老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則培訓課件-2

1、老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則（優(yōu)選）老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則（優(yōu)選）老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則呼吁關注骨質(zhì)疏松癥 治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預防骨折治療高血壓 預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置呼吁關注骨質(zhì)疏松癥 治療高血脂防治治療高血壓什么是骨質(zhì)疏松癥？什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO） 骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。(NIH)骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床表現(xiàn)？骨質(zhì)疏松癥有哪些

2、臨床表現(xiàn)？1.早期多數(shù)無明顯的癥狀沉默的殺手1.早期多數(shù)無明顯的癥狀沉默的殺手2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛3.脊柱變形3.脊柱變形椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髖部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）椎體骨折腕部骨折髖部骨折4.骨折（脆性骨折）WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標準骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。股骨大粗隆上2-3cm年齡 老年股骨大粗隆上2-3cm血常規(guī)、尿常規(guī)正常。股骨大粗隆上2-3cm二、可作為提高患者依從性的重要措施之一（Evans d型 ）不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使

3、用,只能用于篩查和療效監(jiān)測測定區(qū)域椎板切除，增寬的椎間隙可使測量值偏低。在測定前26天內(nèi)口服了影響圖像顯影的藥物如鋇劑等；疾病 內(nèi)分泌疾病、風濕疾病等（可直接進入腸壁細胞）內(nèi)固定堅強，有較高的穩(wěn)定性和較強的把持力，抗剪切能力強，術后能早期進行功能鍛煉。不能直接測量骨礦的含量骨質(zhì)疏松癥的診斷策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原發(fā)/繼發(fā)兩大類）及分型診斷（高、低骨轉(zhuǎn)換型）3.骨折風險評估（Frax軟件）4.骨量診斷（程度）5.骨病理學檢查（非常規(guī)檢查）WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標準骨質(zhì)疏松癥的診斷策略1.病一、病史采集1.不可控因素 性別 女性 年齡 老年 家族史 直系親屬 體型 嬌小

4、瘦弱 種族 亞洲人 雌激素缺乏 絕經(jīng)、卵巢功能不全2.可控因素 生活方式 飲食 鈣攝入不足 運動 缺乏負重運動 光照 戶外活動過少 嗜好 酗酒、咖啡、可樂等 藥物 皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利尿劑 疾病 內(nèi)分泌疾病、風濕疾病等 一、病史采集1.不可控因素 二、病因分析及分型診斷1.原發(fā)性 絕經(jīng)后高骨轉(zhuǎn)換，骨破壞增加為主(型) 老年性低骨轉(zhuǎn)換，骨形成減少為主(型)2.繼發(fā)性（疾病、藥物）3.特發(fā)性 破骨細胞活性 骨吸收 發(fā)病基礎各種原因 成骨細胞活性 骨形成二、病因分析及分型診斷1.原發(fā)性三、骨折風險評估FRAX軟件三、骨折風險評估FRAX軟件WHO骨折風險評估方法FRAX15年齡、性別體重、身高以往

5、骨折史父母髖部骨折吸煙應用糖皮質(zhì)激素風濕性關節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒3單位/天低骨密度（BMD）WHO骨折風險評估方法FRAX15年齡、性別四、骨量診斷四、骨量診斷前后位脊柱測量時，因骨關節(jié)炎或骨質(zhì)增生、腹主動脈鈣化、脊柱側(cè)凸，椎小關節(jié)退變和椎間盤變性狹窄，骨的移植物等可使測量結(jié)果偏高；骨吸收的標記物（CTX）種族 亞洲人女孩 男孩堿性磷酸酶90U/L治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）不能平臥于檢查床上，或不能堅持平臥5分鐘者；雙能X線骨密度測量（DXA）手術在腰硬麻或全麻下進行，總耗時約30分鐘，出血量約2050ml。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導致骨脆性增加,易發(fā)

6、生骨折為特征的全身性骨病。甲狀旁腺素 (PTH)堿性磷酸酶90U/L手術在腰硬麻或全麻下進行，總耗時約30分鐘，出血量約2050ml。二、可作為提高患者依從性的重要措施之一鮭魚降鈣素有緩解骨痛，逆轉(zhuǎn)急性骨丟失進展。PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。嗜好 酗酒、咖啡、可樂等性別 女性1,24,25(OH)3D骨 強 度 骨強度=骨密度+骨質(zhì)量 目前尚無定量檢測骨強度的手段 超聲骨密度儀只能定性檢測骨強度，不能定量測定骨密度 目前定量檢測骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA前后位脊柱測量時，因骨關節(jié)炎或骨質(zhì)增生、腹主動脈鈣化、脊柱側(cè)骨密度測量方

7、法定量超聲法（QUS）不能直接測量骨礦的含量準確性低,誤差大是測量骨強度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標準不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測骨密度測量方法定量超聲法（QUS）老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則培訓課件_2骨密度測量方法雙能X線骨密度測量（DXA）輻射劑量小精確度高、誤差小可掃描全身及多部位掃描速度快，單部位最快達1.5秒WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標準能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測骨密度測量方法雙能X線骨密度測量（DXA）老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則培訓課件_2禁忌癥1.懷孕；2.在測定前26天內(nèi)口服了影響圖像顯影的藥物如鋇劑等；3.近期進行了放射性核素檢查；4.不能平臥

