcinoma Adenocarcinoma局部治療Local therapy支氣管動脈灌注+栓塞經(jīng)纖支鏡電刀切割瘤體、激光燒灼免疫治療 Immunotherapy非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能 特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療肺癌未來展望目前的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷措施不滿意改善診斷：分子生物學(xué)診斷 肺癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多基因參與、多階段發(fā)生、長時(shí)間形成、及其復(fù)雜的病變過程。從理論上講，分子病理學(xué)改變貫穿了人肺癌變的全過程，因此，它們應(yīng)該作為監(jiān)測肺癌發(fā)生發(fā)展的指標(biāo)但目前科學(xué)手段尚不足以準(zhǔn)確的、及時(shí)的認(rèn)識癌變發(fā)生初期的分子病理學(xué)改變及其基本規(guī)律，加之取材困難，是肺癌早期診斷困難的關(guān)鍵。因而，采用痰、外周血等無創(chuàng)或微創(chuàng)樣品檢測肺癌特異性分子標(biāo)