消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座培訓(xùn)課件

1、消化道早期癌建立發(fā)展1962年日本建立消化道早期癌概念不斷提高檢出率內(nèi)鏡的進步發(fā)展 NBI染色、放大內(nèi)鏡觀察、精細診斷 1消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022消化道早期癌建立發(fā)展1962年日本建立消化道早期癌概念1消化正常粘膜 輕度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生 早期癌 進展期癌消化道癌發(fā)展規(guī)律2消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022正常粘膜 消化道癌發(fā)展規(guī)律2消化道早癌內(nèi)鏡診療臨床無癥狀期： 低級別上皮內(nèi)瘤變 高級別上皮內(nèi)瘤變 早期癌臨床癥狀出現(xiàn)： 進展期癌 晚期腫瘤臨床癥狀與腫瘤病變時期關(guān)系3消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022臨床無癥狀期：臨床癥狀

2、與腫瘤病變時期關(guān)系3消化道早癌內(nèi)鏡診療患者因病就醫(yī)概念患者來醫(yī)院時處于臨床癥狀期可選擇治療：外科手術(shù)、化療、放療等生存時間以月為單位評定費用：耗資巨大目前我國通用的診療模式（稱舊模式）4消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022患者因病就醫(yī)概念目前我國通用的診療模式4消化道早癌內(nèi)鏡診療和2009年提出腫瘤診治新模式： 將腫瘤發(fā)現(xiàn)時期提前到低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變，意味著可以完全通過內(nèi)鏡下剝離切除方法去除病變達到完整治愈 使患者生存無后顧之憂新模式提出5消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/20222009年提出腫瘤診治新模式：新模式提出5消化道早癌內(nèi)鏡診療美國消化內(nèi)鏡查體開展最早

3、，近幾年大腸癌發(fā)生及死亡率明顯下降日本早期胃癌檢出率達70%中國-3% ?一個早癌一個生命一個家庭消化道內(nèi)鏡查體消化道腫瘤診療新模式主力軍6消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022消化道內(nèi)鏡查體6消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/202醫(yī)生診治技術(shù)水平: 熟識病變 規(guī)范操作、時刻警惕發(fā)現(xiàn)早期病變先進設(shè)備：最高端設(shè)備、靶向活檢團隊協(xié)作：病理科裁判員 外科 麻醉科 出色的護理助手早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的基礎(chǔ)7消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022醫(yī)生診治技術(shù)水平: 熟識病變早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的基礎(chǔ)7消早期胃癌檢出現(xiàn)狀日本胃癌中早期胃癌的比例達到80%以上協(xié)和醫(yī)院應(yīng)用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡

4、和色素內(nèi)經(jīng)技術(shù)，使早期胃癌比例由2009年之前10%以下提高到2011年的30. 39%我科今年早期胃癌比例34%8消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022早期胃癌檢出現(xiàn)狀日本胃癌中早期胃癌的比例達到80%以上8消化如何提高早期癌的檢出率早期癌病灶通常較微小，易受內(nèi)鏡質(zhì)量影響，NBI放大內(nèi)鏡可提高清晰度，發(fā)現(xiàn)微小病變病變多灶性常規(guī)活檢往往不能“以點代面”，低估病變， 癌-高級別、高級別-低級別， 國內(nèi)外報道低估率最高達78%高品質(zhì)內(nèi)鏡靶向活檢及ESD技術(shù)提高早期癌檢出率9消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022如何提高早期癌的檢出率早期癌病灶通常較微小，易受內(nèi)鏡質(zhì)量影響病理與臨床處

5、理胃腸道上皮性腫瘤的Vienna分類（2002年修訂版） Vienna分類 臨床處理 不存在瘤變或異型增生 選擇性隨訪 不確定的瘤變或異型增生 隨訪 低級別非浸潤性瘤變 內(nèi)鏡切除或隨訪 低級別腺瘤 低級別異型增生粘膜高級別瘤變 內(nèi)鏡或外科局部切除 高級別腺瘤或異型增生 非浸潤性癌（原位癌） 浸潤可疑 粘膜內(nèi)癌粘膜下浸潤癌 外科手術(shù)切除10消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病理與臨床處理胃腸道上皮性腫瘤的Vienna分類（20常規(guī)活檢能否作為病變最后的診斷選擇治療方法高級別上皮內(nèi)瘤變 ESD低級別上皮內(nèi)瘤變不確定的上皮內(nèi)瘤變炎癥？11消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022常規(guī)

