股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防課件

1、股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防六 盤 水 安 居 醫(yī) 院 骨 科歐陽鵬 主治醫(yī)師 股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防1股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防六 盤 水 安 居一、定義股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head），由于不同原因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)造成的結(jié)果。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防2一、定義股骨頭缺血性壞死（avascular necrosi股骨頭的正常解剖結(jié)構(gòu)與血供股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防3股骨頭的正常解剖結(jié)構(gòu)與血供股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防3股骨頭的血供小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨干滋養(yǎng)動脈升支關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)

2、：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源， 2/3 4/5股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防4股骨頭的血供小凹動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防5股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防5股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防6股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防6股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防7股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防7股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head, ONFH）是骨科常見疾病之一，可分為：成人股骨頭缺血壞死和兒童股骨頭缺血壞死。 成人股骨頭缺血壞死分為：創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死。 分類股骨頭壞死的診斷與治療

3、及預(yù)防8股骨頭壞死（Osteonecrosis of the fem病因創(chuàng)傷性O(shè)NFH 髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折主要是股骨頭血液（旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、股骨頭圓韌帶動脈、臀上動脈和臀下動脈）供應(yīng)受到傷害，加上骨折復(fù)位不良和固定后穩(wěn)定性不佳所致。 Barnes據(jù)1108例統(tǒng)計(jì)，Garden型ONFH發(fā)生率為16%， Garden型、 Garden型ONFH發(fā)生率27.6 %.股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防9病因創(chuàng)傷性O(shè)NFH股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防9非創(chuàng)傷性O(shè)NFH 酒精性、激素性是非創(chuàng)傷性O(shè)NFH主要病因。在國內(nèi)非創(chuàng)傷性ANFH中，酒精引發(fā)的ANFH占第一位，北京積水潭醫(yī)院隨機(jī)收集調(diào)查了

4、1996年2000年的306例成人非創(chuàng)傷性ANFH，發(fā)現(xiàn)由于過量飲酒引起的139例，占46%，高于激素引起的34%。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防10非創(chuàng)傷性O(shè)NFH股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防10女，71歲，口服多種藥物10多年，出現(xiàn)左側(cè)股骨頭壞死，經(jīng)全髖置換術(shù)后 股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防11女，71歲，口服多種藥物10多年，出現(xiàn)左側(cè)股骨頭壞死，經(jīng)全髖男，72歲，外傷致股骨頸骨折，行半髖置換術(shù)后 股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防12男，72歲，外傷致股骨頸骨折，行半髖置換術(shù)后 股骨頭壞死的診男，46歲，長期飲灑2O多年，經(jīng)全髖置換術(shù)后 股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防13男，46歲，長期飲灑2O多

5、年，經(jīng)全髖置換術(shù)后 股骨頭壞死的診 ONFH的分期與臨床表現(xiàn) ONFH的分期ONFH的x線分期，自1980年以來國內(nèi)外學(xué)者在文獻(xiàn)中報(bào)道的方法較多，如佐佐木（1986）四期分法、山本（1984）五期分法、松野（1984）六期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat（1985）六期分法、國內(nèi)學(xué)者的三期分法等，各自均不完全一致，但在晚期 基本統(tǒng)一為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。目前國內(nèi)較通用的方法，在Ficat分期的基礎(chǔ)上分為五期。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防14 ONFH的分期與臨床表現(xiàn) ONFH的分期股骨頭壞死的診斷與 0期：次期無臨床癥狀，X線片無異常所見，稱為:靜默髖。 期：約50的患者

6、可出現(xiàn)輕微的髖痛、負(fù)重時(shí)加重、髖關(guān)節(jié)活動受限 ，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)X線片可陰性，也可見散在骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。期： a期：臨床癥狀明顯， X線片示廣泛骨質(zhì)疏松、散在性硬化或囊性變。 b期：臨床癥狀較重， X線片示頭輕度變扁、塌陷在2mm以內(nèi)、關(guān)節(jié)間隙正常。期：臨床癥狀較重，標(biāo)準(zhǔn)X線片示股骨頭輪廓中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙正常。期：臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍明顯變小， X線片示頭塌陷、邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖關(guān)節(jié)半脫位。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防15 0期：次期無臨床癥狀，X線片無異常所見，稱為:靜默髖。股骨X線檢查與

