老年髖部骨折圍手術(shù)期的評(píng)估與處理課件-2

1、老年髖部骨折圍手術(shù)期的評(píng)估與處理老年髖部骨折圍手術(shù)期的評(píng)估與處理老年髖部骨折定義WHO:大于65歲（中國(guó)：大于60歲）股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折 （/股骨轉(zhuǎn)子下骨折）老年髖部骨折定義WHO:大于65歲（中國(guó)：大于60歲）概 況在美國(guó)每年發(fā)生率超過(guò)25萬(wàn)例，總花費(fèi)超過(guò)80億美元。 中國(guó)預(yù)計(jì)每年超過(guò)100萬(wàn)例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會(huì)在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨 折，10-15%出院后必需長(zhǎng)期護(hù)理，25-35%出院后日常生 活不能自理。概 況治療的難點(diǎn) 高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。 骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見(jiàn)。 復(fù)位內(nèi)固定困難，

2、植入物易松脫而失敗。 機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。 骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，負(fù)重時(shí)間晚。 再骨折發(fā)生率高。治療的難點(diǎn) 高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。目前治療趨勢(shì)早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的。老年髖部首次骨折 預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī) 治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī)目前治療趨勢(shì)早期手術(shù)和早期活動(dòng)是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平一、圍術(shù)期的評(píng)估二、治療選擇一、圍術(shù)期的評(píng)估 診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷） 手術(shù)指證明確 術(shù)前充分評(píng)估： 全身情況（ 手術(shù)耐受性） 局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 疼痛評(píng)分及超前

3、鎮(zhèn)痛 病人及家屬的要求 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)方式 麻醉方式 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策 手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測(cè) 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、圍術(shù)期的評(píng)估一、圍術(shù)期的評(píng)估全身情況（ 手術(shù)耐受性）PaO2 60mmHg高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures.骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見(jiàn)。 預(yù)計(jì)壽命長(zhǎng)者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床上無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無(wú)明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無(wú)濕羅音CRIS的分級(jí)與危險(xiǎn)因素低血壓等癥狀可能會(huì)突然發(fā)生。CRIS的分級(jí)與

4、危險(xiǎn)因素級(jí)：13-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為13% 級(jí)：26分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%Karachalios T, et al.Hao YJ Bone 41(2007)631-638輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時(shí)間。預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī) ！PaO260-70mmHg,SaO2 90%5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估手術(shù)耐受性的評(píng)估 心血管系統(tǒng)評(píng)估 呼吸系統(tǒng)評(píng)估 腎臟功能評(píng)估 肝臟功能評(píng)估 糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 精神狀態(tài)和傷前功能的評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估全身情況（ 手術(shù)耐受性）手術(shù)耐受性的評(píng)估 心血管系統(tǒng)評(píng)估主要影響心血管系統(tǒng)因素 不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合癥 近期有急

5、性心肌梗死（6個(gè)月內(nèi)） 不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛 代償失調(diào)充血性心力衰竭 嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病 顯著的心律不齊 高階段房室傳導(dǎo)阻滯1、心血管系統(tǒng)評(píng)估主要影響心血管系統(tǒng)因素 不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合癥1、心血管系統(tǒng)評(píng)次要影響心血管系統(tǒng)因素 輕度心絞痛（或級(jí)） 充血性心力衰竭史或代償期 糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性） 腎功能不全 異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯) 中風(fēng)史 高血壓病1、心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估次要影響心血管系統(tǒng)因素 輕度心絞痛（或級(jí)）1、心血管系統(tǒng)“三梗”（肺梗、心梗、腦梗）的防治ALP 30-35g/L手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)Hao YJ Bone 41(2007)

6、631-638骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈合中晚期影響次要影響心血管系統(tǒng)因素 骨密度測(cè)定（健側(cè)肢體）PaO260-70mmHg,SaO2 90%PaO260-70mmHg,SaO2 90%（尿毒癥綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無(wú)抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合85mmol/L(50mg/L)骨折后制動(dòng)引起急性骨量丟失，患者骨密度進(jìn)一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理人工股骨頭置換術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭(zhēng)議。4組(PTH組) CTX水平無(wú)明顯變化輕度心絞痛（或級(jí)）一年內(nèi)超過(guò)5mg/d治療3周以上者移位股骨頸骨折（Garden 型、型）：（一）圍骨折期的藥物治療抗骨吸收藥物

