前置胎盤病例討論培訓(xùn)課件

1、前置胎盤病例討論前置胎盤病例討論患者，*，女，29歲，75kg，身高165cm。主訴：“停經(jīng)35+6周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤2天”。2前置胎盤病例討論患者，*，女，29歲，75kg，身高165cm。主訴：“停3前置胎盤病例討論3前置胎盤病例討論余無特殊。4前置胎盤病例討論余無特殊。4前置胎盤病例討論MRI 檢查結(jié)果ECG：正常心電圖。5前置胎盤病例討論MRI 檢查結(jié)果ECG：正常心電圖。5前置胎盤病例討論6前置胎盤病例討論6前置胎盤病例討論肝腎功能電解質(zhì)正常7前置胎盤病例討論肝腎功能電解質(zhì)正常7前置胎盤病例討論凝血功能檢測8前置胎盤病例討論凝血功能檢測8前置胎盤病例討論9前置胎盤病例討論9前置胎盤病例

2、討論手術(shù)方式 剖宮產(chǎn)+子宮動脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸尿管成型？10前置胎盤病例討論手術(shù)方式 剖宮產(chǎn)+子宮動脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸術(shù)前評估？補充檢查？病史特點？胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險評估？3.可能的應(yīng)對的措施？4.如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通？5.麻醉方法選擇？EA vs GA6.麻醉計劃與準(zhǔn)備？術(shù)中應(yīng)急準(zhǔn)備？11前置胎盤病例討論術(shù)前評估？補充檢查？病史特點？11前置胎盤病例討論一、術(shù)前評估？補充檢查？病史特點？12前置胎盤病例討論一、術(shù)前評估？補充檢查？病史特點？12前置胎盤病例討論系 統(tǒng) 評 估13前置胎盤病例討論系 統(tǒng) 評 估13前置胎盤病例討論產(chǎn)科相關(guān)及其他14

3、前置胎盤病例討論產(chǎn)科相關(guān)及其他14前置胎盤病例討論一、術(shù)前評估：補充檢查、病史特點1.產(chǎn)婦：女，29歲，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盤，胎盤置入；3.瘢痕子宮：2次剖宮產(chǎn)史；4.其余病史及檢查無特殊；5.擬行：第3次剖宮產(chǎn)。15前置胎盤病例討論一、術(shù)前評估：補充檢查、病史特點1.產(chǎn)婦：女，29歲，妊娠3二、胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險評估1.*2.*3.*16前置胎盤病例討論二、胎盤置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險評估1.*16前置胎盤病前置胎盤、胎盤置入正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。 宮頸外口擴張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)

4、口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血 17前置胎盤病例討論前置胎盤、胎盤置入正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如前置胎盤、胎盤置入胎盤植入指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。 18前置胎盤病例討論前置胎盤、胎盤置入胎盤植入指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層；人工流19前置胎盤病例討論19前置胎盤病例討論兇險性前置胎盤-危害產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血合并胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞危及產(chǎn)婦、胎兒生命20前置胎盤病例討論兇險性前置胎盤-危害產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血20前置胎盤病例討論形勢嚴(yán)峻-挑戰(zhàn)21前置胎盤病例討論形

5、勢嚴(yán)峻-挑戰(zhàn)21前置胎盤病例討論在中國，出血情況更突出總體死亡出血死亡死亡例數(shù)/10萬生產(chǎn)22前置胎盤病例討論在中國，出血情況更突出總體死亡出血死亡死亡例數(shù)22前置胎盤病前置胎盤+剖宮產(chǎn)-胎盤植入=產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險23前置胎盤病例討論前置胎盤+剖宮產(chǎn)-胎盤植入=產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)婦剖宮24前置胎盤病例討論24前置胎盤病例討論25前置胎盤病例討論25前置胎盤病例討論 中國未來形勢嚴(yán)峻 二胎政策放開，二次剖宮產(chǎn)患者增加？26前置胎盤病例討論 中國未來形勢嚴(yán)峻26前置胎盤病例剖宮產(chǎn)率最高的國家中國WHO對24個國家剖宮產(chǎn)調(diào)查，其中有9個亞洲國家，中國北京、浙江、云南21家被抽中（2

6、019-2019）共107950例中國46.5%，最高達(dá)68%（農(nóng)村急劇上升）日本19.8%印度17.8%27前置胎盤病例討論剖宮產(chǎn)率最高的國家中國WHO對24個國家剖宮產(chǎn)調(diào)查，其中有如剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，到2020年，美國將達(dá)至56.2%,每年將增加6236前置胎盤，4504胎盤置入，增加130人產(chǎn)婦死亡！28前置胎盤病例討論如剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，到2020年，美國將達(dá)至56.2%,每年完全性前置胎盤胎盤植入（穿透.）瘢痕子宮產(chǎn)婦大出血增加死亡率麻 醉 風(fēng) 險：大出血29前置胎盤病例討論完全性前置胎盤產(chǎn)婦大出血增加死亡率麻 醉 風(fēng) 險：大出血29他 山 之 石30前置胎盤病例討論他 山 之 石3

