急性腦梗死溶栓后出血管理課件

1、急性缺血性卒中溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的管理急性腦梗死溶栓后出血管理1急性缺血性卒中溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的管理急性腦梗死溶栓后出血出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhageic transformation, HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未發(fā)現(xiàn)而復(fù)查證實的腦梗死區(qū)內(nèi)出血出血性腦梗死（hemorrhageic infarction, HI）1951年，由Fisher提出急性腦梗死溶栓后出血管理2出血性轉(zhuǎn)化出血性腦梗死急性腦梗死溶栓后出血管理2提 要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險急性腦梗死溶栓后出血管理3提 要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類

2、急性腦梗死溶栓后出血管理3溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險急性腦梗死溶栓后出血管理4溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類急性腦梗死溶栓后出血管理4出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)）血腫形成（小動脈型，單個，團(tuán)塊）癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)無癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)二. 癥狀分類急性腦梗死溶栓后出血管理5出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類：滲出性出血（毛細(xì)血管型，多灶，瘀點(diǎn)NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1 出血性轉(zhuǎn)化 頭顱CT見到的急性梗塞灶內(nèi)的( 與急性神經(jīng)癥狀和體征相符的血管分布區(qū))點(diǎn)狀或邊界模糊的不同的低密度/高密度病灶 2

3、腦內(nèi)血腫 一個典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。 急性腦梗死溶栓后出血管理6NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1 出血性轉(zhuǎn)化急性腦梗死溶栓后出血管理6ECASS 試驗中出血轉(zhuǎn)化的分級Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441分型出血形態(tài)占位效應(yīng)HI I型梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血無HI 型在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血無PH I型不超過梗塞面積的30的團(tuán)塊樣出血輕度PH 型超過面積的30，較濃密的團(tuán)塊樣出血顯著HI:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血急性腦梗死溶栓后出血管理7ECASS 試驗中出血轉(zhuǎn)化的分級Larrue V,et alPH*

4、 Type 1PH* Type2HT* Type 1HT* Type 2研究顯示: 僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關(guān)急性腦梗死溶栓后出血管理8PH* Type 1PH* Type2HT* Type 閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷：大面積梗塞的團(tuán)塊效應(yīng)及其水腫， 壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引起出血。溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制急性腦梗死溶栓后出血

5、管理9閉塞血管再通：栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險急性腦梗死溶栓后出血管理10溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類急性腦梗死溶栓后出血管理1rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組（最初36h）The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N

6、 Engl J Med 1995; 333: 158187.5040302010 00%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑(n=147)rt-PA (n=144)發(fā)生率(%)NINDS研究第一部分急性腦梗死溶栓后出血管理11rt-PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組（最初36h）Thrt-PA治療組死亡率與安慰劑相似Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase

7、 in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.急性腦梗死溶栓后出血管理12rt-PA治療組死亡率與安慰劑相似Hacke W, Kast癥狀性ICH(s-ICH) 致死ICH無癥狀性ICHICH總計J-ACTNINDS 試驗(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(

8、10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT：治療36小時內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT ：rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗急性腦梗死溶栓后出血管理13癥狀性ICH(s-ICH) J-ACTNINDS 試驗(N=靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個月的死亡率都呈降低趨勢（溶栓治療后90d） 研究項目時間窗 （小時）癥狀性腦出血（sICH）死亡率（3個月）獨(dú)立生活率（3個月）NINDS310.9%17%47.2SIT

9、S-MOST3 7.3%11.3%54.8%ECASS I624.9%22.3%41.6%ECASS 68.5%10%40.3%ATLANTIS356.9%17.3%34%ECASS 34.52.4%7.7%52.4% 2008年的ECASS ,sICH已經(jīng)降到2.4%急性腦梗死溶栓后出血管理14靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個月的死亡率都呈降低趨rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminoge

10、n activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰劑(n=386）rt-PA (n=407)發(fā)生率(%)梗死區(qū)域邊緣較小的點(diǎn)狀淤血5040302010 0梗死區(qū)域較大的點(diǎn)狀淤血,但無癥狀急性腦梗死溶栓后出血管理15rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似The NationalGlobal outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% con

11、fidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774.薈萃分析顯示: 愈早溶栓,預(yù)后愈好(NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS)Time Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360急性腦梗死溶栓后出血管理16Global outcome (mRS 01, BarthLevy DE, et al.