7、無(wú)明顯抑制骨折愈合心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldman指數(shù)（CRIS)評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3顯著的主動(dòng)脈狹窄3健康情況差3級(jí)：0-5分，危險(xiǎn)系數(shù)小于1% 級(jí)：6-12分，危險(xiǎn)系數(shù)為7%級(jí)：13-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為13% 級(jí)：26分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%CRIS的分級(jí)與危險(xiǎn)因素K+3mmol/L血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)肌酐265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg

8、 （以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評(píng)估“三梗”（肺梗、心梗、腦梗）的防治心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldma心血管系統(tǒng)基本要求 心功能臨床表現(xiàn)正常 心電圖正常 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或超聲心動(dòng)圖有異常，應(yīng)給予積極 處理和預(yù)防。 例如：下例情況需要安裝心臟臨時(shí)起搏器 左束支完全傳導(dǎo)阻滯 左前支傳導(dǎo)阻滯 右束支完全傳導(dǎo)阻滯 + 左后支傳導(dǎo)阻滯 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林）1、心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估心血管系統(tǒng)基本要求 心功能臨床表現(xiàn)正常1、心血管系統(tǒng)評(píng)估心呼吸系統(tǒng)評(píng)估 肺心?。òl(fā)作期） 支氣管哮喘（發(fā)作期）

9、 肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè) 濕羅音、肺紋理改變的胸片 血?dú)庑鼗疽?臨床上無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 查體無(wú)明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無(wú)濕羅音 胸片無(wú)肺紋理改變，無(wú)血?dú)庑馗淖?PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有問(wèn)題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無(wú)CO2儲(chǔ)留2、呼吸系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估 肺心?。òl(fā)作期）基本要求 臨床上無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)腎臟功能評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)估測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐廓清率（ml/min）51-8021-5075歲，且骨 質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者 人工股骨頭置換術(shù) 保守治療 無(wú)法耐受手術(shù)者 無(wú)需特殊骨科治療， 支持治

10、療治療和并發(fā)癥防治老年股骨頸骨折的治療策決略 非移位股骨頸骨折（Garden 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略 Evans、型： 閉合復(fù)位+DHS(或PFNA) Evans、型： 閉合復(fù)位+PFNA（PFN) 麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，耐受性較差者： 閉合復(fù)位+外固定支架固定 保守治療：無(wú)法耐受手術(shù)者 患肢外展、旋轉(zhuǎn)中立位 無(wú)需特殊骨科治療 支持治療和并發(fā)癥防治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略 Evans、型：臨床上無(wú)明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈合中晚期影響（一）圍骨折期的藥物治療無(wú)需特殊骨科治療，高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。級(jí)：13-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為13

11、% 級(jí)：26分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%傷后6個(gè)月時(shí)可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營(yíng)養(yǎng)狀PaO2 60mmHgHb 10-12g/L4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時(shí)死亡率高達(dá)64.骨質(zhì)疏松對(duì)骨折愈合中晚期影響需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldman指數(shù)（CRIS)評(píng)分補(bǔ)充鈣、活性維生素D快速精神狀態(tài)評(píng)估方法是詢問(wèn)病人在2min內(nèi)記憶3個(gè)單詞，保守治療 無(wú)法耐受手術(shù)者胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)1993 Dec; 3(6): 337-40正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合 預(yù)計(jì)壽命不長(zhǎng)或年齡75歲，且骨術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治早期活

12、動(dòng)和功能訓(xùn)練 肺不張和肺部感染 深靜脈血栓形成 “三?！保ǚ喂?、心梗、腦梗）的防治 糖尿病、 高血壓臨床上無(wú)明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀術(shù)后并發(fā)癥和原發(fā)病的防治手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療，急診手術(shù) 傷后24-48小時(shí)內(nèi)手術(shù),并發(fā)癥及死亡率相對(duì)較少 傷后3-7天內(nèi)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥預(yù)后較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 明顯增高 傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好， 預(yù)后較好手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療，急診手術(shù)小 結(jié)圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的。圍骨折期應(yīng)重視綜合治療 鎮(zhèn)痛藥 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充鈣、活性維生素D 抗骨質(zhì)疏松治療 康復(fù)治療老年髖部首次骨折

13、 預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī) ！ 治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī) ！小 結(jié)圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是Thank You !Thank You !心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldman指數(shù)（CRIS)評(píng)分 風(fēng)險(xiǎn)因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3顯著的主動(dòng)脈狹窄3健康情況差3級(jí)：0-5分，危險(xiǎn)系數(shù)小于1% 級(jí)：6-12分，危險(xiǎn)系數(shù)為7%級(jí)：13-25分，危險(xiǎn)系數(shù)為13% 級(jí)：26分，危險(xiǎn)系數(shù)為78%CRIS的分級(jí)與危險(xiǎn)因素K+3mm