8、于檢查床上，或不能堅持平臥5分鐘者；5.脊柱嚴重畸形或脊柱上有金屬內(nèi)植物。禁忌癥1.懷孕；干擾因素1.掃描區(qū)有金屬物件；2.近期服用了腸道內(nèi)不能吸收的藥物；3.最好在餐后24小時后進行測量；4.前后位脊柱測量時，因骨關節(jié)炎或骨質(zhì)增生、腹主動脈鈣化、脊柱側(cè)凸，椎小關節(jié)退變和椎間盤變性狹窄，骨的移植物等可使測量結(jié)果偏高；5.測定區(qū)域椎板切除，增寬的椎間隙可使測量值偏低。干擾因素1.掃描區(qū)有金屬物件；骨密度通常用TScore（T值）表示，T值=（測定值骨峰值）/正常成人骨密度標準差。 T值用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示

9、。 Z值 = （測定值 同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差診斷T值正常 -1骨量低下 -1-2.5骨質(zhì)疏松 -2.5骨密度通常用TScore（T值）表示，T值=（測定值骨峰值）是測量骨強度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標準體育運動對峰值骨量（PBM）的影響運動 缺乏負重運動（Evans d型 ）腫瘤常規(guī)（定量）正常。二、病因分析及分型診斷患者髖部骨折需臥床休息。不能直接測量骨礦的含量嗜好 酗酒、咖啡、可樂等飲食 鈣攝入不足二、可作為提高患者依從性的重要措施之一對于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。左股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內(nèi)固定術（Evans d型 ）

10、掃描速度快，單部位最快達1.治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置掃描速度快，單部位最快達1.病因分析（原發(fā)/繼發(fā)兩大類）及分型診斷（高、低骨轉(zhuǎn)換型）骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測量部位骨密度最低部位而確立！是測量骨強度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標準骨質(zhì)疏松癥的血骨轉(zhuǎn)換評價指標骨形成標志物（PINP） PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。骨吸收的標記物（CTX） CTX特異性

11、較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進食和生理節(jié)律影響較大。骨轉(zhuǎn)換的標記物（Osteocalcin）與骨轉(zhuǎn)化有關的激素 PTH、25羥基維生素D3血骨轉(zhuǎn)換評價指標骨形成標志物（PINP）骨標記物測定的意義一、監(jiān)測療效1.治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療效差的患者二、可作為提高患者依從性的重要措施之一三、鑒別骨轉(zhuǎn)換率水平骨標記物測定的意義一、監(jiān)測療效老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則培訓課件_2病例介紹患者女性，85歲。既往有反復長期雙側(cè)大腿及腰背部疼痛。否認有糖尿病，風濕、類風濕等疾病史。無酗酒、吸煙、長期服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素及利尿劑史。病例介紹患者女

12、性，85歲。本次因“跌倒致左髖部疼痛、活動受限6小時”入院。查體：駝背畸形，胸腰椎多個棘突可及壓痛，叩擊痛（-）。骨盆擠壓分離試驗（-），左下肢外旋、短縮畸形（較右下肢短縮約2cm），左髖部見腫脹，局部見瘀斑，可及壓痛。左足各趾活動、血運、感覺正常。本次因“跌倒致左髖部疼痛、活動受限6小時”入院。 血常規(guī)、尿常規(guī)正常。 水電解質(zhì)指標正常 BUN4.49mmol/l；肌酐81umol/l 堿性磷酸酶90U/L 腫瘤常規(guī)（定量）正常。老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則培訓課件_2骨盆正位DR片左股骨粗隆間骨折，頸干角變小，大小粗隆分離、移位髖部及雙側(cè)股骨干骨密度降低，股骨干骨皮質(zhì)變薄骨盆正位DR片左股骨粗

13、隆間骨折，頸干角變小，大小粗隆分離、三維CT重建三維CT重建骨密度測定 左側(cè)髖關節(jié)影像模糊，骨礦密度（BMD）0.484g/cm2，“T”值為3.3SD。骨密度測定 左側(cè)髖關節(jié)影像模糊，骨礦密度（BMD）0骨密度測定1-4腰椎影像清晰，骨礦密度（BMD）：0.443g/cm 2，“T”值為：-5.0SD。骨密度測定1-4腰椎影像清晰，骨礦密度（BMD）：0.44膠聯(lián)降解產(chǎn)物（CTx） 0.654ng/ml （女性絕經(jīng)前 0.573，女性絕經(jīng)后 1.008）總I型膠原氨基端延長肽（PINP）100.10ng/ml膠聯(lián)降解產(chǎn)物（CTx）診斷（1）左股骨粗隆間骨折 （Evans d型 ） （2）原發(fā)

14、性骨質(zhì)疏松癥 （老年性）診斷（1）左股骨粗隆間骨折處理措施完善術前檢查 積極手術治療翻身防褥瘡護理 預防并發(fā)癥的發(fā)生?？构琴|(zhì)疏松治療處理措施完善術前檢查 積極手術治療抗骨質(zhì)疏松治療抗骨質(zhì)疏松治療抗骨質(zhì)疏松治療基礎治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療抗骨質(zhì)疏基礎治療抗骨質(zhì)疏松基礎治療基礎治療42基礎治療生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響B(tài)ailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩 男孩1012141624680女孩 男孩0.50.60.

