腸外營養(yǎng)支持-課件

1、危重病人的腸外營養(yǎng)支持 危重病人的營養(yǎng)支持無處不在營養(yǎng)支持無處不在一.危重癥與營養(yǎng)支持一.危重癥與營養(yǎng)支持10%G.S 500ml50%G.S 300ml復(fù)方氨基酸500ml20%中長鏈脂肪乳250ml維生素C 2.0維生素B6 0.2生理鹽水 250ml丙氨酰谷胺酰胺100ml多種微量元素一支胰島素 28U10%氯化鉀 40ml魚油脂肪酸100ml三磷酸腺苷二鈉氯化鎂0.1ICU +3床支持性的營養(yǎng)要素有哪些？藥理性的營養(yǎng)要素有哪些？總熱卡多少？非蛋白熱卡多少？氨基酸和脂肪乳的種類？支持途徑？熱卡給得夠不夠？在特殊病人中有何不同？何時開始？滲透壓？對血管的影響如何？配制方式？儲存時間？10%

2、G.S 500mlICU +3床支持性的營養(yǎng)要素有哪危重癥患者：所患的疾病不同，卻會遇到同樣的問題!Same problem in different diseases!創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！應(yīng)激感染攝入不足+危重癥患者：所患的疾病不同，卻會遇到同樣的問題!Same臨床營養(yǎng)支持的必要性necessity of nutrition support4050%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40%100%臨床營養(yǎng)支持的必要性necessity of nutrit重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持關(guān)系密切 重癥醫(yī)學(xué)-拖住（活著），給以修復(fù)（拿什么）的時間定

3、義 對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵 保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)手段營養(yǎng)支持是重要的手段之一中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持關(guān)系密切 重癥醫(yī)學(xué)-拖?。ɑ钪o以修 SIRS創(chuàng)傷 MODSMOF休克感染MODS病理過程及干預(yù)的主要環(huán)節(jié)ALI/ARDS AKI/ARF DICDEATH血濾、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、ECMO藥物治療人工器官輔助 SIRS創(chuàng)傷 MODSMOF休克感染MODS病理過程重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事Two important supports in ICU器官功能

4、支持營養(yǎng)代謝支持重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事Two important supp機(jī)械通氣持續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持危重癥治療的現(xiàn)代三大支柱性技術(shù)Three major techniques in ICU 持續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持危重癥治療的現(xiàn)代營養(yǎng)支持的進(jìn)展補(bǔ)充性營養(yǎng)支持 原有營養(yǎng)不良 丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持 病情重 損耗較大 不能經(jīng)口進(jìn)食時間較長（5天以上）治療性營養(yǎng)支持 藥理性營養(yǎng)起治療性作用營養(yǎng)支持的進(jìn)展補(bǔ)充性營養(yǎng)支持人們發(fā)現(xiàn).各種營養(yǎng)底物,在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響 ，如維生素與微量元素還具有清除氧自由基的功能?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持： 通過代謝調(diào)理和

5、免疫功能調(diào)節(jié)，從“結(jié)構(gòu)支持”向“功能支持”發(fā)展， 早期臨床營養(yǎng)支持： 多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充 “發(fā)揮藥理學(xué)營養(yǎng)”人們發(fā)現(xiàn).各種營養(yǎng)底物,在不同疾病的不同階段通過不同的代營養(yǎng)支持 “營養(yǎng)支持治療”調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)減輕代謝對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)阻止細(xì)胞的氧化損傷 維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu) 改善病人的生存率營養(yǎng)支持 “營養(yǎng)支持治療” 營養(yǎng)支持的分類classify of nutrition support腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）免疫營養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolic support) 營養(yǎng)支持的分類classify of nutr危重病人營養(yǎng)支持的目的 總目標(biāo)：供給細(xì)胞

