超聲診斷學(xué)-肝膽胰脾課件

1、超聲診斷學(xué)11肝臟肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)局灶性肝?。ǜ握嘉恍圆∽儯浡愿尾?肝臟肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)2一、肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、肝臟超聲解剖 ： Couinaud（庫）分段3一、肝臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、肝臟超聲解剖 ： Cou2、肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈、膽道系統(tǒng)42、肝內(nèi)管道系統(tǒng)4肝臟聲像圖分葉分段的標(biāo)志肝靜脈 中肝靜脈分左右：左右葉分界 右肝靜脈分前后：右前葉、右后葉分界 左肝靜脈分左內(nèi)外、左外上下段 5肝臟聲像圖分葉分段的標(biāo)志肝靜脈5Glisson系統(tǒng)在肝門部位置關(guān)系：肝內(nèi)管道系統(tǒng)6Glisson系統(tǒng)在肝門部位置關(guān)系：肝內(nèi)管道系統(tǒng)63、肝臟超聲

2、基本切面腹主動(dòng)脈矢狀切面（經(jīng)左肝切面）右肋緣下斜切（經(jīng)第一肝門）右肋緣下斜切（經(jīng)第二肝門）右肋間斜切（肝腎切面）經(jīng)胰腺水平部近腎門部橫斷面73、肝臟超聲基本切面腹主動(dòng)脈矢狀切面（經(jīng)左肝切面）7腹主動(dòng)脈矢狀縱切面左半肝厚度不超過6cm長度不超過9cm右肝靜脈注入下腔靜脈切面 肝右葉最大斜徑不超過1214cm正常肝臟聲像圖表現(xiàn)8腹主動(dòng)脈矢狀縱切面右肝靜脈注入下腔靜脈切面 正常肝臟聲像圖表二、局灶性肝病原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝腫瘤肝血管瘤肝囊腫肝膿腫9二、局灶性肝病原發(fā)性肝癌91、原發(fā)性肝癌好發(fā)年齡：3050歲。男女比例： 2.6：1。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP升高。病理分型： 彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型。組織學(xué)分類

3、：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型 101、原發(fā)性肝癌10聲像圖表現(xiàn)：直接征象：包膜：多數(shù)有完整或不完整包膜。內(nèi)部回聲：不均勻強(qiáng)回聲多見（60%），低回聲13%，混合型10%。血供豐富。周圍暗環(huán)：多數(shù)具周圍窄暗環(huán)，血管繞行說。后方回聲：無明顯衰減或增強(qiáng)。側(cè)后聲影：纖維包膜所致。原發(fā)性肝癌11聲像圖表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌11間接征象：癌栓形成：門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈癌栓、肝管。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹腔、腹膜后。衛(wèi)星灶：原發(fā)性肝癌12間接征象：原發(fā)性肝癌12CDFI:內(nèi)部及周邊血流豐富Doppler:可以探及動(dòng)脈血流頻譜，Vmax高，RI高。CUS（HCC）動(dòng)脈期整體增強(qiáng)，門脈期等或低增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)。膽管細(xì)胞

4、肝癌動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)，門脈及延遲期低或無增強(qiáng)。原發(fā)性肝癌13CDFI:內(nèi)部及周邊血流豐富原發(fā)性肝癌13原發(fā)性肝癌14原發(fā)性肝癌14膽管細(xì)胞癌特征：境界不清晰。腫塊較小時(shí)即有遠(yuǎn)端的膽管擴(kuò)張。肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見。不伴有肝硬化、門脈癌栓等。CDFI:腫塊內(nèi)部血供少。EUS:動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)或三期無增強(qiáng)。15膽管細(xì)胞癌特征：15原發(fā)性肝癌16原發(fā)性肝癌16原發(fā)性肝癌17原發(fā)性肝癌17原發(fā)性肝癌18原發(fā)性肝癌18原發(fā)性肝癌1、早期動(dòng)脈相 2、動(dòng)脈相 3、門靜脈相 4、延遲相19原發(fā)性肝癌1、早期動(dòng)脈相 2、動(dòng)脈相 3、門靜脈相 超聲造影時(shí)相肝動(dòng)脈：10-20后開始，持續(xù)10-15秒門脈相：30秒-2分鐘