6、活檢能否作為病變最后的診斷選擇治療方法高級別上皮內(nèi)瘤變 2011年有關(guān)胃癌前病變和癌前狀態(tài)歐洲共識指南中推薦內(nèi)鏡下病灶明確低級別上皮內(nèi)瘤變-內(nèi)鏡下粘膜切除；治療的同時可得到更明確的組織學(xué)診斷；內(nèi)鏡下病灶邊界不明確的低級別上皮內(nèi)瘤變，建議隨訪12消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022 2011年有關(guān)胃癌前病變和癌前狀態(tài)歐洲共識指南中推薦內(nèi)鏡NBI-放大內(nèi)鏡診斷及治療的指導(dǎo)NBI能做出腫瘤與非腫瘤的鑒別，可能省略病理診斷問題，大幅消減醫(yī)療費 （Lgnjatovis、east等，Lancet Oncol 2009;10:1171-8） NBI對咽喉、食管腫瘤存在性或定性診斷，結(jié)合放大對胃及結(jié)

7、腸腫瘤定性診斷。 大腸鏡檢查結(jié)合NBI觀察，可顯著減少活檢次數(shù) -日本社會醫(yī)療、診療活動分別調(diào)查結(jié)果13消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022NBI-放大內(nèi)鏡診斷及治療的指導(dǎo)NBI能做出腫瘤與非腫瘤的鑒Manabu Muto,Keiko Minashi,Tomonori Yano,et al.Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band Imaging: A Multicenter Randomized Con

8、trolled Trial.J Clin Oncol 28:1566-1572白光觀察與NBI觀察的隨機對照試驗 部位及敏感性 白光 NBI P值頭頸部 7.7% 100% .001食 管 55.2% 97.2% .00114消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022Manabu Muto,Keiko Minashi,TomoNBI放大內(nèi)鏡的IPCL分型及VS分類系統(tǒng)預(yù)測病變性質(zhì)預(yù)測病變范圍預(yù)測病變深度15消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022NBI放大內(nèi)鏡的IPCL分型及VS分類系統(tǒng)15消化道早癌內(nèi)鏡IPCL分型-擴張、扭曲、管徑、形態(tài)16消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2

9、022IPCL分型-擴張、扭曲、管徑、形態(tài)16消化道2011年日本內(nèi)鏡學(xué)會食管IPCL AB分型17消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/20222011年日本內(nèi)鏡學(xué)會食管IPCL AB分型17消化道早癌內(nèi)VS（vessel plus surface）分類系統(tǒng) Yao K,et al. Gastric Cancer 201418消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022VS（vessel plus surface）分類系統(tǒng) IPCL與腫瘤浸潤深度19消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022IPCL與腫瘤浸潤深度19消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/總結(jié)3200例患者早期癌檢出率及結(jié)構(gòu)

10、比進展期癌早癌總計早癌比例早癌檢出率食管48216930.4%0.66%胃663410034%1.06%結(jié)腸37367349.3%1.125%全消化道1519124237.6%2.84% 其中多源發(fā)7例，2.9%20消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022總結(jié)3200例患者早期癌檢出率及結(jié)構(gòu)比進展期癌早癌總計早癌比多源發(fā)癌構(gòu)成食管+胃 4例食管+胃淋巴瘤 1例胃+直腸 1例食管進展期癌+胃 1例21消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022多源發(fā)癌構(gòu)成食管+胃 4例2 不確定的上皮內(nèi)瘤變炎癥？ NBI放大IPCL、VS異常應(yīng)選擇？ 重復(fù)活檢、隨訪？ 有報道其存在癌變風(fēng)險 Kim,S.

