新版自身免疫性肝炎診治培訓(xùn)課件

1、自身免疫性肝?。ˋutoimmuneLiver Diseases, ALD） ALDAIHPBCPSC10/4/20221新版自身免疫性肝炎診治自身免疫性肝?。ˋutoimmuneLiver Dise組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤1234常同時合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效高免疫球蛋白血癥、自身抗體自身免疫性肝炎概述(Autoimmune Hepatitis，AIH)多見于女性10/4/20222新版自身免疫性肝炎診治組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎1234常同時合并肝外自身免疫性疾病高病因及發(fā)病機(jī)制1遺傳易感性2觸發(fā)因素10/4/20223新版自身免疫性肝炎診治病因及發(fā)病機(jī)制1遺傳

2、易感性2觸發(fā)因素10/2/20223新版AIH喪失對自身抗原的免疫耐受能力細(xì)菌/病毒感染遺傳易感性環(huán)境藥物10/4/20224新版自身免疫性肝炎診治AIH喪失對自身抗原細(xì)菌/遺傳易感性環(huán)境藥物10/2/202組織學(xué)Histology 10/4/20225新版自身免疫性肝炎診治組織學(xué)Histology 10/2/20225新版自身免疫肝腺泡肝靜脈終末支(terminal hepatic venule) 界板limiting plate 肝小葉示意圖10/4/20226新版自身免疫性肝炎診治肝腺泡肝靜脈終末支界板肝小葉示意圖10/2/20226新版自肝靜脈終末支THV匯管區(qū)portal areaH

3、E染色的正常肝小葉10/4/20227新版自身免疫性肝炎診治肝靜脈終末支匯管區(qū)portal areaHE染色的正常肝特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn)界面性肝炎漿細(xì)胞浸潤玫瑰花環(huán)典型AIH病理表現(xiàn)10/4/20228新版自身免疫性肝炎診治特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn)界面性肝炎漿細(xì)胞浸潤玫瑰花環(huán)典型AIH界面性肝炎示意圖Plasm cell infiltration10/4/20229新版自身免疫性肝炎診治界面性肝炎示意圖Plasm cell infiltratioFig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.不是AIH的特異性病理表現(xiàn)10/4/202210新版

4、自身免疫性肝炎診治Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatFig. 2. 漿細(xì)胞浸潤（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 40010/4/202211新版自身免疫性肝炎診治Fig. 2. 漿細(xì)胞浸潤（Plasma cell infiFig. 3. 玫瑰花結(jié)（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，10/4/202212新版自身免疫性肝炎診治Fig. 3. 玫瑰花結(jié)（Hepatocyte Rosett臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations 約有13的病例發(fā)病后類似急性病毒性肝炎； 近2/3的患者起病緩慢，類似慢性

5、病毒性肝炎表現(xiàn)。 少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭10/4/202213新版自身免疫性肝炎診治臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations 臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations肝外表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復(fù)發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎；滿月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn)。合并肝外表現(xiàn)時，多提示疾病處于活動期。10/4/202214新版自身免疫性肝炎診治臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations10AIH 分型10/4/202215新版自身免疫性肝炎診治AIH 分型10/2/202215新版自身免疫性肝炎診治重疊綜合征Overlap Syndrome

6、s Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-59810/4/202216新版自身免疫性肝炎診治重疊綜合征Czaja A J Ann Intern Med 自身抗體系列及自身免疫性肝病確認(rèn)試驗（9項）10/4/202217新版自身免疫性肝炎診治自身抗體系列及自身免疫性肝病確認(rèn)試驗（9項）10/2/210/4/202218新版自身免疫性肝炎診治10/2/202218新版自身免疫性肝炎診治10/4/202219新版自身免疫性肝炎診治10/2/202219新版自身免疫性肝炎診治核板核膜核孔復(fù)合物組成 核包膜結(jié)構(gòu)（由80100種不同的蛋白質(zhì)組成） 核孔復(fù)合物10/4/

7、202220新版自身免疫性肝炎診治核板 核包膜結(jié)構(gòu)（由80100種不同的蛋白質(zhì)組成） 核孔復(fù)抗核抗體抗核抗體：是指能與細(xì)胞核成分或細(xì)胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體。細(xì)胞核內(nèi)含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復(fù)雜的化學(xué)物質(zhì)。細(xì)胞核內(nèi)復(fù)雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性，構(gòu)成抗核抗體譜。 10/4/202221新版自身免疫性肝炎診治抗核抗體抗核抗體：是指能與細(xì)胞核成分或細(xì)胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2）抗重組M2融合蛋白抗體（3E/BPO)核點型靶抗原蛋白（SP100）（抗核點抗體） 在AMA陽性PBC患者中，陽性率約20

