肱骨外髁骨折講義培訓(xùn)課件

1、肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折講義教學(xué)目的：熟悉肱骨外髁骨折的診斷、整復(fù)和夾板固定方法。了解肱骨外髁的解剖、病因病理。 2肱骨外髁骨折講義教學(xué)目的：熟悉肱骨外髁骨折的診斷、整復(fù)和夾板固定方法。2肱骨概述1.多發(fā)于510歲的兒童，成年人少見。2.肱骨外髁骨折在肘關(guān)節(jié)損傷中僅次于肱骨髁上骨折，是常見的肘關(guān)節(jié)損傷之一。3.15歲以前患兒由于此處多個骨骺的存在，影響其堅固性，肱骨外髁處于骺軟骨階段，較易發(fā)生骨折。4.肱骨外髁包含非關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)面兩部分。5.前臂伸肌群及部分旋后肌附著于肱骨外髁的外后側(cè)，肱骨外髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊較小，不容易握捏，整復(fù)較為困難。6.如未得到正確的復(fù)位，或固定不牢固，肱

2、骨外髁骨折塊受肌肉牽拉而發(fā)生分離移位，均可導(dǎo)致骨不連接。在生長過程中，斷端移位將更加顯著。又由于外側(cè)骨骺的生長停止或生長緩慢，日后往往導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端滑車中心形成溝形缺損，出現(xiàn)明顯的肘外翻畸形，影響肘關(guān)節(jié)活動功能，并可出現(xiàn)牽拉性尺神經(jīng)麻痹。3肱骨外髁骨折講義概述1.多發(fā)于510歲的兒童，成年人少見。3肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折概述肱骨外髁 骨折部位特殊 多發(fā)生在510歲兒童 晚期后遺癥明顯4肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折概述肱骨外髁 骨折部位特殊 多發(fā)生在5105肱骨外髁骨折講義5肱骨外髁骨折講義肱骨外髁是伸肌附著點 肱骨外髁骨折應(yīng)用解剖1.橈側(cè)腕長伸肌2.橈側(cè)腕短伸肌3.指伸肌4.小指伸肌5.尺

3、側(cè)腕伸肌主要功能是伸腕、伸指6肱骨外髁骨折講義肱骨外髁是伸肌附著點 肱骨外髁骨折應(yīng)用解剖1.橈側(cè)腕長伸肌 肱骨外髁骨折應(yīng)用解剖肱骨外髁被撕脫7肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折應(yīng)用解剖肱骨外髁被撕脫7肱骨外髁骨折講義病因病機1.多為間接暴力所致。2.跌倒時手掌先著地，若肘關(guān)節(jié)處于輕度屈曲外展位，暴力將沿前臂向上傳達(dá)至橈骨頭，肱骨外髁受到橈骨頭的撞擊而發(fā)生骨折，外髁骨折塊被推向后、外上方。3.若受傷時肘關(guān)節(jié)處于伸直位且過度內(nèi)收，則附著于肱骨外髁的前臂伸肌群強烈收縮而將肱骨外髁撕脫，骨折塊向前下移位。4.肱骨外髁骨折后可發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者可達(dá)180。8肱骨外髁骨折講義病因病機1.多為間接暴力所致。8

4、肱骨外髁骨折講義骨折塊因伸肌牽拉出現(xiàn)移位 肱骨外髁骨折病因病理9肱骨外髁骨折講義骨折塊因伸肌牽拉出現(xiàn)移位 肱骨外髁骨折病因病理9肱骨外髁骨骨折塊撞擊 肱骨外髁骨折病因病理10肱骨外髁骨折講義骨折塊撞擊 肱骨外髁骨折病因病理10肱骨外髁骨折講義分型1.無移位骨折2.輕度移位骨折3.翻轉(zhuǎn)移位骨折11肱骨外髁骨折講義分型1.無移位骨折11肱骨外髁骨折講義骨折塊無移位 肱骨外髁骨折移位情況骨折塊無移位的裂紋骨折，骨折塊上的筋膜保持完整。12肱骨外髁骨折講義骨折塊無移位 肱骨外髁骨折移位情況骨折塊無移位的裂紋骨折，骨折塊翻轉(zhuǎn)移位90 肱骨外髁骨折移位情況骨折僅有輕度移位，骨折塊上筋膜僅有輕度撕裂13肱骨