5、延遲相：2分鐘-6分鐘20超聲造影時(shí)相肝動(dòng)脈：10-20后開始，持續(xù)10-15秒202、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤1）全身各組織器官惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肝臟。2）實(shí)驗(yàn)室檢查： 除生殖腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移外，AFP陰性3）轉(zhuǎn)移途徑： 門脈系統(tǒng)（胃腸道腫瘤）、體循環(huán)、淋巴系統(tǒng)、直接侵入。212、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤21聲像圖表現(xiàn)：一般表現(xiàn)： 內(nèi)部回聲以低回聲為主； 多：肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)； 邊：肝包膜下多見； 散：左右葉同時(shí)見多個(gè)結(jié)節(jié)。CEUS：敏感性和特異性顯著提高，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲和增強(qiáng)CT不能發(fā)現(xiàn)的病灶。動(dòng)脈期周邊增強(qiáng)（少血供型）或整體增強(qiáng)（多血供型），門脈及延遲期低或無增強(qiáng)。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤22聲像圖表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性肝腫瘤22原發(fā)灶不

6、同，聲像圖各異：牛眼征（聲暈）：多見于乳腺、胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移 血管繞行說、水腫說、包膜說結(jié)腸癌：多鈣化胰腺癌：極低回聲肺腺癌、卵巢癌：囊性變多見黑色素瘤：低回聲中點(diǎn)狀強(qiáng)回聲轉(zhuǎn)移性肝腫瘤23原發(fā)灶不同，聲像圖各異：轉(zhuǎn)移性肝腫瘤23轉(zhuǎn)移性肝腫瘤24轉(zhuǎn)移性肝腫瘤24轉(zhuǎn)移性肝腫瘤超聲常規(guī)：箭頭示原發(fā)灶超聲造影：大箭示另一病灶，小箭示衛(wèi)星灶。25轉(zhuǎn)移性肝腫瘤超聲常規(guī)：箭頭示原發(fā)灶超聲造影：大箭示另一病灶，3、肝血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤,毛細(xì)血管瘤和海綿樣血管瘤。聲像圖表現(xiàn)：邊界：清楚、強(qiáng)回聲、裂隙征。形態(tài)：圓形、橢圓形、不規(guī)則形?？蓧嚎s性:邊緣部的腫塊內(nèi)部回聲： 各種回聲類型均可見，高回聲多見。 263

7、、肝血管瘤26聲像圖表現(xiàn)：CDFI：多數(shù)血管瘤內(nèi)部無血流信號，17%結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀、短線狀、樹枝狀血流，呈低阻；周邊可見血管穿通征。絨線球征：類似于現(xiàn)在的肝癌造影球CEUS： 緩慢性進(jìn)行性向心性完全性填充，消退較晚。肝血管瘤27聲像圖表現(xiàn)：肝血管瘤27肝血管瘤28肝血管瘤28肝血管瘤29肝血管瘤294、肝囊腫多數(shù)無明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。聲像圖表現(xiàn)：形態(tài)：圓形、橢圓形，多房性囊腫可為不 規(guī)則形。包膜：薄而完整，壁厚13mm， PSV 9mm?？砂橛懈顾⒛懩冶谒[。脾腫大。肝硬化45聲像圖表現(xiàn)：肝硬化45肝硬化46肝硬化46肝硬化肝硬化伴腹水47肝硬化肝硬化伴腹水47肝硬化48肝硬化48

8、肝硬化肝硬化伴腹水、膽囊壁水腫49肝硬化肝硬化伴腹水、膽囊壁水腫493、淤血肝心力衰竭所致肝靜脈系統(tǒng)淤血、增粗、肝臟增大。肝臟病變的嚴(yán)重程度及心功能狀態(tài)相關(guān)。503、淤血肝50聲像圖表現(xiàn)：肝臟增大、變厚，邊緣鈍圓。肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，紋理清楚。三支肝靜脈擴(kuò)張，直徑達(dá)0.82.0cm。在第二肝門呈花瓣樣進(jìn)入下腔靜脈。下腔靜脈明顯增寬，內(nèi)徑達(dá)2.54.4cm。淤血肝51聲像圖表現(xiàn)：淤血肝51淤血肝52淤血肝52膽 系膽道超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)膽囊疾病膽管疾病53膽 系膽道超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)53一、膽系超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、膽囊超聲解剖長徑9cm，前后徑3mm)。膽囊腫大。胰管擴(kuò)張。92肝