15、70.80.20.30.40女孩 男孩10.10.9運動量較少運動量適中運動量較大*相對于運動量較少者有顯著性差異,*P0.005, *P0.00142基礎治療生活方式改變體育運動對峰值骨量（PBM）的影響43基礎治療Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學會推薦元素鈣總攝入量成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量成人200IU/天老年人400800IU/天43基礎治療Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學會推薦維生素D的補充維生素D的補充嗜好 酗酒、咖啡、可樂等內(nèi)固定堅強，有較高的穩(wěn)定性和較強的把持力，抗剪切能力強，術后能早期進行功能鍛煉。破骨細胞活性 骨吸收否認有糖尿病，風濕、

16、類風濕等疾病史。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則活性D藥物，糾正1羥化酶的缺乏否認有糖尿病，風濕、類風濕等疾病史。484g/cm2，“T”值為3.二、病因分析及分型診斷005, *P0.血常規(guī)、尿常規(guī)正常。1,24,25(OH)3D骨強度=骨密度+骨質(zhì)量二、病因分析及分型診斷運動 缺乏負重運動掃描速度快，單部位最快達1.目前定量檢測骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA體型 嬌小瘦弱1,24,25(OH)3DFGF2331,24,25(OH)3DFGF23嗜好 酗酒、咖啡、可樂等FGF2331,24,1a(OH)D31

17、,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3發(fā)揮作用1,25(OH)2D3發(fā)揮作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3 (D2)發(fā)揮作用D3（D2)（可直接進入腸壁細胞）1a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,用普通D還是活性D？普通D營養(yǎng)素，糾正維生素D的缺乏活性D藥物，糾正1羥化酶的缺乏用普通D還是活性D？普通D營養(yǎng)素，糾正維生素D的缺乏48鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。”“維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用?！敝腥A醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨

18、礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南基礎治療重要但不足夠48鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚藥物治療藥物治療骨質(zhì)疏松癥的藥物治療目標藥物的抗骨吸收功能維持骨量藥物的促骨形成功能提高骨質(zhì)量最終增強骨強度，超越骨折閾值。50骨質(zhì)疏松癥的藥物治療目標藥物的抗骨吸收功能維持骨量5051藥物治療策略骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成51藥物治療策略骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預骨重52破骨細胞抑制骨吸收成骨細胞促進骨形成藥物治療的機理52破骨細胞抑制骨吸收成骨細胞促進骨形成藥物治療的機理53骨質(zhì)疏松的治療藥物

19、雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉利噻膦酸鈉密固達甲狀旁腺素 (PTH)骨吸收抑制劑骨形成促進劑53骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）甲狀旁腺素 (PTH) 如何選擇 抗骨質(zhì)疏松藥物呢？ 如何選擇抗骨質(zhì)疏松藥物治療的選擇老年女性，既往有全身多處骨痛?；颊唧y部骨折需臥床休息。骨密度測定提示重度骨質(zhì)疏松。準備擇期手術治療?？构琴|(zhì)疏松藥物治療的選擇老年女性，既往有全身多處骨痛。 術前使用鮭魚降鈣素（密蓋息）抗骨質(zhì)疏松治療。 鮭魚降鈣素能夠抑制絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥過快的骨吸收速度。 術前使用鮭魚降鈣素（密蓋息）抗骨質(zhì)疏松治療。 鮭魚降鈣素有緩解骨痛，

20、逆轉(zhuǎn)急性骨丟失進展。 鮭魚降鈣素有緩解骨痛，逆轉(zhuǎn)急性骨丟失進展。（Evans d型 ）手術具有切口小、閉合復位、骨折固定牢固、手術時間短、并發(fā)癥少、術后恢復快。骨密度測定提示重度骨質(zhì)疏松。雙能X線骨密度測量（DXA）（可直接進入腸壁細胞）絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天骨折風險評估（Frax軟件）近期進行了放射性核素檢查；女孩 男孩1,24,25(OH)3D二、可作為提高患者依從性的重要措施之一（Evans d型 ）家族史 直系親屬醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置絕經(jīng)后高骨轉(zhuǎn)換，骨破壞增加為主(型)在不穩(wěn)定性骨折尤其是高齡患者治療上更具優(yōu)勢。雌激素缺乏 絕經(jīng)、卵巢功能不全成骨細胞活性 骨形成治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）術后早期即可離床活動，避免了長時間臥床可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥。老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的處理左股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內(nèi)固定術（Evans d型 ）老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的處手術過程 手術在腰硬麻或全麻下進行，總耗時約30分鐘，出血量約2050ml。骨科牽引床下牽引復位股骨大粗隆上2-3cm切口（長約3cm）觸及股骨大粗隆后開路