5、外髁骨折講義骨折塊翻轉(zhuǎn)移位90 肱骨外髁骨折移位情況骨折僅有輕度移位骨折塊翻轉(zhuǎn)移位180 肱骨外髁骨折移位情況分為前移翻轉(zhuǎn)型和后移翻轉(zhuǎn)型，其中以后移翻轉(zhuǎn)型多見（又稱伸直翻轉(zhuǎn)移位型）。14肱骨外髁骨折講義骨折塊翻轉(zhuǎn)移位180 肱骨外髁骨折移位情況分為前移翻轉(zhuǎn)型骨折塊翻轉(zhuǎn)移位360 肱骨外髁骨折移位情況由于肱骨遠(yuǎn)端扁平，受暴力的沖擊使肘外后部軟組織被撕拉呈一空隙，無骨骺阻擋，為骨折塊的翻轉(zhuǎn)移位創(chuàng)造了條件。若旋轉(zhuǎn)發(fā)生在兩個軸心上，表明骨折塊上的筋膜完全被撕裂，由于受到前臂伸肌的牽拉，使骨折面指向外側(cè)，而關(guān)節(jié)面則指向內(nèi)側(cè)。骨折塊不但在橫軸上旋轉(zhuǎn)，同時還在縱軸上旋轉(zhuǎn)，以致骨折塊的內(nèi)側(cè)部分轉(zhuǎn)向外側(cè)，而外側(cè)

6、部分轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。15肱骨外髁骨折講義骨折塊翻轉(zhuǎn)移位360 肱骨外髁骨折移位情況由于肱骨遠(yuǎn)端扁 少數(shù)為直接暴力所致，多為成年人。跌倒時患肢呈肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，肘部后外側(cè)著地，暴力由后外方向前內(nèi)方撞擊肱骨外髁而發(fā)生骨折，骨折塊向前移位，亦可因前臂伸肌群的牽拉而發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，形成前移翻轉(zhuǎn)位。16肱骨外髁骨折講義 少數(shù)為直接暴力所致，多為成年人。跌倒時患肢臨床表現(xiàn) 傷后外側(cè)明顯疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位，肘關(guān)節(jié)活動功能障礙，肱骨外髁都有明顯壓痛。 移位骨折可有輕度肘外翻，在肘外側(cè)可摸到活動的骨塊及骨擦音，局部腫脹較輕時可以摸清骨折塊的骨折面及外上髁端和滑車端。 因骨折移位肘后三點關(guān)系發(fā)生改變。

7、掌指活動困難，作肘關(guān)節(jié)伸屈或異常外展活動時疼痛加劇。 早期腫脹明顯時可掩蓋骨折部征兆，導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。晚期可出現(xiàn)骨折不愈合、進行性周外翻畸形和牽拉性尺神經(jīng)麻痹。17肱骨外髁骨折講義臨床表現(xiàn) 傷后外側(cè)明顯疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)呈半肱骨外髁壓痛 肱骨外髁骨折診斷要點旋轉(zhuǎn)移位可捫及骨塊18肱骨外髁骨折講義肱骨外髁壓痛 肱骨外髁骨折診斷要點旋轉(zhuǎn)移位可捫及骨塊18肱半屈曲位肘部活動受限 肱骨外髁骨折診斷要點19肱骨外髁骨折講義半屈曲位 肱骨外髁骨折診斷要點19肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折X線肱外髁移位 肱骨外髁骨折診斷要點20肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折X線肱外髁移位 肱骨外髁骨折診斷要點20肱骨外骨