9、外膽管結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：92結(jié)石及管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞?！昂u”征膽總管結(jié)石93結(jié)石及管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞。膽總管結(jié)石93聲像圖表現(xiàn)直接征象：肝內(nèi)膽管內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)，單發(fā)或多發(fā)。強(qiáng)回聲團(tuán)后方可伴聲影。 結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)沿肝內(nèi)膽管走向分布。間接征象：肝內(nèi)膽管可以擴(kuò)張(平行管征)。合并感染時(shí)肝臟腫大、邊緣變鈍、肝內(nèi)膿腫形成。肝內(nèi)膽管結(jié)石94聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石942、肝外膽管癌發(fā)生在肝門部左右肝管匯合處至膽總管下端，80%為腺癌。擴(kuò)散方式主要為沿膽管壁上下浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)多見。高位膽管癌易侵犯門靜脈，可形成癌栓，導(dǎo)致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。952、肝外膽管癌95聲像圖表現(xiàn)直接征象：乳頭型：膽

10、管擴(kuò)張、管腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊、無聲影、不隨體 位改變。團(tuán)塊型：膽管擴(kuò)張、圓形或分葉狀高回聲腫塊堵塞膽管、 及管壁無明顯分界。截?cái)嘈突颡M窄型：擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然被截?cái)嗷虺叔F形狹 窄，周圍可見致密高回聲點(diǎn)。間接征象：病灶以上膽系擴(kuò)張。肝臟彌漫性腫大。肝門部淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。肝外膽管癌96聲像圖表現(xiàn)肝外膽管癌96肝外膽管癌97肝外膽管癌97肝外膽管癌98肝外膽管癌983、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 分為六型：膽總管囊腫（最多見）肝膽管憩室膽總管末端囊腫a肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)性囊腫b肝外膽管多發(fā)性囊腫肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊腫 （Caroli?。焊蝺?nèi)膽管多發(fā)性囊腫）993、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 分為六型：9

11、9聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管的某一部位出現(xiàn)局限性擴(kuò)大的無回聲區(qū)。圓形、梭形；單發(fā)、多發(fā)?？珊喜⒛懝芙Y(jié)石。先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥100聲像圖表現(xiàn)先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥1004、膽道蛔蟲病腸蛔蟲病的并發(fā)癥，多發(fā)于兒童和青壯年。突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，可向右肩背部放射?？珊喜⒛懙栏腥尽⒁认傺?、肝膿腫等。1014、膽道蛔蟲病101聲像圖表現(xiàn)肝外膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管明顯擴(kuò)張。擴(kuò)張膽管內(nèi)可見雙線狀長條形平行高回聲帶。偶可見蟲體蠕動(dòng)。膽道蛔蟲病102聲像圖表現(xiàn)膽道蛔蟲病102膽道蛔蟲病103膽道蛔蟲病1035、阻塞性黃疸的鑒別診斷膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大： 膽囊管以下膽總管梗阻膽總管擴(kuò)張，腫囊不腫大：膽囊管以

12、下膽總管梗阻膽總管不擴(kuò)張，膽囊腫大：病變部位在膽囊頸部膽總管不擴(kuò)張，膽囊不腫大：肝總管以上病變1045、阻塞性黃疸的鑒別診斷膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大： 膽囊管以胰腺胰腺超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)胰腺炎胰腺囊腫性病變胰腺腫瘤105胰腺105一、胰腺超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、胰腺超聲解剖胰腺位于腹膜后。分頭、頸、體、尾四部。形態(tài)可分三型： 蝌蚪形 啞鈴形 臘腸形106一、胰腺超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)1、胰腺超聲解剖1062、正常聲像圖表現(xiàn)脾靜脈為標(biāo)志?；芈晱?qiáng)于肝臟實(shí)質(zhì)回聲，弱于腎竇回聲。1072、正常聲像圖表現(xiàn)脾靜脈為標(biāo)志。1073、胰腺的測量.胰頭的測量：切面測量法：根據(jù)胰腺的走形劃切線，并在胰頭測