6、代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。PS：病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。危重病人營養(yǎng)支持的目的 總目標(biāo)：PS：病人對于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的治療時應(yīng)該考慮： 如何通過合理營養(yǎng)供給,影響危重癥預(yù)后； 如何發(fā)揮營養(yǎng)素的藥理作用，（如降低應(yīng)激代謝反應(yīng)、防止細(xì)胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 ）“營養(yǎng)支持” “營養(yǎng)治療”治療時應(yīng)該考慮：“營養(yǎng)支持” “營養(yǎng)治療”3.危重病人營養(yǎng)支持原則 復(fù)蘇早期：血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝

7、性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)。重癥病人普遍存在的現(xiàn)象：代謝率明顯增高，代謝紊亂，體重丟失，營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良。3.危重病人營養(yǎng)支持原則 復(fù)蘇早期：血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在危重病人能量補(bǔ)充原則 不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的“允許性”低熱卡(2025Kcal/Kgd) 應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥病人，“目標(biāo)喂養(yǎng)”(3035Kcal/Kgd) 對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，危重病人能量補(bǔ)充原則 不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其二.腸外營養(yǎng)支持 Parenteral Nutrition二.腸外

8、營養(yǎng)支持1.應(yīng)用指征1.應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（TPN）；部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合（PN+EN） （適應(yīng)癥）早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。患毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制。不宜給予不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（TPN）；早期復(fù)蘇階段、2.PN補(bǔ)充的七大營養(yǎng)素2.PN補(bǔ)充的七大營養(yǎng)素【碳水化合物】 是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，每天需要量100g,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060PS：大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險；過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、

9、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等?！咎妓衔铩縋S：大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊【脂肪乳劑】 脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量，可占非蛋白質(zhì)熱量的4050，11.5gkgd。長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）(目前臨床上常選擇)PS：由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，“節(jié)氮作用”；全營養(yǎng)混合液（TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注（美國CDC推薦指南）【脂肪乳劑】PS：【氨基酸/蛋白質(zhì)】 以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白質(zhì)（氨基酸

10、）的需要量供給至少1.21.5 g/kgday。PS：全身嚴(yán)重感染病人，盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失(在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白)?！景被?蛋白質(zhì)】PS：全身嚴(yán)重感染病人，盡管給予充分的營【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】 主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷【脂溶性維生素水溶性維生素微量元素】 重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)?！舅?、電解質(zhì)的補(bǔ)充】【脂溶性維生素水溶性維生素微量元3.腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 3.腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)

11、（滲透壓1000mOsm/L） PS: 鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈 穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布， 單腔導(dǎo)管施行PN，導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)（滲透壓1000mOsm/2009年的SCCM補(bǔ)充關(guān)于許多指南中常提及的營養(yǎng)支持應(yīng)在 “血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始”的概念，2009 指南似乎比其它闡述更為明確視“單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注的狀態(tài)”為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營養(yǎng)治療的狀態(tài)。應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級） 2009年的SCCM補(bǔ)充關(guān)于

12、許多指南中常提及的營養(yǎng)支持應(yīng)在 2009指南明確指出(PN)： 應(yīng)當(dāng)在住院7天后病人仍無法接受 EN時才開始進(jìn)行 PN（E 級） ASP患者無法使用EN時，可考慮使用PN（C 級）；住院5天內(nèi)不應(yīng)使用PN（E 級） EN不足添加PN的（EN+PN）的選擇：僅在“7-10日后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)時，才可考慮添加 PN（E 級）”關(guān)于 PN 及 EN 添加 PN 的指征 2009年的SCCM補(bǔ)充2009指南明確指出(PN)：關(guān)于 PN 及 EN 添加 PPS：得出以上推薦意見，是鑒于沒有循證資料表明既往無營養(yǎng)不良的不能接受EN的危重病患者，7日內(nèi)給與PN不能使病

13、人獲益，得出以上推薦意見 術(shù)前存在營養(yǎng)不良的胃腸道手術(shù)患者，圍手術(shù)期（手術(shù)前即開始）應(yīng)積極給予PN（ESPEN和澳新學(xué)會指南的建議與此相同，加拿大機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持指南與ADA指南沒有推薦意見） 預(yù)計PN療程 7天的病人，不需要進(jìn)行營養(yǎng)治療（續(xù)）PS：得出以上推薦意見，是鑒于沒有循證資料表明既往無營養(yǎng)不良一些專家意見：當(dāng)EN不能達(dá)到低水平（80%目標(biāo)）的能量與營養(yǎng)需要時，添加PN是應(yīng)該考慮的，特別是合成代謝期的重癥患者 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達(dá)到基本需要時再予考慮。如：嘗試增加EN供給量、配合促動力藥物、采取小腸喂養(yǎng)等手段。對于近期不能實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)和恢復(fù)

