走出腰椎間盤突出癥診治誤區(qū)課件

1、走出腰椎間盤突出癥診治誤區(qū)走出腰椎間盤突出癥診治誤區(qū)走出腰椎間盤突出癥診治誤區(qū)走出腰椎間盤突出癥診治誤區(qū)走出腰椎間盤突出癥診治誤區(qū)走出腰椎腰椎間盤突出癥的診治誤區(qū)對(duì)臨床癥狀、體征的認(rèn)識(shí)對(duì)影像學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)診斷方面的問題治療方面的認(rèn)識(shí)問題2腰椎間盤突出癥的診治誤區(qū)對(duì)臨床癥狀、體征的認(rèn)識(shí)2對(duì)臨床癥狀、體征的認(rèn)識(shí)發(fā)病年齡痛的部位痛的性質(zhì)痛的程度腰部的外形和活動(dòng)度直腿抬高試驗(yàn)3對(duì)臨床癥狀、體征的認(rèn)識(shí)發(fā)病年齡3對(duì)影像學(xué)的認(rèn)識(shí)X線片CTMRI4對(duì)影像學(xué)的認(rèn)識(shí)X線片4診斷方面的問題間盤膨出不等于突出 突出不等于突出癥 5診斷方面的問題間盤膨出不等于突出 5治療方面的問題過(guò)分強(qiáng)調(diào)保守治療微創(chuàng)治療使用不當(dāng)盲目手術(shù)

2、手術(shù)中的誤區(qū)6治療方面的問題過(guò)分強(qiáng)調(diào)保守治療6如何走出誤區(qū)明確腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及各種治療方法。7如何走出誤區(qū)明確腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤突出癥的定義腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。它是腰椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，并且伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀為特征的一種病變。是常見的腰腿痛疾患之一，好發(fā)于2030歲的青壯年。男多于女。8腰椎間盤突出癥的定義腰椎間盤突出癥，又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓解剖及生理椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板所組成。椎間盤具有穩(wěn)定脊柱

3、、緩沖振蕩等作用。周圍有前縱韌帶和后縱韌帶，且后縱韌帶較薄弱。側(cè)后方有脊神經(jīng)穿出椎間孔，正后方有硬膜囊，馬尾神經(jīng)位于其中。腰椎活動(dòng)度最大的為腰45，其次為腰5骶1，再次為腰34。9解剖及生理椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板所組成。910101111髓核的成分主要有膠原蛋白、粘多糖蛋白和水12髓核的成分主要有膠原蛋白、粘多糖蛋白和水12神經(jīng)根分布13神經(jīng)根分布13病因椎間盤退變：年齡的增加，以及不斷遭受擠壓、扭轉(zhuǎn)等外力，髓核含水量減少，失去彈性，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛或有裂隙，形成腰突癥的內(nèi)因。外傷（主要原因）：彎腰負(fù)重，椎間盤后部壓力增加，易發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核突出。部分患者因受涼而發(fā)?。褐鴽龊?/p>

4、腰肌痙攣，使已退變的椎間盤突出。14病因椎間盤退變：年齡的增加，以及不斷遭受擠壓、扭轉(zhuǎn)等外力，髓1515病理神經(jīng)根受壓而變扁，發(fā)生充血、水腫、變性，日久周圍組織增生肥厚，甚至及突出的椎間盤發(fā)生粘連。初起時(shí)神經(jīng)根受激惹，出現(xiàn)根性放射痛、感覺過(guò)敏等癥狀。以后部分神經(jīng)纖維功能喪失，則除放射痛外，尚有支配區(qū)感覺減退、肌力減弱、腱反射減弱甚至消失等現(xiàn)象。16病理神經(jīng)根受壓而變扁，發(fā)生充血、水腫、變性，日久周圍組織增生髓核突出的病理形態(tài)隆起型（凸起型）：纖維環(huán)部分破裂，表層完整，呈半球狀隆起，突出物?？勺孕羞€納。破裂型：纖維環(huán)已全層破裂，已纖維化的髓核或破裂的纖維環(huán)向后移入椎管，表面高低不平。病程長(zhǎng)者，可