8、化中心 骨發(fā)育過程中,首先骨化的部位稱為骨化中心。骨化從此處開始,然后逐漸擴大,最后完成全部骨化。胚胎早期，軟骨干中部出現(xiàn)一個原發(fā)骨化點，骨化點內(nèi)的軟骨組織退化消失，成骨細(xì)胞積極活動，形成骨組織，這一變化稱骨化，胎兒出生前后，在骨兩端的軟骨內(nèi)也先后出現(xiàn)骨化點，稱繼發(fā)骨化點。由繼發(fā)骨化點形成的骨結(jié)構(gòu)稱骺。 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離與肱骨髁上骨折的發(fā)生機制基本相同，亦有人認(rèn)為它是髁上骨折在幼兒發(fā)育階段的一種特殊損傷類型，臨床檢查難以區(qū)別，在X線表現(xiàn)上肱骨小頭骨骺與橈骨頭關(guān)系正常. 肱骨遠(yuǎn)端骨骺對識別骨骺損傷十分重要。肱骨遠(yuǎn)端骨骺較多，其骨化中心出現(xiàn)和骨化以及與干骺端融合的先后時間不同。骨化中心出現(xiàn)時間分

9、別為：肱骨小頭12歲，肱骨內(nèi)上髁79歲，滑車911歲，肱骨外上髁ll13歲，而肱骨遠(yuǎn)端全骺互相融為一體并與肱骨干骺端融合則在1518歲之間。在此年齡之前，如受到直接或間接的暴力，都有可能導(dǎo)致全骺分離骨折。21肱骨外髁骨折講義骨化中心 骨發(fā)育過程中,首先骨化的部位稱為骨診斷要點1.幼兒患者，大部分骨折塊為骨骺軟骨，由于骨骺軟骨在X線下不顯影，因此幼兒肱骨外髁骨折在X線片上可能僅顯示肱骨小頭骨化中心和部分干骺端的骨質(zhì)，以致易被誤認(rèn)為只是一塊小骨片的輕微骨折，甚至完全漏診。2.實際的骨折塊要比在X線檢查所見要大得多，幾乎為肱骨下端的一半。22肱骨外髁骨折講義診斷要點1.幼兒患者，大部分骨折塊為骨骺軟

10、骨，由于骨骺軟骨在 3.在正常肘部正側(cè)位X線片上，橈骨縱軸線必將通過肱骨小頭骨化中心，骨折塊有移位時，則骨化中心偏離此線。無移位的骨折，在X線片上肱骨外髁干骺端僅有一骨折線顯示。輕度移位骨折，X線片上肱骨小頭骨化中心及干骺端骨折片外移，偏離橈骨縱軸線。翻轉(zhuǎn)移位骨折，在正位X線片上，肱骨小頭骨骺正常形態(tài)似三角形，有縱軸旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，該骨骺變?yōu)閳A形；在側(cè)位X線片上，骨骺正常形態(tài)似圓形，翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切?；骨折翻轉(zhuǎn)移位后，骨折塊變?yōu)槿切危殴切☆^骨化中心偏離橈骨縱軸線外，還可見干骺端骨折片位于骨化中心外側(cè)或下面。23肱骨外髁骨折講義 3.在正常肘部正側(cè)位X線片上，橈骨縱軸線必24肱

11、骨外髁骨折講義24肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折 骨不連（旋轉(zhuǎn)移位未糾正， 妨礙骨骺生長）晚期并發(fā)癥 進行性肘外翻遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹25肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折 骨不連（旋轉(zhuǎn)移位未糾正， 妨礙骨骺生長） 肱骨外髁骨折治療方法 手法整復(fù)固定 手術(shù)治療：切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定 適應(yīng)癥：1、手法未能糾正的旋轉(zhuǎn)移位 2、開放性骨折 3、陳舊性骨折26肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折治療方法 手法整復(fù)固定 手術(shù)治療：切開復(fù)整復(fù)方法一、輕度移位骨折復(fù)位法（單純向外移位） 患者坐位或仰臥位，助手握持患側(cè)上臂下段，術(shù)者用一手握其前臂下端，將患肘屈曲、前臂旋后，另一手拇指按在骨折塊上，其余四指托住患肘內(nèi)側(cè)。兩手