13、量處做垂直線進(jìn)行測量。1083、胰腺的測量108傳統(tǒng)測量法：下腔靜脈前方測量胰頭。109傳統(tǒng)測量法：下腔靜脈前方測量胰頭。109.胰體、胰尾的測值：分別位于腹主動(dòng)脈的前方、腹主動(dòng)脈（脊柱）的左緣進(jìn)行測量。.胰腺測量正常值（厚度）：目前多認(rèn)為：胰頭應(yīng)小于2.5cm、胰體、胰尾應(yīng)小于2.0cm。根據(jù)胰腺不同的形態(tài)可有差異：蝌蚪形胰頭最大值可為3.5cm，啞鈴形、臘腸形胰尾部測值偏大，常可達(dá)上限2cm。主胰管內(nèi)徑2mm，考慮胰管擴(kuò)張。110.胰體、胰尾的測值：110二、胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎胰石癥111二、胰腺炎急性胰腺炎1111、急性胰腺炎分兩型：急性水腫型胰腺炎出血壞死型胰腺炎1121、急性

14、胰腺炎112聲像圖表現(xiàn)胰腺彌漫性增大。邊界清。實(shí)質(zhì)不均低回聲。急性水腫型胰腺炎正常胰腺急性胰腺炎113聲像圖表現(xiàn)急性水腫型胰腺炎正常胰腺急性胰腺炎113聲像圖表現(xiàn)胰腺腫大邊緣不完整，回聲不均質(zhì)可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。出血壞死型胰腺炎114聲像圖表現(xiàn)出血壞死型胰腺炎114出血壞死型胰腺炎115出血壞死型胰腺炎115出血壞死型胰腺炎116出血壞死型胰腺炎1162、慢性胰腺炎聲像圖表現(xiàn)體積縮小形態(tài)不規(guī)則輪廓不清晰回聲不均質(zhì)胰管可擴(kuò)張胰管有結(jié)石假性囊腫1172、慢性胰腺炎117慢性胰腺炎胰腺假性囊腫118慢性胰腺炎胰腺假性囊腫1183、胰石癥發(fā)病率

15、低，男性多見。臨床上以腹痛為最常見表現(xiàn)。分兩類： 胰管結(jié)石（真性結(jié)石） 胰實(shí)質(zhì)鈣化（假性結(jié)石）1193、胰石癥119聲像圖表現(xiàn)胰腺回聲類似慢性胰腺炎。胰管擴(kuò)張、內(nèi)可見強(qiáng)光點(diǎn)，后方常無聲影。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見強(qiáng)光點(diǎn)，考慮實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化灶。胰腺形態(tài)失常時(shí)考慮胰腺癌可能。胰石癥120聲像圖表現(xiàn)胰石癥120胰石癥121胰石癥121三、胰腺囊腫性病變胰腺囊腫胰腺膿腫胰腺囊腺癌胰腺囊腫性腺瘤122三、胰腺囊腫性病變胰腺囊腫1221、胰腺囊腫真性囊腫胰腺組織本身形成的囊腫，囊液由囊壁的上皮細(xì)胞分泌而來。聲像圖表現(xiàn)胰腺內(nèi)無回聲囊性結(jié)構(gòu)。先天性囊腫潴留性囊腫寄生蟲性囊腫增生性囊腫1231、胰腺囊腫123胰腺真性囊腫124

16、胰腺真性囊腫124聲像圖表現(xiàn)：胰腺局部無回聲區(qū)，邊界光滑、圓形或分葉狀。后壁回聲增強(qiáng)，側(cè)后方聲影。單發(fā)、多發(fā)、內(nèi)見分隔。囊腫巨大時(shí)，壓迫胰腺，失去正常形態(tài)。假性囊腫囊壁無上皮細(xì)胞，囊液形成原因?yàn)橐纫和鉂B、或滲液及血液混合包裹而形成。多繼發(fā)于急性、慢性胰腺炎及胰腺損傷，體積較大。125聲像圖表現(xiàn)：假性囊腫125胰腺假性囊腫126胰腺假性囊腫1262、胰腺膿腫胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥聲像圖表現(xiàn)胰腺體積增大。局限性囊性包塊、輪廓不清、壁厚、內(nèi)伴細(xì)小回聲、偶可見氣體。1272、胰腺膿腫1273、胰腺囊腫性腺瘤來源于胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤。見于胰腺各部，以胰體、尾部多見。聲像圖表現(xiàn)：邊界光滑、壁厚、囊壁可見乳