5、形成粘連。游離型：髓核碎片經(jīng)纖維環(huán)破裂口脫出，游離于后縱韌帶之下。可到達(dá)上或下一個(gè)椎間隙平面。17髓核突出的病理形態(tài)隆起型（凸起型）：纖維環(huán)部分破裂，表層完整1818影像分型腰椎間盤膨出腰椎間盤突出腰椎間盤脫出19影像分型腰椎間盤膨出1920202121222223232424繼發(fā)性病理改變椎間盤突出物纖維化或鈣化椎間盤整個(gè)變性：纖維環(huán)皺縮，椎間隙變窄， 椎體邊緣增生硬化。神經(jīng)根損害：早期為炎性充血、水腫； 后期為粘連、變性、萎縮。黃韌帶肥厚椎間關(guān)節(jié)退變及增生繼發(fā)性椎管狹窄25繼發(fā)性病理改變椎間盤突出物纖維化或鈣化252626272728282929黃韌帶肥厚30黃韌帶肥厚303131發(fā)病率發(fā)

6、病年齡和性別：以青壯年為最多，男性較女性多。腰椎間盤突出的平面：腰4、5及腰5骶1發(fā)病率最高，占9032發(fā)病率發(fā)病年齡和性別：以青壯年為最多，男性較女性多。32臨床表現(xiàn)癥狀及體征常用檢查方法及體征特殊檢查33臨床表現(xiàn)癥狀及體征33癥狀及體征癥狀：1、腰痛和放射性下肢痛腰4、5：多放射至小腿前外側(cè)、足背或拇指。腰5骶1：放射至小腿后外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。腰3、4：放射至大腿前外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)。如放射只達(dá)臀部或股部，不至小腿或足，應(yīng)注意其他病因，如骶髂關(guān)節(jié)病變，或脊柱滑脫等。2、疼痛多為單側(cè)，且為間歇性。病程久者為下肢麻木、發(fā)涼、肌力減弱癥狀。34癥狀及體征癥狀：343、咳嗽、噴嚏、用力排便、步行

7、彎腰可使癥狀重。4、中央型突出造成馬尾神經(jīng)壓迫癥狀為會(huì)陰部麻木、刺痛、排便障礙等，男子陽(yáng)痿等。4、腰部活動(dòng)受限353、咳嗽、噴嚏、用力排便、步行彎腰可使癥狀重。35主要體征1、腰部畸形：生理前凸消失，多為側(cè)彎畸形。2、腰椎活動(dòng)受限：一般表現(xiàn)為腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限明顯，如合并腰椎管狹窄，后伸亦受限。36主要體征1、腰部畸形：生理前凸消失，多為側(cè)彎畸形。363、腰部壓痛及叩擊痛：多在棘旁有明確的壓痛點(diǎn)和叩擊痛點(diǎn)，按壓或叩擊時(shí)時(shí)可引起下肢放射性痛。4、感覺障礙：早期為感覺過(guò)敏，逐漸出現(xiàn)麻木及感覺減退。 腰3、4椎間盤突出表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)； 腰4、5表現(xiàn)為小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足 底皮膚感覺

8、異常； 腰5骶1表現(xiàn)為小腿后外側(cè)及足背外側(cè)。373、腰部壓痛及叩擊痛：多在棘旁有明確的壓痛點(diǎn)和叩擊痛點(diǎn)，按壓5、肌力減退和肌萎縮：腰5神經(jīng)受壓可使踇伸肌肌力減弱，腰4神經(jīng)受壓可使股四頭肌肌力減退，骶1神經(jīng)受壓可使小腿三頭肌肌力減退。6、反射減弱或消失：腰4受壓，膝腱反射減弱，骶神經(jīng)受壓跟腱反射減弱。7、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性提示坐骨神經(jīng)受壓，提示腰4、5腰5骶1椎間盤突出可能，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性提示骨神經(jīng)受壓，提示腰3、4椎間盤突出可能。385、肌力減退和肌萎縮：腰5神經(jīng)受壓可使踇伸肌肌力減弱，腰4神影像學(xué)檢查X線檢查：1、腰椎X線平片，2、造影檢查，3、CT核磁共振檢查（MRI）肌電圖檢查39影像

9、學(xué)檢查X線檢查：1、腰椎X線平片，2、造影檢查，3、CT404041414242診斷該病的診斷，應(yīng)該明確解決以下幾個(gè)問題：肯定腰腿痛系由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾患。確定椎間盤突出的平面，明確定位。確定椎間盤突出的類型。有無(wú)合并疾病存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。43診斷該病的診斷，應(yīng)該明確解決以下幾個(gè)問題：43鑒別診斷骶髂勞損（骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫）腰椎結(jié)核和腫瘤椎管腫瘤腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合征第3腰椎橫突綜合征腰肌勞損臀上皮神經(jīng)炎44鑒別診斷骶髂勞損（骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫）44骶髂關(guān)節(jié)扭傷或勞損相同：以腰骶痛和下肢痛為主要癥狀不同： 1、疼痛位置以骶髂關(guān)節(jié)