7、0前置胎盤病例討論31前置胎盤病例討論31前置胎盤病例討論32前置胎盤病例討論32前置胎盤病例討論33前置胎盤病例討論33前置胎盤病例討論出血47000ml,手術(shù)時間12h47min胎盤穿透膀胱壁術(shù)中分離胎盤時大出血采用的止血措施： 切除子宮、部分膀胱后仍出血不止 遂采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞 血液回收機、加壓輸液泵等等日本病例報道 總 結(jié)34前置胎盤病例討論出血47000ml,手術(shù)時間12h47min日本病例報道 產(chǎn)科就是 “吸血鬼35前置胎盤病例討論產(chǎn)科就是 “吸血鬼35前置胎盤病例討論三、可能的預(yù)防措施-主動預(yù)防36前置胎盤病例討論三、可能的預(yù)防措施-主動預(yù)防36前置胎盤病例討論子宮動脈血供豐

8、富：100-350ml/min, 血管缺乏彈性纖維，無法收縮，成為大出血來源37前置胎盤病例討論子宮動脈血供豐富：100-350ml/min, 血管缺乏彈性低血容量(失血) 低 溫凝血功能障礙酸中毒凝血功能障礙導(dǎo)致失血惡性循環(huán)，盡早切斷始動因素，是關(guān)鍵切斷瀑布效應(yīng)鏈38前置胎盤病例討論低血容量 低 溫凝血功能障礙酸中毒凝血功能障礙導(dǎo)致失血八大措施之一：放置髂內(nèi)動脈球囊阻斷管39前置胎盤病例討論八大措施之一：放置髂內(nèi)動脈球囊阻斷管39前置胎盤病例討論兇險性前置胎盤傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療胎盤附著處出血的處理水囊或紗布宮腔填塞結(jié)扎髂內(nèi)動脈或子宮動脈子宮壓迫縫合（被動）介入治療：髂內(nèi)或子宮動脈栓塞全切或次全切

9、子宮-醫(yī)患溝通子宮切除后彌漫性滲血-腹腔填塞40前置胎盤病例討論兇險性前置胎盤傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療胎盤附著處出血的處理40前置胎盤剖宮產(chǎn)聯(lián)合髂內(nèi)/總動脈球囊封堵術(shù)我們認(rèn)為：子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動脈、腰動脈、骶正中動脈、髂外動脈參與供血 單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)/總動脈，不能有效控制異位動脈的出血在剖宮術(shù)前因超選擇插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈所耗時間稍長，將增加胎兒及孕婦所受射線曝露劑量41前置胎盤病例討論剖宮產(chǎn)聯(lián)合髂內(nèi)/總動脈球囊封堵術(shù)我們認(rèn)為：41前置胎盤病例討42前置胎盤病例討論42前置胎盤病例討論借鑒：腹主動脈阻斷方案-骶尾部腫瘤43前置胎盤病例討論借鑒：腹主動脈阻斷方案-骶尾部腫瘤43前置胎

10、盤病例討盆骶血管供應(yīng)區(qū)44前置胎盤病例討論盆骶血管供應(yīng)區(qū)44前置胎盤病例討論45前置胎盤病例討論45前置胎盤病例討論介入經(jīng)股動脈置入鞘管球囊 腹主動脈球囊阻斷用于產(chǎn)科大失血手術(shù)模式圖46前置胎盤病例討論介入經(jīng)股動脈置入鞘管球囊 腹主動脈球囊阻斷用于產(chǎn)科大失血四、如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通重癥患者圍術(shù)期管理重視多學(xué)科會診團(tuán)隊合作是關(guān)鍵47前置胎盤病例討論四、如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通重癥患者圍術(shù)期管理47前置胎醫(yī)政處組織多學(xué)科會診：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、醫(yī)政處（上級主管-醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)督）主動規(guī)避風(fēng)險48前置胎盤病例討論醫(yī)政處組織多學(xué)科會診：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、

11、五、麻醉方法選擇：EA vs GA擇期剖宮產(chǎn)、可能大出血患者麻醉方法的選擇49前置胎盤病例討論五、麻醉方法選擇：EA vs GA擇期剖宮產(chǎn)、可能大出血患者椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)50前置胎盤病例討論椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)50前置胎盤病例討論但是： 鑒于椎管內(nèi)麻醉的血流動力學(xué)特點，對于大出血產(chǎn)婦通常選擇全麻。51前置胎盤病例討論但是：51前置胎盤病例討論六、麻醉準(zhǔn)備、實施及應(yīng)急措施產(chǎn)科大出血麻醉準(zhǔn)備？52前置胎盤病例討論六、麻醉準(zhǔn)備、實施及應(yīng)急措施產(chǎn)科大出血麻醉準(zhǔn)備？52前置胎盤麻 醉 實 施1.入室后核對病人，確認(rèn)簽署知情同意及醫(yī)務(wù)處備案2.核對備血：備RBC 8u,FFP 10

