凝血功能指標(biāo)異常案例分析

1、凝血功能指標(biāo)異常案例分析【案例經(jīng)過(guò)】上午，我接到心胸外科一位醫(yī)師的電話(huà)。他說(shuō)：“王某是一位接受外科心臟人工瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)后一直服用華法林，每天2.5mg，已經(jīng)有一年多了，定期到醫(yī)院抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.02.5之間波動(dòng)，情況一直很穩(wěn)定?？墒墙裉斓结t(yī)院檢查驗(yàn)血，INR為3.1.另外,還有不少醫(yī)師近期也有這種情況反映。我總覺(jué)得你們檢驗(yàn)科這一陣的PT/INR有問(wèn)題,數(shù)據(jù)忽高忽低，讓人不可信，是不是你們做錯(cuò)了或是質(zhì)控出了問(wèn)題？為什么在服用“華法林”劑量一定的情況下會(huì)突然出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？希望你們要好好查找原因。”在接到醫(yī)生的抱怨后，我立刻找出該患者的標(biāo)本，核對(duì)病人信息，重

2、新檢測(cè)了一遍，結(jié)與上次幾乎一致。為了弄清楚原因，于是我跑到門(mén)診去和醫(yī)師、病人溝通。在詢(xún)問(wèn)了病人后，得知該患者前幾天因受涼感冒發(fā)熱，自行服用泰諾感冒片，后上當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛了兩天頭孢菌素類(lèi)抗生素，造成INR波動(dòng)的原因終于找到了?！痉治雠c心得】為什么在服用“華法林”劑量穩(wěn)定的情況下會(huì)突然出現(xiàn)這種現(xiàn)象呢？好吧，讓我們一起來(lái)看看“華法林”這個(gè)藥物。華法林為香豆素類(lèi)口服抗凝藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)同維生素K相似。其抗凝血作用的機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K的作用，從而使維生素K依賴(lài)性凝血因子、等的合成顯著減少，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間。還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。本品可防治血栓栓塞性疾病

3、，防止血栓形成或發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，肺栓塞。用于心臟外科手術(shù)，如人工瓣膜置換術(shù)、血管移植術(shù)后防治血栓形成，或心肌梗塞的輔助用藥。對(duì)有血栓病史者以及術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者、風(fēng)濕性心臟病患者，可作預(yù)防性用藥。它的不良反應(yīng)，主要是血凝障礙引起的各種出血。華法林的劑量反應(yīng)關(guān)系很大，受很多因素的影響，如食物中維生素K的攝入和吸收的波動(dòng)影響華法令的療效。肝功能不全使維生素K依賴(lài)的凝血因子合成障礙，對(duì)華法令的反應(yīng)增強(qiáng)。高代謝狀態(tài)，如甲狀腺功能亢進(jìn)，增加凝血因子的代謝從而增強(qiáng)華法令的療效。此外很多藥物會(huì)影響華法林抗凝作用，主要藥物如下：1.增強(qiáng)抗凝作用的藥物有：阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、

4、吲哚美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類(lèi)抗生素、頭孢菌素類(lèi)、苯碘達(dá)隆、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對(duì)乙酰氨基酚等。2.降低抗凝作用的藥物：苯妥英鈉、巴比妥類(lèi)、口服避孕藥、雌激素、消膽胺、利福平、維生素K類(lèi)、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲痛酮、皮質(zhì)激素等。患者王某出現(xiàn)上述原因有兩個(gè)：第一，服用了抑制血小板聚集的藥物泰諾感冒片從而增強(qiáng)抗凝藥的抗凝作用。第二，因?yàn)殪o脈點(diǎn)滴了廣譜的頭孢類(lèi)抗生素，抑制了腸道中產(chǎn)生維生素K的細(xì)菌的繁殖，而腸道菌合成維生素K是人體維生素K的一個(gè)重要來(lái)源，從而使華法林的抗凝作用增強(qiáng)，最終導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果INR增高。對(duì)此解釋?zhuān)t(yī)生和患者表

5、示非常滿(mǎn)意。為了進(jìn)一步讓臨床信任我科的結(jié)果，在科主任的協(xié)調(diào)下，我們同時(shí)采集了幾十位病人的兩管凝血標(biāo)本，一管標(biāo)本在本院檢測(cè)，另一管送至兄弟醫(yī)院檢測(cè)。結(jié)果顯示，INR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后，我們將數(shù)據(jù)反饋給臨床，此后臨床對(duì)我們的抱怨明顯減少，對(duì)發(fā)出的報(bào)告已比較信服?！窘?jīng)典箴言】外科醫(yī)師平時(shí)對(duì)手術(shù)比較重視，但對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)以及影響藥物療效等因素了解不夠透徹，解讀及分析檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)易產(chǎn)生偏差，這就需要檢驗(yàn)人員加強(qiáng)與臨床溝通和交流?！臼?主任技師點(diǎn)評(píng)】當(dāng)臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果提出異議時(shí)，檢驗(yàn)人員應(yīng)該及時(shí)與臨床溝通，一起分析、探討原因，而不能簡(jiǎn)單地回答：“我們儀器設(shè)備先進(jìn)，質(zhì)控也做得很好，結(jié)果非常準(zhǔn)

6、確?！钡戎T如此類(lèi)的話(huà)。同時(shí)，檢驗(yàn)人員要經(jīng)常與臨床醫(yī)生交流，改進(jìn)服務(wù)方式及服務(wù)質(zhì)量，更好地為臨床及患者服務(wù)，這是我們追求的目標(biāo)和永恒的主題。【王*教授點(diǎn)評(píng)】國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）是監(jiān)測(cè)華法林必須要用的國(guó)際公認(rèn)指標(biāo)。INR值受下列因素的影響：口服華法林到采取檢測(cè)血樣之間的影響；機(jī)體對(duì)華法林吸收、代謝、分解和排泄的影響；增強(qiáng)或抑制華法林代謝的因素或藥物的影響；增強(qiáng)或減低含維生素K食物的影響；檢測(cè)凝血酶原時(shí)間PT所用的組織凝血活酶試劑及儀器的影響等。因此，同一患者在不同時(shí)間點(diǎn)和不同實(shí)驗(yàn)室所測(cè)的PT-INR值可以不同。然而，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：INR值1.5示華法林無(wú)效；1.5-2.0用于預(yù)防血栓；2.0-3.0（國(guó)人2.0-3.5）用于治療血栓；3.0示出血危險(xiǎn)度增大。在服用華法林的過(guò)程中，要求患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員：對(duì)藥物華法林要有更多的了解和認(rèn)識(shí)；相對(duì)固定日常食譜和合用的藥物；固定服用華法林的采血時(shí)間；固定組