10、為主。 2、兩側(cè)髂后上棘、髂后下棘等骨性標(biāo)志不對(duì)稱，且有壓痛及叩擊痛 。 3、“4”字試驗(yàn)、床邊試驗(yàn)陽(yáng)性。 4、骨盆片提示：髖骨寬度及閉孔寬度的交錯(cuò)性不對(duì)稱 。45骶髂關(guān)節(jié)扭傷或勞損相同：以腰骶痛和下肢痛為主要癥狀454646腰椎結(jié)核相同：有腰痛和下肢放射痛不同： 1、有結(jié)核病史 2、低熱、盜汗、消瘦、乏力。 3、血沉增快 4、患部附近有寒性膿腫或竇道 5、X線檢查：椎間隙變窄，椎體破壞47腰椎結(jié)核相同：有腰痛和下肢放射痛474848腰椎腫瘤或椎管內(nèi)腫瘤相同：腰痛伴下肢痛不同：1、腰痛或下肢抽痛多為持續(xù)性的。 2、疼痛較為劇烈，非中樞鎮(zhèn)痛藥不能緩解。 3、夜間疼痛更甚。49腰椎腫瘤或椎管內(nèi)腫瘤

11、相同：腰痛伴下肢痛495050腰椎管狹窄相同：均有腰腿痛不同： 1、多見于中年以上患者； 2、有典型的間歇性跛行 3、臥床時(shí)減輕，后伸時(shí)加重 4、CT和MRI檢查可鑒別51腰椎管狹窄相同：均有腰腿痛515252梨狀肌綜合癥相同：有下肢放射性疼痛不同： 1、無(wú)腰部癥狀、體征。 2、疼痛由臀部引起 3、壓痛點(diǎn)在梨狀肌投影處 4、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性53梨狀肌綜合癥相同：有下肢放射性疼痛535454解剖55解剖55腰椎骨質(zhì)增生相同：有腰腿疼痛不同： 1、腰腿痠痛，逐漸加重。 2、晨起腰板硬，活動(dòng)后減輕。 3、腰部壓痛點(diǎn)不集中。 4、直腿抬高試驗(yàn)陰性 5、X線檢查：椎體前后緣增生。 56腰椎骨質(zhì)增生相同

12、：有腰腿疼痛565757腰3橫突綜合癥相同：腰腿痛不同： 1、腿痛放射至大腿外側(cè) 2、腰部壓痛點(diǎn)在腰3橫突尖部58腰3橫突綜合癥相同：腰腿痛585959臀上皮神經(jīng)炎相同：腰腿痛不同： 1、壓痛點(diǎn)在髂后上棘外緣 2、放射痛在臀及大腿后側(cè)，不過(guò)膝部。60臀上皮神經(jīng)炎相同：腰腿痛606161治療非手術(shù)療法腰椎間盤突出的有限手術(shù)療法手術(shù)治療62治療非手術(shù)療法62腰椎間盤突出癥的治療關(guān)鍵是解除神經(jīng)刺激或壓迫，消除神經(jīng)炎癥，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和腰椎功能恢復(fù)。哪種方法最好應(yīng)因人而異、因病而異，不能用一種療法治療所有患者。63腰椎間盤突出癥的治療關(guān)鍵是解除神經(jīng)刺激或壓迫，消除神經(jīng)炎癥，非手術(shù)療法的適應(yīng)癥初次發(fā)病，病

13、程較短的患者。病程雖長(zhǎng)但癥狀和體征較輕，休息后癥狀能自行緩解者。經(jīng)CT或核磁共振等檢查突出椎間盤體積較小、無(wú)鈣化且無(wú)合并椎管狹窄者。年齡較大，不能耐受手術(shù)或已不參加體力勞動(dòng)的老年患者。全身性疾患或局部皮膚疾病不能施行手術(shù)者。64非手術(shù)療法的適應(yīng)癥初次發(fā)病，病程較短的患者。64非手術(shù)治療方法臥床休息及固定：臥硬板床、佩帶腰圍牽引療法推拿療法針灸療法封閉療法藥物治療65非手術(shù)治療方法臥床休息及固定：臥硬板床、佩帶腰圍656666牽引療法作用：擴(kuò)大椎間隙，增加椎間盤內(nèi)的負(fù)壓，使膨出的椎間盤回納。 方法：骨盆牽引法重量和時(shí)間： 20公斤，每次30分鐘，每天牽引1次。中央型禁用67牽引療法作用：擴(kuò)大椎間