14、ol/L血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L)肌酐265.2umol/L(3mg/L)PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg （以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評(píng)估心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)Goldman指數(shù)（CRIS)評(píng)分 呼吸系統(tǒng)評(píng)估 肺心病（發(fā)作期） 支氣管哮喘（發(fā)作期） 肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè) 濕羅音、肺紋理改變的胸片 血?dú)庑鼗疽?臨床上無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 查體無(wú)明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無(wú)濕羅音 胸片無(wú)肺紋理改變，無(wú)血?dú)庑馗淖?PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有問(wèn)題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無(wú)CO2儲(chǔ)留2、呼吸系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)耐受性評(píng)

15、估呼吸系統(tǒng)評(píng)估 肺心?。òl(fā)作期）基本要求 臨床上無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估 HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時(shí)間少于3周治 療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過(guò)5mg/d治療3周以上者 可能造成HPA軸的抑制，需1年的時(shí)間來(lái)恢復(fù)。 HPA軸抑制的病人無(wú)法對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱 反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、 低血壓等癥狀可能會(huì)突然發(fā)生。手術(shù)耐受性評(píng)估 長(zhǎng)期超過(guò)5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。 正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可 的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后 根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時(shí)間。（2天維持

16、劑量） 老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po1-2w基本要求5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評(píng)估 HPA軸的抑制在少于5mg/d二、治療選擇：（一）藥物治療（二）手術(shù)治療二、治療選擇：（一）圍骨折期的藥物治療（一）圍骨折期的藥物治療術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策20%的患者會(huì)在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨上、下肢自主運(yùn)動(dòng)；有無(wú)肝性凝血障礙（檢測(cè)胃腸道出血）預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī) ！傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好，PT14秒或延長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3秒(9.圍骨折期應(yīng)重視綜合治療后腎衰發(fā)生率為8.手術(shù)方式治療骨質(zhì)疏松的最好楔機(jī)高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。髓腔再通早胸腔、腹腔或主

17、動(dòng)脈手術(shù)臨床上無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀可能造成HPA軸的抑制，需1年的時(shí)間來(lái)恢復(fù)。保守治療 無(wú)法耐受手術(shù)者預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī) ！出血量應(yīng)控制在400ml以內(nèi)圍術(shù)期評(píng)估與處理極為重要，手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇應(yīng)該是個(gè)性化的。7、精神狀態(tài)和功能的評(píng)估 胸片、心電圖局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 骨質(zhì)強(qiáng)度，骨質(zhì)疏松程度 骨損傷的程度 骨折分型術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度 骨質(zhì)強(qiáng)度，老年股骨頸骨折的治療策決略 非移位股骨頸骨折（Garden 型、型）： 三枚空心螺釘內(nèi)固定 移位股骨頸骨折（Garden 型、型）： 預(yù)計(jì)壽命長(zhǎng)者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 預(yù)計(jì)壽命不長(zhǎng)或年齡75歲，且骨 質(zhì)條件較好，未合并

18、骨關(guān)節(jié)炎者 人工股骨頭置換術(shù) 保守治療 無(wú)法耐受手術(shù)者 無(wú)需特殊骨科治療， 支持治療治療和并發(fā)癥防治老年股骨頸骨折的治療策決略 非移位股骨頸骨折（Garden 預(yù)計(jì)壽命長(zhǎng)者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.PT14秒或延長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3秒(9.心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮三枚空心螺釘內(nèi)固定保守治療：無(wú)法耐受手術(shù)者Hao YJ Bone 41(2007)631-638輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭(zhēng)議。心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上5次/分鐘室性期前收縮PaCO2 50mmHg閉合復(fù)位+外固定支架固定療的病人很少發(fā)生。肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)患肢外展、旋轉(zhuǎn)中立位高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。2、圍骨折期藥物治療目標(biāo)ALP 30-35g/L（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時(shí)間延遲折，10-15%出院后必需長(zhǎng)期護(hù)理，25-35%出院后日常生Osteoporos Int.有無(wú)肝性凝血障礙（檢測(cè)胃腸道出血）根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時(shí)間。活性VitD3 0.無(wú)需特殊骨科治療，有無(wú)肝性凝血障礙（檢測(cè)胃腸道出血） 全血圖+凝血全套 生化1+4病人及家屬的要求傷后7天內(nèi)未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，手術(shù)耐受性好，Hao YJ Bone 41(2007)631-638移位股骨頸骨折（Garden 型、型）：預(yù)防再次骨折的最佳時(shí)機(jī)