12、向相反方向用力，使患肘內(nèi)翻，加大關(guān)節(jié)腔外側(cè)間隙，同時握肘部之手的拇指將骨折塊向內(nèi)推擠，使其進入關(guān)節(jié)腔而復(fù)位。術(shù)者再用一手按住骨折塊做臨時固定，另一手將患肘作輕微的屈伸動作數(shù)次，矯正殘余移位，直到骨折塊穩(wěn)定且無骨擦音為止。27肱骨外髁骨折講義整復(fù)方法一、輕度移位骨折復(fù)位法（單純向外移位）27肱骨外髁骨二、翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位法 患者坐位或仰臥位，術(shù)者先用拇指或大魚際輕柔地按壓肘外側(cè)腫脹處，驅(qū)散淤血，摸清骨折塊的方位和旋轉(zhuǎn)程度，并辨別出骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面和骨折線，前者光滑，后者粗糙。手法須輕柔、均勻用力，切忌搓捻皮膚。若屬前移翻轉(zhuǎn)型先將骨折塊向后推按，使之變?yōu)楹笠莆环D(zhuǎn)型，然后用以下方法整復(fù)（以右肱骨外

13、髁翻轉(zhuǎn)型骨折為例）一法、二法、三法：搖晃牽斗法，四法：針撥復(fù)位法28肱骨外髁骨折講義二、翻轉(zhuǎn)移位骨折復(fù)位法28肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折手法整復(fù)（1）糾正骨塊重疊移位對抗?fàn)恳?9肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折手法整復(fù)（1）糾正骨塊重疊移位對抗?fàn)恳?9肱骨外肱骨外髁骨折手法整復(fù)（2）糾正骨塊向掌側(cè)移位提按手法30肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折手法整復(fù)（2）糾正骨塊向掌側(cè)移位提按手法30肱骨肱骨外髁骨折手法整復(fù)（3）糾正骨塊向橈側(cè)移位按捺手法31肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折手法整復(fù)（3）糾正骨塊向橈側(cè)移位按捺手法31肱骨肱骨外髁骨折手法整復(fù)（4）糾正骨塊殘余移位屈肘按壓32肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨

14、折手法整復(fù)（4）糾正骨塊殘余移位屈肘按壓32肱骨外 肱骨外髁骨折手法整復(fù)成功標(biāo)志 捫及肱骨外髁脊平滑 壓住骨折塊，活動肘關(guān)節(jié)屈伸良好 肘關(guān)節(jié)被動活動時無響聲33肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折手法整復(fù)成功標(biāo)志 捫及肱骨外髁脊平滑 壓住骨 肱骨外髁骨折手法整復(fù)過程34肱骨外髁骨折講義 肱骨外髁骨折手法整復(fù)過程34肱骨外髁骨折講義肱骨外髁骨折講義培訓(xùn)課件36肱骨外髁骨折講義36肱骨外髁骨折講義37肱骨外髁骨折講義37肱骨外髁骨折講義38肱骨外髁骨折講義38肱骨外髁骨折講義39肱骨外髁骨折講義39肱骨外髁骨折講義手術(shù)治療適應(yīng)癥1、手法未能糾正的旋轉(zhuǎn)移位2、開放性骨折3、陳舊性骨折40肱骨外髁骨折講義手