11、l,et al, What is the next step for gastric atypical epithelium on histological of endoscopic forceps biopsy? Dig liver Dis,213.45(7):p.573-7. 22消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022 不確定的上皮內(nèi)瘤變炎癥？22消化道早癌內(nèi)鏡診療和治病例 1 食管早期癌？病理：食管鱗狀上皮粘膜呈急慢性發(fā)炎，部分腺體呈輕度不典型增生。23消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 1 食管早期癌？病理：食管鱗狀上皮粘膜呈病例 1 七個月后復(fù)查24消化道早

12、癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 1 七個月后復(fù)查24消化道早癌內(nèi)鏡診活檢病理（食管32-34cm）符合鱗狀細胞癌，組織取材表淺。25消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022活檢病理（食管32-34cm）符合鱗狀細胞癌，組織取材表淺。病例 1距門齒25cm距門齒32cm-34cm26消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 1距門齒25cm距門齒32cm-34cm26消化ESD病理（食管25cm）鱗狀上皮粘膜輕度慢性發(fā)炎，邊緣局部上皮呈高級別上皮內(nèi)瘤變（重度不典型）未累及周邊及底部切除面。（食管32-34cm）鱗狀上皮粘膜輕度慢性發(fā)炎，局部上皮呈高級別上皮內(nèi)瘤變（原位

13、癌），未累及周邊及底部切除面。27消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD病理（食管25cm）鱗狀上皮粘膜輕度慢性發(fā)炎，邊緣局部病例 2 第一次胃鏡（食管距門齒24cm）鱗狀上皮粘膜增生，呈充血及急慢性發(fā)炎，粘膜下局部查見平滑肌瘤組織，另查見小片肉芽組織呈急慢性發(fā)炎。免疫組化染色：SMA（+）、CD117（+）、DOG1（-）。28消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 2 第一次胃鏡（食管距門齒24cm）鱗狀上皮粘病例 2 十個月后復(fù)查29消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 2 十個月后復(fù)查29消化道早癌內(nèi)鏡診療和治ESD標(biāo)本病理活檢病理：（食管）鱗狀

14、上皮局部潰瘍形成，周圍鱗狀上皮粘膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變。ESD標(biāo)本：表面粘膜高級別上皮內(nèi)瘤變，粘膜肌平滑肌瘤。30消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD標(biāo)本病理活檢病理：（食管）鱗狀上皮局部潰瘍形成，周圍鱗病例 3 第一次胃鏡：活檢病理：（賁門下方偏后壁）粘膜充血水腫，輕度 慢性發(fā)炎，伴少量嗜酸性粒細胞浸潤，部分腺體腸化。31消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 3 第一次胃鏡：31消化道早癌內(nèi)鏡診療病例 3 半年后復(fù)查胃鏡32消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 3 半年后復(fù)查胃鏡32消化道早癌活檢病理（賁門）慢性萎縮性胃炎（重度），部分腺體腸上皮化生

15、伴高級別上皮內(nèi)瘤變。33消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022活檢病理（賁門）慢性萎縮性胃炎（重度），部分腺體腸上皮化生伴病例 3 ESD切除病變34消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 3 ESD切除病變34消化道早癌內(nèi)鏡診療ESD標(biāo)本病理（賁門胃底）慢性萎縮性胃炎（重度），淺表潰瘍形成，部分腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變。未累及切除面。35消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD標(biāo)本病理（賁門胃底）慢性萎縮性胃炎（重度），淺表潰瘍形病例 4 診斷+治療 36消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 4 診斷+治療 36消化道早癌內(nèi)鏡診療和治活檢病理（胃竇

16、）慢性萎縮性胃炎（中度），局部腺體成輕度異性增生，部分腺體腸上皮化生。（胃體下段小彎）慢性萎縮性胃炎（中度），局部腺體腸上皮化生，部分腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變。37消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022活檢病理（胃竇）慢性萎縮性胃炎（中度），局部腺體成輕度異性增病例 438消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 438消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/202病 理（胃竇后壁、胃角體側(cè)）慢性萎縮性胃炎，伴廣泛腸上皮化生，部分腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊切除面。39消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病 理（胃竇后壁、胃角體側(cè)）慢性萎縮性胃炎，伴廣泛腸上皮化病

17、例 5 40消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 5 40消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/病例 5 治療一月后復(fù)查41消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 5 治療一月后復(fù)查41消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座活檢病理（胃角）慢性萎縮性胃炎（中度），部分腺體異型，傾向腺癌，位于粘膜內(nèi)。（賁門）慢性萎縮性胃炎（中度），伴急性活動，腺體彌漫腸上皮化生，伴淋巴組織增生。42消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022活檢病理（胃角）慢性萎縮性胃炎（中度），部分腺體異型，傾向腺病例 543消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 543消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療