7、分期I期（軟骨下溶解期）：是X射線表現(xiàn)正常，或有輕度彌漫性骨質(zhì)疏松，50患者有疼痛和髖關(guān)節(jié)活動受限癥狀，MRI和骨掃描結(jié)果可能陽性；股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防16X線檢查與分期I期（軟骨下溶解期）：是X射線表現(xiàn)正常，或有輕期（股骨頭修復(fù)期）：X線片示廣泛的骨質(zhì)疏松，有散在的骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，髓芯活檢肯定有組織病理學(xué)的改變，臨床癥狀明顯股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防17期（股骨頭修復(fù)期）：X線片示廣泛的骨質(zhì)疏松，有散在的骨硬化期（股骨頭塌陷期）：X線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷大于2mm，關(guān)節(jié)間隙正常，臨床癥狀明顯加重；股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防18期（股骨頭塌陷期）：X

8、線片示股骨頭內(nèi)硬化、囊變，股骨頭塌陷期（股骨頭脫位期）：骨關(guān)節(jié)炎期，X片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動明顯受限。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防19期（股骨頭脫位期）：骨關(guān)節(jié)炎期，X片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防20股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防20臨床表現(xiàn) 一、癥狀： 1.疼痛 為持續(xù)性或間歇性，但逐漸加重 2.髖關(guān)節(jié)活動受限 表現(xiàn)為某一方向活動受限，特別是內(nèi)旋，晚期髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直 3.跛行 4.肌肉痙攣 早期炎癥，疼痛反射 5.肌肉萎縮 6.肢冷股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防21臨床表現(xiàn)股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防21二、體征： 1.壓

9、痛及叩擊痛 腹股溝中點(diǎn)下2cm處，大轉(zhuǎn)子叩擊痛 2.活動受限 外展、外旋受限或內(nèi)旋受限 3.步態(tài)異常 4.“4”字試驗(yàn)陽性 5.Trendlenburg試驗(yàn)晚期陽性（患側(cè)單腿站立，骨盆下降低落，髖骨節(jié)疼痛 6.肌肉萎縮 7.腫脹股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防22二、體征：股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防22 ONFH的治療 ONFH的早期治療 原則是通過保守治療或手術(shù) 避免股骨頭負(fù)重，改善股骨頭血運(yùn)，增加股骨頭內(nèi)的支撐，防止股骨頭塌陷，改善血液循環(huán)，使壞死骨得以更好的修復(fù)。ONFH的晚期治療 相當(dāng)一部分患者經(jīng)過早期的治療，病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)股骨頭塌陷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，往往需要接受 人工關(guān)節(jié)置換。股

10、骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防23 ONFH的治療 ONFH的早期治療股骨頭壞死的診斷與治療及 ONFH的早期治療 Ficat分期 期或者 期早期患者 方法： 1.關(guān)鍵在于去除病因。 2.避免負(fù)重 。 3.藥物治療：復(fù)方丹參、潘生丁、阿司匹林等。 4.高壓氧、介入治療等。 5.髓心減壓。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防24 鉭棒+干細(xì)胞技術(shù)治療早期股骨頭壞死 傳代培養(yǎng)第八天（100） 原代剛接種培養(yǎng)（100） 鉭棒+干細(xì)胞技術(shù)治療早期股骨頭壞死股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防25鉭棒+干細(xì)胞技術(shù)治療早期股骨頭壞死 股骨頭壞死治療病人要遵循這樣的原則：能夠不吃藥恢復(fù)的最好不吃藥；能夠吃藥治好的就不要打針治療

11、；能夠打針治好的就一定不要開刀做手術(shù)。也就是說能夠采取非侵入治療方法，就不要采取侵入性治療方法，但很多疾病必須采取破壞性治療方法才能徹底解決，才能擺脫疾病的困擾。 股骨頭壞死治療同樣也分保守和手術(shù)治療兩種方法。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防26股骨頭壞死治療病人要遵循這樣的原則：能夠不吃藥恢復(fù)的最好不吃股骨頭壞死治療保守治療 : 是指在無創(chuàng)傷的條件下利用一切有效措施進(jìn)行治療, 它主要包括三方面內(nèi)容：其一為藥物治療。根據(jù)中醫(yī)辨證分型論治，擬定系列中藥，通過內(nèi)服及外治法(敷、浴、熏、擦、熨等)兩條途徑進(jìn)行治療。其二為采用一些電療、光療、針炙、推拿、運(yùn)動療法等手段來進(jìn)行系統(tǒng)化治療。其三為牽引與拐杖的應(yīng)