15、術(shù)治療適應(yīng)癥1、手法未能糾正的旋轉(zhuǎn)移位2、開放性骨折3患者 男 40歲，外傷致右肱骨外髁粉碎骨折，在當(dāng)?shù)亟o予石膏固定，現(xiàn)傷后70余天。查體：右肘腫脹，外翻畸形，壓痛不明顯，活動度屈90度=伸60度，旋轉(zhuǎn)尚可，上肢肌力4級，血循可，未見明顯感覺減退。請大家討論：1、診斷：陳舊性右肱骨外髁粉碎骨折 確切 嗎？2、治療：手術(shù)？還是加強鍛煉？還是加強鍛煉后手術(shù)？手術(shù)方式：內(nèi)固定？置換？還是關(guān)節(jié)成形？等41肱骨外髁骨折講義患者 男 40歲，外傷致右肱骨外髁粉碎骨折，在當(dāng)?shù)亟o予石膏固42肱骨外髁骨折講義42肱骨外髁骨折講義43肱骨外髁骨折講義43肱骨外髁骨折講義44肱骨外髁骨折講義44肱骨外髁骨折講義手術(shù)

16、已做，術(shù)中見，骨折已初步愈合，撬撥骨折，見肱骨外髁粉碎骨折、肱骨小頭粉碎骨折，并帶一部分滑車塌陷粉碎。術(shù)中清理關(guān)節(jié)，特別是冠突窩內(nèi)的骨痂、肉芽組織。重建外髁，有骨缺損，最后用克針、螺釘固定。45肱骨外髁骨折講義手術(shù)已做，術(shù)中見，骨折已初步愈合，撬撥骨折，見肱骨外髁粉碎骨現(xiàn)術(shù)后1年余，骨折愈合不理想，但關(guān)節(jié)功能可以，肌力稍差。有一個針退出，已拔除。46肱骨外髁骨折講義現(xiàn)術(shù)后1年余，骨折愈合不理想，但關(guān)節(jié)功能可以，肌力稍差。有一隨訪超過1年了，細(xì)看來，當(dāng)初的治療選擇還是有些問題，最近做了幾例髁間粉碎骨折，細(xì)看來治療理念是相通的：當(dāng)初骨折為外髁粉碎性骨折，涉及關(guān)節(jié)面，肱骨小頭骨折，伸肌拉扯骨塊移位。

17、好像肱骨小頭和滑車間還有碎骨塊。大家都知道涉及關(guān)節(jié)面的骨折最好解剖的堅強固定。所以克氏針固定并不是最佳選擇，因為他并不能有效的恢復(fù)外側(cè)柱的穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面的平整。所以出現(xiàn)了現(xiàn)在的情況：外髁骨塊萎縮吸收，骨不連。事后諸葛亮的方案：首先不主張馬上關(guān)節(jié)置換，沒指征。內(nèi)固定還是對的。1.AO主張的髁間粉碎骨折的治療方法，平行鋼板技術(shù)?？梢赃m當(dāng)改良，如果單純外側(cè)鋼板不能固定，可以輔助橫行的拉力釘。要麼干脆雙鋼板，內(nèi)側(cè)固定就打一、二枚釘?shù)酵鈧?cè)骨塊就行了。2、最近AO出了一種肱骨遠(yuǎn)端鎖定板，放后側(cè)，還有個90度的分叉正好可以固定肱骨小頭，這個現(xiàn)在做的話就是最佳選擇。3、目前患者功能還能接受的話，就這樣吧，還不建議肘關(guān)節(jié)置換，相對還早點。47肱骨外髁骨折講義隨訪超過1年了，細(xì)看來，當(dāng)初的治療選擇還是有些問題，最近做了練功活動1.有移位的骨折在復(fù)位一周內(nèi)，僅做手指輕微活動，不宜做強力前臂旋轉(zhuǎn)、握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動，以免使前臂伸肌群或旋后肌緊張，牽拉骨折塊而發(fā)生再移位。2.一周后，逐漸加大指、掌、腕關(guān)節(jié)的活動范圍。3.解除夾板固定之后，即開始進行肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但禁止暴力扳動肘關(guān)節(jié)，以防止再次發(fā)生骨折。48肱骨外髁骨折講義練功活動1.有移位的