12、00, 冷沉淀 20U，血小板 2u3.常規(guī)監(jiān)測病人NIBPECGSPO2, 并吸O24.開放雙上肢V，局麻下行橈動脈、右頸內(nèi)V置管5.局麻下行輸尿管置管6.局麻下經(jīng)股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位53前置胎盤病例討論麻 醉 實 施1.入室后核對病人，確認(rèn)簽署知情同意及醫(yī)務(wù)處備麻 醉 實 施8:44PM, 145/89mmHg,SPO2 96%, 95次/分, 給氧去氮5min, 同時產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾。8:50pm, 給予propofol 150mg,(環(huán)狀軟骨按壓） scoline 80mg, esmolol 30mg, 在可視喉鏡下插入6.5#導(dǎo)管，行機械通氣，開始切皮同時吸入Sevo

13、 2-3%, 9:03pm, 剖出1女嬰，(1min Apgar 8分，3min 9, 5min 9,)54前置胎盤病例討論麻 醉 實 施8:44PM, 145/89mmHg,SPO2停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg, 芬太尼0.2ug, 順阿曲庫銨10mg, 靜脈持續(xù)泵入propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil 0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻斷后，行胎盤剝離，21:35球囊松開，觀察傷口出血情況3min, 無明顯出血后21:39pm,球囊完全松開。手術(shù)于23:25pm結(jié)束。55前置胎盤病例討論停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg, 芬太尼

14、0.2ug, 順 手術(shù)記錄徒手剝離胎盤，大部分胎盤娩出-剝離殘留胎盤后見4*1.5cm植入，已穿透子宮漿膜層，部分達(dá)膀胱后壁漿膜層和淺表肌層-球囊釋放后查無活動性出血-56前置胎盤病例討論 手術(shù)記錄56前置胎盤病例討論手術(shù)共155min,術(shù)中輸晶體1500ml, 膠體1000ml, RBC 6U, 血漿800ml, 冷沉淀10u, 出血3000+ml，尿量800+ml手術(shù)結(jié)束，保留鞘管24h后拔出。術(shù)后第12天出院，母女平安出院 。57前置胎盤病例討論手術(shù)共155min,術(shù)中輸晶體1500ml, 膠體1000m58前置胎盤病例討論58前置胎盤病例討論出血量3000+ml59前置胎盤病例討論出血

15、量3000+ml59前置胎盤病例討論2019.01.01-06.30 共完成36例， 相關(guān)數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計中60前置胎盤病例討論2019.01.01-06.30 共完成36例， 60前置胎61前置胎盤病例討論61前置胎盤病例討論62前置胎盤病例討論62前置胎盤病例討論2019-2019年，共19篇文獻(xiàn)，采用球囊臨時阻斷位置為髂內(nèi)、髂總、及腎下腹主A。結(jié)果具有明顯的差異性，需要進(jìn)步試驗來確認(rèn)哪種方法更優(yōu)越。63前置胎盤病例討論2019-2019年，共19篇文獻(xiàn)，采用球囊臨時阻斷位置為髂前置胎盤病例討論培訓(xùn)課件強調(diào)多學(xué)科合作應(yīng)對產(chǎn)科大失血；由于臨床病例報道差異性，需要進(jìn)一步確認(rèn)合適的介入措施更有效。6

16、5前置胎盤病例討論強調(diào)多學(xué)科合作應(yīng)對產(chǎn)科大失血；65前置胎盤病例討論爭議66前置胎盤病例討論爭議66前置胎盤病例討論需要大樣本多中心的研究確定介入導(dǎo)管在兇險胎盤中的作用。67前置胎盤病例討論需要大樣本多中心的研究確定介入導(dǎo)管在兇險胎盤中的作用。67前基于我院的實際，應(yīng)積極開展關(guān)于該課題的多中心研究68前置胎盤病例討論基于我院的實際，應(yīng)積極開展關(guān)于該課題的多中心研究68前置胎盤69前置胎盤病例討論69前置胎盤病例討論091070前置胎盤病例討論091070前置胎盤病例討論應(yīng)對術(shù)中產(chǎn)科大出血，團(tuán)隊合作對于可預(yù)測的產(chǎn)科大出血-球囊阻斷技術(shù)對于沒有預(yù)測到的產(chǎn)科大出血-MTP+UAE71前置胎盤病例討論應(yīng)對術(shù)中產(chǎn)科大出血，團(tuán)隊合作對于可預(yù)測的產(chǎn)科大出血-產(chǎn)科