12、用。牽引與拐杖的合理應(yīng)用減輕股骨頭的壓應(yīng)力，減輕骨骼肌的痙攣，改善髖關(guān)節(jié)血運(yùn)，雙髖病變中期，股骨頭囊性變多于硬化者，最好坐輪椅，為促進(jìn)股骨頭的修復(fù)，提供一良好的條件。目前把介入療法、髓芯減壓、股骨頭內(nèi)注射藥物等療法也列入為保守治療方法，因其創(chuàng)傷小，跟其它手術(shù)治療有著根本的區(qū)別。 股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防27股骨頭壞死治療保守治療 : 是指在無創(chuàng)傷的條件下利用一切有效股骨頭壞死治療手術(shù)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死中晚期患者治療方法是手術(shù)治療，這是徹底解決疾病的困擾是一種正確的選擇。手術(shù)治療在股骨頭壞死的各期，都有相應(yīng)的手術(shù)治療方法。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防28股骨頭壞死治療手術(shù)治療股骨頭壞

13、死的診斷與治療及預(yù)防28股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇股骨頭缺血性壞死的手術(shù)治療，方法很多，主要可分為保留股骨頭（保頭）和不保留股骨頭，即用人工假體股骨頭置換（換頭）的手術(shù)治療。國內(nèi)外專家均主張?jiān)缙谑中g(shù)采取姑息手術(shù)，即保留股骨頭，如：核心減壓、帶血管骨移植術(shù)、血管植人術(shù)等，即保留股骨頭的手術(shù)治療。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防29股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇股骨頭缺血性壞死的手術(shù)治療，方法股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇1.鉆孔減壓術(shù)，又稱中心減壓術(shù)：這種方法可以降低骨內(nèi)壓，重建血液循環(huán)，促進(jìn)修復(fù)過程。適用于早期患者，尤其對年輕病人極具意義，可延遲全髖置換術(shù)。對由于各種原因不適于進(jìn)行較大手術(shù)的股骨頭嚴(yán)

14、重?fù)p害的病人，也可行鉆孔減壓術(shù)，但只能作為減輕疼痛的姑息治療。有學(xué)者認(rèn)為，鉆孔減壓術(shù)對減輕股骨頭壞死的疼痛癥狀有效，但對控制股骨頭壞死、塌陷與非手術(shù)治療并無差別。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防30股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇1.鉆孔減壓術(shù)，又稱中心減壓術(shù)：股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇2.植骨術(shù)：骨移植可刺激股骨頭內(nèi)血管再生，促進(jìn)修復(fù)和愈合，同時(shí)防止股骨頭塌陷，適用于年輕的股骨頭壞死 期患者，可延緩病程發(fā)展和全髖置換的時(shí)間。若結(jié)合生長因子或電刺激等促進(jìn)骨折愈合的方法，可望提高療效。對于鉆孔減壓效果較好的早期股骨頭壞死患者，亦可考慮同時(shí)植骨。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防31股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選

15、擇2.植骨術(shù)：骨移植可刺激股骨頭內(nèi)股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇3.帶血供的骨移植：其治療股骨頭壞死與單純骨移植相比，能更好地促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管再生，移植骨能更好、更快地與受區(qū)骨質(zhì)融合，較鉆孔減壓術(shù)的療效明顯為優(yōu)，可保護(hù)股骨頭的功能，減輕疼痛，可推遲做人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適用于嚴(yán)重的股骨頭壞死、期股骨頭壞死。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防32股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇3.帶血供的骨移植：其治療股骨頭帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 帶旋股外側(cè)動脈升支髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 帶旋股外側(cè)動脈臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 帶帶旋股外側(cè)動脈橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 帶臀上動脈髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 帶股方肌骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 帶血管蒂腓骨移植技術(shù) 股骨頭