14、隙，增加椎間盤內(nèi)的負(fù)壓，使膨出的椎間盤6868推拿療法作用：使突出的椎間盤還納，松解神經(jīng)根粘連，緩解肌肉痙攣。方法： 1、臥位推拿法 2、麻醉推拿手法 3、旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法69推拿療法作用：使突出的椎間盤還納，松解神經(jīng)根粘連，緩解肌肉痙封閉療法痛點(diǎn)封閉療法硬膜外腔封閉療法椎間孔神經(jīng)根封閉療法關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)封閉70封閉療法痛點(diǎn)封閉療法70非手術(shù)治療有效率據(jù)臨床報(bào)道：保守治療有效率為85-92%71非手術(shù)治療有效率據(jù)臨床報(bào)道：保守治療有效率為85-92%71有限手術(shù)療法髓核化學(xué)溶解療法（膠原蛋白酶及木瓜凝乳蛋白酶）射頻熱凝療法臭氧療法激光氣化療法經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）經(jīng)皮椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET

15、）椎間盤鏡髓核摘除術(shù)（MED）椎間孔鏡技術(shù)（PELD）前五種方法用于單純椎間盤突出療效較好72有限手術(shù)療法髓核化學(xué)溶解療法（膠原蛋白酶及木瓜凝乳蛋白酶）前7373溶核療法74溶核療法74椎間盤切吸75椎間盤切吸75椎間盤內(nèi)電熱療法）（可重建修復(fù)破裂的纖維環(huán)）76椎間盤內(nèi)電熱療法）（可重建修復(fù)破裂的纖維環(huán)）76椎間盤鏡（MED）77椎間盤鏡（MED）77椎間盤鏡的適應(yīng)癥椎間盤鏡適用于椎間盤突出，包括骨性狹窄和黃韌帶肥厚。極外側(cè)型和椎間孔狹窄為相對(duì)禁忌癥。78椎間盤鏡的適應(yīng)癥椎間盤鏡適用于椎間盤突出，包括骨性狹窄和黃韌椎間孔鏡療法79椎間孔鏡療法79椎間孔鏡適應(yīng)癥所有類型椎間盤突出癥，椎間孔狹窄、

16、椎管狹窄以及椎間盤源性疼痛。80椎間孔鏡適應(yīng)癥所有類型椎間盤突出癥，椎間孔狹窄、椎管狹窄以及手術(shù)療法適應(yīng)癥禁忌癥并發(fā)癥有效率81手術(shù)療法適應(yīng)癥81手術(shù)適應(yīng)癥腰椎間盤突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)保守治療無(wú)效。保守治療時(shí)間至少6周。首次劇烈發(fā)作的，有一下肢癥狀明顯，病人疼痛難以忍受。出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)肌肉癱瘓或直腸、膀胱癥狀。中年患者，病史較長(zhǎng)，影響工作和生活者。病史雖不典型，經(jīng)CT、MRI示全盤退變或較大突出。對(duì)保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛較重。椎間盤突出并有其他原因所致腰椎管狹窄。82手術(shù)適應(yīng)癥腰椎間盤突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)保守治療無(wú)效。保守治手術(shù)禁忌癥腰椎間盤突出癥影響生活

17、和工作不明顯者；首次或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療者；腰椎間盤突出兼有較廣泛的纖維織炎，風(fēng)濕等癥狀臨床疑為腰椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見特殊征象83手術(shù)禁忌癥腰椎間盤突出癥影響生活和工作不明顯者；83手術(shù)并發(fā)癥損傷硬膜、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)；損傷大血管；定位錯(cuò)誤，遺留突出椎間盤；術(shù)后血腫或瘢痕壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)；傷口或椎間隙感染；神經(jīng)根粘連。84手術(shù)并發(fā)癥損傷硬膜、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)；84手術(shù)療法有效率臨床統(tǒng)計(jì)：90-93%85手術(shù)療法有效率臨床統(tǒng)計(jì)：90-93%85手術(shù)方法經(jīng)典手術(shù)經(jīng)典手術(shù)結(jié)合腰椎融合手術(shù)腰椎非融合手術(shù)86手術(shù)方法經(jīng)典手術(shù)86經(jīng)典手術(shù)開窗法椎間盤摘除術(shù)半椎板椎間盤摘除術(shù)全椎板椎間盤

