肝硬化病人的護(hù)理cirrhosisofliver課件

1、肝硬化病人的護(hù)理 （cirrhosis of liver）湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院-耿桂靈 1肝硬化病人的護(hù)理 （cirrhosis of liver） 教學(xué)目標(biāo)了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機(jī)理熟悉肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，主要肝功能試驗(yàn)及診斷要點(diǎn)熟悉肝硬化的治療要點(diǎn)及并發(fā)癥處理掌握肝硬化及其并發(fā)癥的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，并制定護(hù)理計(jì)劃熟悉肝硬化的保健指導(dǎo)2 教學(xué)目標(biāo)2 概 念肝硬化（cirrhosis of liver） 彌漫性纖維化 以肝組織 假小葉形成 為特征的慢性肝病 再生結(jié)節(jié) 肝功能損害 門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以3 概 念肝硬化（cirrhosis o復(fù)習(xí)肝臟解剖

2、生理知識(shí)肝臟是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原激素滅活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌膽汁解毒作用：血氨門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V提供營(yíng)養(yǎng)肝A提供氧氣4復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是機(jī)體代謝的樞紐4門靜脈5門靜脈5病 因6病 因6病因和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 7病因和發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化病因和發(fā)病機(jī)理酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝

3、炎 肝硬化8酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗病因和發(fā)病機(jī)理膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化9病因和發(fā)病機(jī)理膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲性肝纖維化 我國(guó)長(zhǎng)江流域多見工業(yè)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂10病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲性肝纖維化工業(yè)毒物或藥物101111病因和發(fā)病機(jī)理代謝紊亂 血色病（鐵質(zhì)沉著） 肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） KF環(huán)原因不明12病因和發(fā)病機(jī)理代謝紊亂 血色?。ㄨF質(zhì)沉著）12發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織13發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織131414發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織

4、增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門靜脈高壓假小葉小支關(guān)系失常交通吻合支形成15發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)擠壓門靜脈高壓圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,1cm,彌漫性分布假小葉16圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,1cm,彌漫性分布發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時(shí)：纖維細(xì)胞，合成過(guò)多的膠原kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞亦能合成膠原肝纖維化時(shí)膠原較正常增加47倍早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時(shí)則不可逆17發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時(shí)：纖維細(xì)胞，合成過(guò)多的膠原ku臨床表現(xiàn)代 償 期: 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減

5、退癥狀 門靜脈高壓癥狀18臨床表現(xiàn)代 償 期: 18臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常19臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退全身消化道癥狀 腹脹、腹瀉 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸20臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸2臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜21臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜21臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能

6、減退內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 22臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓23臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓23臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC WBC BPC24臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓24臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放25臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放25臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)26臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓腹水、臍疝形成BUS：液性臨床表現(xiàn)-肝功

7、失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 淋巴液生產(chǎn)過(guò)多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小 球?yàn)V過(guò)減少形成因素27臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓形成因素27臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝觸診28臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝觸診28臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍 29臨床表現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)上消化道出血的原因食管下段靜

8、脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍30上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)： 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因感染 ：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減31臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝性腦病 （Hepatic Encephal臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張 低氧血癥 三聯(lián)癥低氧血癥 呼吸困難 32臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝腎綜合癥

9、 （功能性腎衰）： 嚴(yán)重肝病肺血管臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病?？紤]33臨床表現(xiàn)并發(fā)癥原發(fā)性肝癌電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂考慮33實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期 貧血脾亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞 血小板 PT延長(zhǎng)ALT AST膽固醇酯A A/G倒置TBIL DBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫：T細(xì)胞體液免疫 ：IgG 非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為

10、主 34實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代多正常多正實(shí)驗(yàn)室和其他檢查B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張C T: 顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú) 糜爛、出血等， 對(duì)判斷出血部位、病因有重要 意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)35實(shí)驗(yàn)室和其他檢查B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SXray蟲蝕樣改變36Xray蟲蝕樣改變36內(nèi)鏡檢查37內(nèi)鏡檢查37CT檢查38CT檢查38腹腔鏡檢查39腹腔鏡檢查

11、394040 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)41 診 斷 要 點(diǎn)1.乙肝、酗酒治療要點(diǎn)原則代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期.失代償期：對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥.42治療要點(diǎn)原則代 償 期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日 2利尿劑： 安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天原 則：小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀40

12、0mg/d43治療要點(diǎn)腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：1治療要點(diǎn)腹水治療3放腹水+輸注白蛋白 適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次44治療要點(diǎn)腹水治療3放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需治療要點(diǎn)腹水治療4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等 禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂45治療要點(diǎn)腹水治療禁 忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退有關(guān)、門靜脈

13、高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) 2、體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)46護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 46 護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病 2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān) 3、有感染的危險(xiǎn) ：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 4、活動(dòng)無(wú)耐力 ：與肝功能減退有關(guān) 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)47 護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 47護(hù)理措施休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù) 代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量 大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼

14、吸困難48護(hù)理措施休息和體位:代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量失代償 護(hù)理措施飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主 維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈 ：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、 粗纖維多和較硬的食物 49 護(hù)理措施飲食原則高熱量、高蛋白、高維 護(hù)理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者： 術(shù)前說(shuō)明注意事

15、項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng) 術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護(hù)理50 護(hù)理措施1、體位：取半臥位腹水護(hù)理5 護(hù)理措施心理支持 精神上給予病人安慰和支持 51 護(hù)理措施心理支持 51 護(hù)理措施食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合 1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時(shí)清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無(wú)惡心、便意、心悸、面色蒼白等

16、不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無(wú)肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護(hù)理。52 護(hù)理措施食管、胃底靜脈曲張破裂出血的 護(hù)理措施健康指導(dǎo)1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力2、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、心理指導(dǎo)：5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)， 及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。53 護(hù)理措施健康指導(dǎo)53預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2. 死亡原因: 肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥1.54預(yù) 后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多