16、壞死的診斷與治療及預(yù)防33帶血管蒂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防33股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇不保留股骨頭的手術(shù)治療：即晚期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方法，較常用的有兩種，其一是單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)，是用人工股骨頭假體取代壞死的股骨頭。因使用壽命有限，目前只適用于部分高齡或身體條件較差的患者。其二是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即用人工假體取代整個(gè)髖關(guān)節(jié)。療效確切，是目前治療股骨頭壞死的常規(guī)手術(shù)。術(shù)后可緩解疼痛，獲得滿意的功能，尤適用于雙側(cè)壞死者。但適應(yīng)癥選擇較嚴(yán)格。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防34股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇不保留股骨頭的手術(shù)治療：即晚期人股骨頭壞死晚期，需接受人工關(guān)節(jié)置換 人工股骨

17、頭表面置換術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防35股骨頭壞死晚期，需接受人工關(guān)節(jié)置換股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇對于股骨頭壞死，究竟該“保頭”還是“換頭”？這取決于股骨頭壞死的病期，期和期這兩期股骨頭壞死，一般不影響髖關(guān)節(jié)功能，無論采用藥物或手術(shù)治療，絕大多數(shù)能夠保住股骨頭。股骨頭壞死發(fā)展到期，盡管髖關(guān)節(jié)功能受到一定程度的影響，如能及時(shí)、恰當(dāng)治療，使骨壞死不再發(fā)展，可以保留髖關(guān)節(jié)大部分功能，保住股骨頭的希望是很大的。如果股骨頭壞死繼續(xù)發(fā)展，就進(jìn)入期，髖關(guān)節(jié)功能會受到嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)僵直，完全喪失活動能力，到了這種地步，多需“忍痛

18、割愛”，全髖置換術(shù)是最佳選擇，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)就很難避免了。當(dāng)然，股骨頭壞死的分期，并非是“保頭”和“換頭”的惟一標(biāo)準(zhǔn)。除身體條件和經(jīng)濟(jì)承受能力外，年齡也是重要因素。因?yàn)槟壳叭斯す晒穷^置換后，其壽命是有限的。有些人在術(shù)后715年，不得不“二進(jìn)宮”，這對一個(gè)普通百姓而言，無論從心理上和經(jīng)濟(jì)上都是難以承受的。所以對50歲以下的中青年，除特殊情況外，一般不考慮“換頭”或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防36股骨頭壞死手術(shù)治療的科學(xué)選擇對于股骨頭壞死，究竟該“保頭”還股骨頭壞死療效判斷治愈：股骨頭骨密度數(shù)值恢復(fù)至正常值范圍。臨床治愈：股骨頭骨密度數(shù)值恢復(fù)至正常值的7090。有效：股骨頭

19、骨質(zhì)高密度區(qū)的骨密度數(shù)值下降，低密度區(qū)的骨密度數(shù)值上升。無效：股骨頭的骨質(zhì)密度無改善股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防37股骨頭壞死療效判斷治愈：股骨頭骨密度數(shù)值恢復(fù)至正常值范圍。股骨頭壞死療效判斷金標(biāo)準(zhǔn)是利用X線骨密度掃描檢查，用數(shù)字證明股骨頭壞死治療前與治療后改變。這一科學(xué)研究改變了股骨頭壞死沒有數(shù)字評價(jià)的歷史，為股骨頭壞死診斷與治療研究作出貢獻(xiàn)。股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防38股骨頭壞死療效判斷金標(biāo)準(zhǔn)是利用X線骨密度掃描檢查，用數(shù)字證股骨頭壞死癥預(yù)防股骨頭壞死癥預(yù)防不難，在日常工作和生活中，或在某些疾病的治療用藥上多加小心注意就行，一般要做到以下幾個(gè)方面：1、一定要加強(qiáng)髖部的自我保護(hù)意識，走路時(shí)要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時(shí)要注意防滑摔倒。在體育運(yùn)動之前，要充分做好髖部的準(zhǔn)備活動。在扛、背重物時(shí)，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。髖部受傷后應(yīng)及時(shí)治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走，以免反復(fù)損傷髖關(guān)節(jié)。 股骨頭壞死的診斷與治療及預(yù)防39股骨頭壞死癥預(yù)防股骨頭壞死癥預(yù)防不難，在日常工作和生活中，或股骨頭壞