18、講座10/3/20ESD標(biāo)本病理（賁門）粘膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊及底部切除面，建議密切隨診。（胃角）粘膜水腫，中度急慢性發(fā)炎，大部分腺體腸上皮化生，部分腺體呈輕度異型增生，未累及周邊切除面。44消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD標(biāo)本病理（賁門）粘膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊及底 NBI放大指導(dǎo)治療方式選擇45消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022 NBI放大指導(dǎo)治療方式選擇45消化道早癌內(nèi)鏡診療病例 646消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 646消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/2病理 活檢病理：（食管距門齒31-33cm）鱗狀上皮

19、粘膜呈高級別上皮內(nèi)瘤變（原位癌）ESD：（食管）鱗狀細胞癌（低度分化），體積1.2*1*0.4cm，侵達淺肌層，其旁為原位癌，距局部周邊及底部切除面較近47消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病理 活檢病理：（食管距門齒31-33cm）鱗狀上皮粘膜呈高病例 748消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 748消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/20活檢及手術(shù)病理(手術(shù)標(biāo)本）慢性萎縮性胃炎，部分腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及兩端切線及另送“遠端切線”。三組（3個）、四組（8個）、五組（2個）、六組（1個）淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生。活檢病理:(胃竇小彎)慢性萎縮性胃炎，中度，伴急

20、性活動，部分腺體腸上皮化生，部分腺體伴高級別上皮內(nèi)瘤變。49消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022活檢及手術(shù)病理(手術(shù)標(biāo)本）慢性萎縮性胃炎，部分腺體呈高級別上病例 8 NBI判斷細微病變50消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 8 NBI判斷細微病變50消化道早癌內(nèi)鏡診療和治活檢及ESD標(biāo)本病理（胃竇小彎偏后壁）慢性萎縮性胃炎（中度），部分腺體呈腺瘤樣增生伴高級別上皮內(nèi)瘤變，部分腺體腸化。（胃竇）慢性萎縮性胃炎（重度），局部腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變，局部淺表潰瘍形成，未累及切除面。51消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022活檢及ESD標(biāo)本病理（胃竇小彎偏后壁）慢性萎

21、縮性胃炎（中度）NBI判斷細微病變52消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022NBI判斷細微病變52消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/病例 9 NBI+超聲內(nèi)鏡53消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 9 NBI+超聲內(nèi)鏡53消化道早癌內(nèi)鏡診療和ESD病理（胃體后壁）慢性萎縮性胃炎（重度），局部腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊切除面54消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD病理（胃體后壁）慢性萎縮性胃炎（重度），局部腺體呈高級病例 10 腸鏡NBI指導(dǎo)治療55消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 10 腸鏡NBI指導(dǎo)治療55消化道早癌內(nèi)鏡診

22、療和治ESD標(biāo)本病例（直腸）1.腺癌，侵達粘膜下層，未累及切除面。 2.粘膜下神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1），局部累及底部切除面。 免疫組化染色示：Syn（+）、CD56（+）。56消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD標(biāo)本病例（直腸）1.腺癌，侵達粘膜下層，未累及切除面。提示碰撞瘤（collision tumor）：是指由兩個獨立的原發(fā)腫瘤相互碰撞或相互浸潤而形成的腫瘤，即兩種不同的腫瘤同時發(fā)生在同一部位。57消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022提示碰撞瘤（collision tumor）：是指由兩個獨立病例11 活檢造成息肉粘連腺管狀腺瘤58消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10

23、/4/2022病例11 活檢造成息肉粘連腺管狀腺瘤58消化道早癌內(nèi)鏡診病理 （直腸）腺管狀腺瘤，部分腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及周邊及底部切除面。59消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病理 （直腸）腺管狀腺瘤，部分腺體呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累病例 1260消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 1260消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/20ESD病理（直腸）絨毛狀管狀腺瘤，局部呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未累及底部及周邊切除面。61消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD病理（直腸）絨毛狀管狀腺瘤，局部呈高級別上皮內(nèi)瘤變，未病例 1362消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022病例 1362消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/3/2ESD標(biāo)本病理（直腸）腺癌，侵穿粘膜肌層，多個脈管內(nèi)查見癌栓，未累及切除面。建議追加手術(shù)63消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022ESD標(biāo)本病理（直腸）腺癌，侵穿粘膜肌層，多個脈管內(nèi)查見癌栓病例 14 活檢：腺管狀腺瘤？64消化道早癌內(nèi)鏡診療和治療講座10/4/2022