18、摘除術(shù)87經(jīng)典手術(shù)開窗法椎間盤摘除術(shù)87開窗手術(shù)88開窗手術(shù)88半椎板、全椎板法89半椎板、全椎板法89經(jīng)典手術(shù)結(jié)合融合手術(shù)后方植骨融合術(shù)：后外側(cè)植骨融合術(shù)椎間植骨融合術(shù)90經(jīng)典手術(shù)結(jié)合融合手術(shù)后方植骨融合術(shù)：90融合術(shù)的適應(yīng)癥半椎板或全椎板切除術(shù)后。椎間盤源性腰背痛、腰椎滑脫、節(jié)段不穩(wěn)、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷及腰椎二次手術(shù)。91融合術(shù)的適應(yīng)癥半椎板或全椎板切除術(shù)后。91節(jié)段不穩(wěn)92節(jié)段不穩(wěn)92節(jié)段不穩(wěn)93節(jié)段不穩(wěn)93椎間角94椎間角94后外側(cè)植骨融合術(shù)95后外側(cè)植骨融合術(shù)95椎間融合技術(shù)96椎間融合技術(shù)96椎間植骨融合術(shù)97椎間植骨融合術(shù)97融合技術(shù)并發(fā)癥98融合技術(shù)并發(fā)癥98經(jīng)典手術(shù)結(jié)合非融合技

19、術(shù)棘突間動(dòng)力性固定裝置 Coflex技術(shù)（單階段、雙節(jié)段） Wallis系統(tǒng)傳統(tǒng)融合手術(shù)加相鄰節(jié)段棘突間固定DYNESYS系統(tǒng)人工椎間盤置換99經(jīng)典手術(shù)結(jié)合非融合技術(shù)棘突間動(dòng)力性固定裝置99棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置 Coflex技術(shù)適應(yīng)癥：不伴關(guān)節(jié)突過(guò)度增生的腰椎管狹窄、穩(wěn)定的一度滑脫、腰椎間盤突出、有癥狀的融合相鄰階段退變。禁忌癥：需要較大范圍減壓、關(guān)節(jié)突不能保留者、重度骨質(zhì)疏松病人。最好階段：以腰4-5、腰3-4最好，（因?yàn)轺?棘突過(guò)?。?。注意：聯(lián)合應(yīng)用不能超過(guò)2枚。100棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置 Coflex技術(shù)適應(yīng)癥：不伴關(guān)節(jié)突過(guò)度增優(yōu)點(diǎn)可減少植入節(jié)段腰椎的后伸，而對(duì)腰椎前屈、左右側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)無(wú)

20、明顯影響，并且能顯著降低腰椎后伸時(shí)椎間盤內(nèi)的壓力?？娠@著降低小關(guān)節(jié)壓力，增加腰椎后伸時(shí)椎管和神經(jīng)根管的橫截面積，并且對(duì)鄰近節(jié)段無(wú)明顯影響。101優(yōu)點(diǎn)可減少植入節(jié)段腰椎的后伸，而對(duì)腰椎前屈、左右側(cè)屈及軸向旋102102103103104104105105106106Wallis系統(tǒng)107Wallis系統(tǒng)107108108109109傳統(tǒng)融合手術(shù)加相鄰節(jié)段棘突間固定110傳統(tǒng)融合手術(shù)加相鄰節(jié)段棘突間固定110DYNESYS系統(tǒng)111DYNESYS系統(tǒng)111112112腰椎間盤假體113腰椎間盤假體113114114治療后康復(fù)臥床休息鍛煉日常生活115治療后康復(fù)臥床休息115臥床休息是術(shù)后治療的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)要臥床休息，床鋪?zhàn)詈檬怯舶宕?。臥床期間，翻身應(yīng)該由別人協(xié)助，肩膀和臀部要同時(shí)翻過(guò)去，腰部不能扭轉(zhuǎn)，以免影響腰部肌肉韌帶等得