17、頭狀結(jié)構(gòu)、囊壁偶可辦鈣化。內(nèi)部無回聲，可見多房分隔。1283、胰腺囊腫性腺瘤128胰腺囊腫性腺瘤129胰腺囊腫性腺瘤1294、胰腺囊腺癌罕見，從超聲上難以及胰腺囊腺瘤鑒別。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)囊壁乳頭明顯增生，突入腔內(nèi)，甚至充滿囊腔。1304、胰腺囊腺癌130胰腺囊腺癌131胰腺囊腺癌131四、胰腺腫瘤胰腺癌胰島細(xì)胞瘤壺腹癌132四、胰腺腫瘤胰腺癌1321、胰腺癌聲像圖表現(xiàn)直接征象胰腺局限性腫大腫塊形態(tài)不規(guī)則腫塊邊界不清晰內(nèi)部回聲不均質(zhì)腫塊多呈低回聲1331、胰腺癌133間接征象胰頭癌壓迫膽總管下段及胰管，可見“四個(gè)擴(kuò)張”征象，即膽囊、膽總管、肝內(nèi)膽管、胰管擴(kuò)張。血管受壓。肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌134

18、間接征象胰腺癌1342、胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤功能性無功能性胰島細(xì)胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤1352、胰島細(xì)胞瘤胰島細(xì)胞瘤功能性無功能性胰島細(xì)胞瘤胃泌素瘤胰高胰島素瘤瘤體較小，約12cm，臨床上反復(fù)發(fā)作的空腹期低血糖癥。聲像圖表現(xiàn)：胰腺體尾部多見。體積小、邊界整齊、質(zhì)均而光滑。內(nèi)部呈弱回聲、回聲均勻。136胰島素瘤136胰島素瘤137胰島素瘤137無功能性胰島細(xì)胞瘤腫瘤體積巨大，可超過10cm，有包膜，病人無明顯臨床癥狀。聲像圖表現(xiàn)：左上腹巨大腫物，及胰腺體位相連，圓形或橢圓形。內(nèi)部不均質(zhì)回聲，部分可囊性變?？赡軔鹤?，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。138無功能性胰島細(xì)胞瘤138無功能性胰島細(xì)胞瘤139無功能性胰島細(xì)胞

19、瘤1393、壺腹癌位于膽總管壺腹部。臨床表現(xiàn)為膽總管、胰管阻塞癥狀，患者進(jìn)行性黃疸。腫瘤可來源于： 主胰管末端 膽總管末端上皮 十二指腸乳頭部1403、壺腹癌140聲像圖表現(xiàn)瘤體體積較小，內(nèi)部高回聲，位于胰頭及下腔靜脈右側(cè)。胰頭正常，但胰管、膽管擴(kuò)張，膽管擴(kuò)張程度重于胰管擴(kuò)張。壺腹癌141聲像圖表現(xiàn)壺腹癌141脾臟脾臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)脾臟疾病142脾臟脾臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)142一、脾臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)脾臟呈半月形，中央為脾門，有動(dòng)靜脈進(jìn)出。脾實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為非常均勻的點(diǎn)狀中低回聲，較正常左腎皮質(zhì)回聲高。厚度不超過4cm，長度不超過11cm。脾靜脈內(nèi)徑小于8mm。143一、脾臟超聲解剖和正常聲像圖表現(xiàn)143二、脾臟疾病彌漫性脾腫大脾囊腫脾腫瘤脾外傷脾梗塞脾結(jié)核脾膿腫及真菌感染性膿腫144二、脾臟疾病彌漫性脾腫大1441、彌漫性脾腫大滿足以下條件之一者，考慮脾腫大：成年男女皮厚徑分別超過4cm和3.8cm，同時(shí)脾下緣超過肋緣。脾最大長徑超過11cm。1451、彌漫性脾腫大145脾腫大分輕、中、重三度，及臨床標(biāo)準(zhǔn)一致。輕度：深吸氣時(shí)脾下緣達(dá)肋緣下23cm。中度：深吸氣時(shí)脾下緣超過肋緣3cm，但未超過臍水平。重度：深吸氣時(shí)脾下緣超