14、口服飲食的重癥患者，及時給與PN將減少體內(nèi)營養(yǎng)與蛋白質(zhì)的丟失，也將有助于減輕和縮短營養(yǎng)不良的程度和進(jìn)程。2009年的SCCM補(bǔ)充一些專家意見：當(dāng)EN不能達(dá)到低水平（80%目標(biāo)）的能量與營2009指南明確指出(PN+EN)： 當(dāng)病人能夠耐受EN并接近目標(biāo)量時，無需腸外途徑添加營養(yǎng)補(bǔ)充 (A) ； 如果EN未能達(dá)到總熱卡25-30 kcal /kg BW/day的目標(biāo)，應(yīng)添加PN（C）。 關(guān)于PN向EN轉(zhuǎn)換的推薦：“EN達(dá)到60%目標(biāo)量時可停止PN”，（此點(diǎn)ESPEN與澳新學(xué)會指南一致，而加拿大與ADA指南沒有對此推薦） （續(xù)）2009指南明確指出(PN+EN)：（續(xù)）三.不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營

15、養(yǎng)支持原則 三.不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則 病人特點(diǎn)： Sepsis病人處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常； 對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對蛋白的消耗增幅最大， 在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營養(yǎng)不良【Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持】病人特點(diǎn)：【Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持】營養(yǎng)支持原則： 非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)參照重癥病人營養(yǎng)支持的原則 以應(yīng)激性高血糖為突出的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營養(yǎng)素的補(bǔ)充 目前尚無充分依據(jù)推薦常規(guī)給予高支鏈氨基酸配方；補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能 嚴(yán)重Se

16、psis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑營養(yǎng)支持原則： 因為糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供。 中鏈脂肪乳劑不需要肉毒堿參與可直接進(jìn)入線粒體氧化代謝，對肝功能及免疫功能影響小，因此，肝功能不全病人宜選用中/長鏈脂肪乳劑。 肝功能不全合并大量腹水時，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機(jī)體水分儲留。 需特別注意補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素?！靖喂δ懿蝗∪说臓I養(yǎng)支持】 因為糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡病人特點(diǎn)：高分解代謝，嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥糖代謝方面，糖利用率降低、糖耐

17、量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖蛋白質(zhì)代謝方面，蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn)低鈣、低鎂等代謝紊亂存在于早期 “胰腺休息”， SAP病人需早期給予營養(yǎng)支持【SAP病人的代謝支持】病人特點(diǎn)：【SAP病人的代謝支持】PS：營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的主要顧慮)結(jié)果表明 營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位(經(jīng)胃或十二指腸的營養(yǎng)有較大的胰腺外分泌反應(yīng))， 且SAP早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌， 鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑， 要求將空腸營養(yǎng)管置于屈氏韌帶以遠(yuǎn)30-60cm處。 給予氨

18、基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。PS：營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用(SAP早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)COPD病人的代謝率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選EN；慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例【COPD病人的營養(yǎng)支持支持】盡早實(shí)施營養(yǎng)支持可降低上機(jī)時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予EN。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補(bǔ)充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負(fù)荷【ARDS病人的代謝

19、支持】COPD病人的代謝率增高。慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早四.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題四.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題1.特殊營養(yǎng)素的藥理作用 【谷氨酰胺】（Gln） Gln是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。 是快速生長細(xì)胞(腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等)的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。 臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽進(jìn)行補(bǔ)充（Gln單體在溶液中不穩(wěn)定，易分解為谷氨酸及氨） “藥理劑量”為0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)，補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d（腸外途徑補(bǔ)充）。PS：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）1.特殊營養(yǎng)素的藥理作用 【谷氨酰胺】（Gln）PS：接受腸