8、%； 在AMA陰性PBC患者中，陽性率約60%。核點型早幼粒細(xì)胞白血病蛋白（PML）（抗核點抗體） 90%PBC患者可同時檢測到抗PML抗體和抗SP100抗體 核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（GP210）（核包膜蛋白抗體 ）10/4/202222新版自身免疫性肝炎診治提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2提示 I 型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA)抗平滑肌抗體（anti-SMA)10/4/202223新版自身免疫性肝炎診治提示 I 型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA)1提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM-1）抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗

9、原-1型抗體(LC-1) 10/4/202224新版自身免疫性肝炎診治提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）10/4/202225新版自身免疫性肝炎診治提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾?。晦D(zhuǎn)氨酶顯著異常；高球蛋白血癥，球蛋白正常上限1.5倍；10/4/202226新版自身免疫性肝炎診治診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒精、診斷依據(jù)Diagnosis of AIH血清自

10、身抗體陽性，ANA、SMA或LMK-1抗體滴度1：80(兒童1：20)；肝組織學(xué)見界面性肝炎、匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤，而無膽管損害、無肉芽腫等病變；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效。10/4/202227新版自身免疫性肝炎診治診斷依據(jù)Diagnosis of AIH血清自身抗體陽性，Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929 38.1999年國際自身免疫性肝炎小組（IAIH

11、G ）修訂的評分系統(tǒng)10/4/202228新版自身免疫性肝炎診治Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB2008年國際自身免疫性肝炎小組提出的簡化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176 10/4/202229新版自身免疫性肝炎診治2008年國際自身免疫性肝炎小組提出的簡化的AIH診

12、斷標(biāo)準(zhǔn)H治療Treatment10/4/202230新版自身免疫性肝炎診治治療Treatment10/2/202230新版自身免疫性2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.10/4/202231新版自身免疫性肝炎診治

13、2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略絕對適應(yīng)癥：適用于AST10ULN；AST 5倍正常值，且球蛋白 2ULN;組織學(xué)上顯示橋接壞死或多腺胞壞死；免疫抑制劑治療可用于無癥狀成年病人,但應(yīng)權(quán)衡治療風(fēng)險；10/4/202232新版自身免疫性肝炎診治2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略相對適應(yīng)癥：具有乏力、關(guān)節(jié)痛 、黃疸的患者；血清AST和/或IgG低于絕對適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)；組織學(xué)顯示界面性肝炎的患者；骨質(zhì)減少、精神異常

14、、高血壓、糖尿病、血細(xì)胞減少癥患者； 10/4/202233新版自身免疫性肝炎診治2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫2010美國肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略禁忌癥：血清AST和IgG正?；蚪咏５臒o癥狀患者；靜止期肝硬化或輕度的門脈區(qū)肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有嚴(yán)重血細(xì)胞減少癥的患者（如白細(xì)胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者；有椎體壓縮、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血壓患者已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。 10/4/202234新版自身免疫性肝炎診治2010美國

15、肝臟病研究協(xié)會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略10/4/202235新版自身免疫性肝炎診治2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略成人AIH潑尼松/等劑量潑尼松龍單一治療：第1周潑尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后20mgd 維持治療 10/4/202236新版自身免疫性肝炎診治2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略優(yōu)先選用單一潑尼松/或等

16、劑量潑尼松龍治療的患者包括： 血細(xì)胞減少癥； 硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者； 孕婦，腫瘤，要求短期治療的患者。10/4/202237新版自身免疫性肝炎診治2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略10/4/202238新版自身免疫性肝炎診治2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略聯(lián)合治療（為提高療效及減少不良反應(yīng)通常應(yīng)首選二者聯(lián)用）：第1周潑尼松30mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第2周潑尼松20mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第3周潑尼松15

17、mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第4周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第5周及以后潑尼松10mgd + 硫唑嘌呤50mgd 維持治10/4/202239新版自身免疫性肝炎診治2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略優(yōu)先選擇聯(lián)合治療的患者包括： 絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)減少，脆性糖尿??； 肥胖癥，高血壓，痤瘡，情緒不穩(wěn)定患者。10/4/202240新版自身免疫性肝炎診治2010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯(lián)合治療策略預(yù)后（Prognosis）橋接樣壞死82% progress to cirrhosis in 5 years5 year mortality 58%10/4/202241新版自身免疫性肝炎診治預(yù)后（Prognosis）橋接樣壞死82% progres預(yù)后（Prognosis）10 year mortality 90%3 year mortality 50%6 month mortality 40%炎癥程度G 3-482% progress to cirrhosis in 5 years5 year mortality 58%10/4/202242新版自身免疫