初識CTO病變培訓(xùn)課件

1、初識CTO病變初識CTO病變定義2007年歐洲慢性完全閉塞病變俱樂部將CTO病變定義為閉塞血管段前向血流TIMI 0級，且閉塞時間至少3個月。（該診斷標(biāo)準(zhǔn)目前得到全球公認(rèn)）2初識CTO病變定義2007年歐洲慢性完全閉塞病變俱樂部將CTO病變定義為閉CTO病變在全部冠脈造影病例比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource: Cardiac Data Resources, The BLG Group30% of patients have one or more total occlusio

2、ns3初識CTO病變CTO病變在全部冠脈造影病例比率 30%70%PatientCTO病變解剖及病理特征行CTO病變PCI治療時經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)雜困難的病變不能通過導(dǎo)絲或進(jìn)行擴(kuò)張，同時有較高的再狹窄率及再比賽率，因此了解閉塞病變的解剖及病理學(xué)特征對于CTO病變的處理非常有意義，一方面可以幫助術(shù)者器械的選擇，另外一方面也有利于術(shù)者對于一些介入技術(shù)和操作的掌握。4初識CTO病變CTO病變解剖及病理特征行CTO病變PCI治療時經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)雜CTO病變主要成分5初識CTO病變CTO病變主要成分5初識CTO病變6初識CTO病變6初識CTO病變7初識CTO病變7初識CTO病變CTO病變的斑塊病理結(jié)構(gòu)8初識CTO病

3、變CTO病變的斑塊病理結(jié)構(gòu)8初識CTO病變9初識CTO病變9初識CTO病變CTO病變的病理特征近端高密度纖維帽近端很難通過。需要加硬導(dǎo)絲或使用指引導(dǎo)管深插技術(shù)、錨定技術(shù)、同軸指引導(dǎo)管、子母管技術(shù)等。10初識CTO病變CTO病變的病理特征近端高密度纖維帽近端很難通過。10初識C病變內(nèi)鈣化及機(jī)化閉塞管腔內(nèi)隨著時間的推移發(fā)生負(fù)性重構(gòu)超過3個月的病變更為明顯。嚴(yán)重鈣化時需要雙導(dǎo)絲、see-saw等技術(shù)。11初識CTO病變病變內(nèi)鈣化及機(jī)化閉塞管腔內(nèi)隨著時間的推移發(fā)生負(fù)性重構(gòu)11初識病變內(nèi)大量的新生管道閉塞1年以上的病變85%有新生通道這些新生管道既可以在閉塞病變內(nèi)，也可以出現(xiàn)在動脈壁外層。12初識CTO

4、病變病變內(nèi)大量的新生管道閉塞1年以上的病變85%有新生通道12初13初識CTO病變13初識CTO病變遠(yuǎn)端纖維帽由于閉塞段遠(yuǎn)端所受的血管剪切力小，大部分閉塞病變遠(yuǎn)端纖維帽密度小于近端纖維帽，這就是逆行指引鋼絲技術(shù)的理論基礎(chǔ)。14初識CTO病變遠(yuǎn)端纖維帽14初識CTO病變是否開通尚存爭議15初識CTO病變是否開通尚存爭議15初識CTO病變CTO病變血管再通的理論價值延長生命 改善左室功能 增加心肌電活動穩(wěn)定性，減少心律失常事件增加以后可能出現(xiàn)的冠狀動脈閉塞事件耐受性減少CABG提高生活質(zhì)量16初識CTO病變CTO病變血管再通的理論價值延長生命 16初識CTO病變開通CTO的理由 生存率結(jié)果2,00

5、7 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for successful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001 17初識CTO病變開通CTO的理由 生存率結(jié)果2,007 Consecut開通CTO的理由 生存率結(jié)果“At one year follow up, patients with succ

6、essful PCI of a CTO had a significantly better clinical outcome than those whose PCI was unsuccessfulOlivari, et al., JACC May 21, 2003 At 12 months, patients with a successful CTO procedure experienced: Lower incidence of cardiac deaths or MIs (1.05% vs 7.23%, p=0.005)Reduced need for CABG (2.45% v

7、s 15.7%, p0.0001)Free of angina (88.7% vs 75%, p=.0008)18初識CTO病變開通CTO的理由 生存率結(jié)果“At one year f開通CTO的理由 Cardiac Function Outcomes“Long term patency after recanalization of old, chronic total occlusions in patients with angina pectoris is associated with improvement in global and regional left ventricul

8、ar functions”Sirnes, P.A, et al., European Heart Journal 19(2) 273-81, 95 patients with recanalized CTO Left ventriculogram at baseline and 6.7 month follow upLVEF increased from .062 to .067 (p=.001)Possible recovery of hibernating myocardium19初識CTO病變開通CTO的理由 Cardiac Function Ou療效的影響因素20初識CTO病變療效的影

9、響因素20初識CTO病變患者因素21初識CTO病變患者因素21初識CTO病變22初識CTO病變22初識CTO病變存活心肌的檢測CTO-PCI的前提檢測方法超聲心動圖：負(fù)荷試驗(yàn)心肌血流和功能檢測SPECT：負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注和功能檢測PET：心肌血流和代謝檢測MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌23初識CTO病變存活心肌的檢測CTO-PCI的前提23初識CTO病變初識CTO病變培訓(xùn)課件病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支處閉塞無橋血管橋血管形成有利25初識CTO病變病變因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支病變因素Salfey等比較了不同冠脈分支成功開通CTO的

10、遠(yuǎn)期生存率：LAD成功開通的CTO 5年生存率明顯高于失敗組。而LCX和RCA則無上述差異。另外，各個血管的CTO病變開通率無顯著性差異。26初識CTO病變病變因素Salfey等比較了不同冠脈分支成功開通CTO的遠(yuǎn)期術(shù)者因素CTO病變的處理對術(shù)者的要求很高，不僅需要術(shù)者具備良好的介入素質(zhì)，還要有一定的奉獻(xiàn)精神，因?yàn)镃TO病變需要術(shù)者付出大量的心力、體力和接受大劑量的X線照射。Thompson等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用逆向技術(shù)時，CTO的PCI例數(shù)多的術(shù)者明顯高于例數(shù)少的術(shù)者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）27初識CTO病變術(shù)者因素CTO病變的處理對術(shù)者的要求很高，不僅需要術(shù)者具備良處理策

11、略無癥狀藥物治療單只CTO癥狀與閉塞支有關(guān)PCI單只CTO閉塞支供應(yīng)區(qū)有存活心肌PCI單只CTO預(yù)期開通率較高PCI合并左主干、多支血管病變、瓣膜病CTOCABG不適合CABG分次PCI，首先開通CTO病變ACS患者或非閉塞病變易于開通可行非CTO病變血管PCI治療28初識CTO病變處理策略無癥狀藥物治療單只CTOPCI單只CTOPCI單只C處理流程29初識CTO病變處理流程29初識CTO病變倒在“堡壘”腳下也很常見30初識CTO病變倒在“堡壘”腳下也很常見30初識CTO病變CTO病變介入治療失敗的形式導(dǎo)絲不能通過 不確定導(dǎo)絲在真腔內(nèi)球囊不能通過出現(xiàn)并發(fā)癥 無論嚴(yán)重與否,停止操作對患者最安全造

12、影劑和射線達(dá)到極限31初識CTO病變CTO病變介入治療失敗的形式導(dǎo)絲不能通過31初識CTO病變急性心包填塞的處理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管32初識CTO病變急性心包填塞的處理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管有時會產(chǎn)生心臟壁內(nèi)血腫33初識CTO病變有時會產(chǎn)生心臟壁內(nèi)血腫33初識CTO病變總結(jié)開通CTO可以改善病人的長期預(yù)后，而現(xiàn)代介入治療技術(shù)的發(fā)展使開通CTO病變成為可能，不斷提高CTO病變介入治療的初始成功率并保證遠(yuǎn)期通暢，最終改善患者預(yù)后，則是我們的努力方向。當(dāng)然，心內(nèi)科醫(yī)生絕不能僅僅成為一個“導(dǎo)管匠”，當(dāng)遭遇CTO時，一定要考慮患者整體的利益，不能單純?yōu)榱俗非罄龜?shù)和成功率或顯示自己的技術(shù)而去開通CTO。34初識CTO病變總結(jié)開通CTO可以改善病人的長期預(yù)后