12、 Stroke, 1994, 25:291-297rt-PA溶栓的時間,劑量和出血率相關(guān)時間3-6h6h6-8h出血率10%25%53%使用劑量0.95mg/kg，并發(fā)嚴(yán)重腦出血的危險較低。隨劑量增加，出血率增加急性腦梗死溶栓后出血管理17Levy DE, et al. Stroke, 1994, rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischae

13、mic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血者基線時病情較重 出血者NIHSS評分偏高（20分），而整體研 究人群平均為14分 出血者CT掃描中9%出現(xiàn)腦水腫，而整體研 究人群僅為4%急性腦梗死溶栓后出血管理18rt-PA治療組出現(xiàn)偏高顱內(nèi)出血的原因The NationaECASS Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90 Days SubgroupOdds Ratio95% CI Age 65 years 1.61 1.05 2.48 Age 65 Years 1.15 0.80 1.64

14、Baseline NIHSS 0 9 1.28 0.84 1.96 Baseline NIHSS 10 19 1.16 0.73 1.84 Baseline NIHSS 20 2.32 0.61 8.90 Alteplase was effective in various subgroups, including patients older and younger than 65 years (P = .230), and was independent of the severity of stroke at baseline (P = .631).急性腦梗死溶栓后出血管理19ECASS

15、 Odds of Fart-PA溶栓治療不增加總體死亡率,預(yù)后良好率高于安慰劑組所有的溶栓治療都會增加出血的風(fēng)險 ;rt-PA的出血風(fēng)險低于尿激酶、鏈激酶3小時時間窗Placebor-tPADelta癥狀性顱內(nèi)出血1.1%5.8%+4.7%mRS 0,1NINDS(220 mmHg或平均血壓120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療 對適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。 由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈r-tPA溶栓;

16、 急性腦梗死溶栓后出血管理28各國指南對溶栓血壓的規(guī)定2007年美國AHA/ASA缺血性卒2009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新溶栓前將血壓控制于185/110mmHg(類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010溶栓前血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg,或舒張壓100mmHg（C級證據(jù)，I級推薦）急性腦梗死溶栓后出血管理292009年歐洲缺血性卒中及TIA治療指南更新急性腦梗死溶栓后降壓藥物：首選靜脈給藥拉貝洛爾或艾司洛爾(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor)非諾多泮(dopamine

17、 agonist)最好避免硝普鈉能同時增加ICP，降低MAP, 嚴(yán)重降低CPP急性腦梗死溶栓后出血管理30降壓藥物：首選靜脈給藥急性腦梗死溶栓后出血管理30溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險急性腦梗死溶栓后出血管理31溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類急性腦梗死溶栓后出血管理3 卒中早期溶栓治療的成功來源rT-PA時間規(guī)范急性腦梗死溶栓后出血管理32 卒中早期溶栓治療的成功來源rT-PA時間規(guī)范急性腦梗死溶栓A.溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后

18、被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA*2007美國缺血性卒中早期治療指南不推薦臨床試驗之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治療。（III類建議，證據(jù)水平C)急性腦梗死溶栓后出血管理33A.溶栓藥物選擇rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國rt-PA的使用劑量和方法 標(biāo)準(zhǔn)劑量： 劑量：0.9mg/kg (最大劑量為90mg)， 總量10%推注，1-2分鐘以上推完， 余量大于60分鐘點(diǎn)滴完。急性腦梗死溶栓后出血管理34rt-PA的使用劑量和方法 標(biāo)準(zhǔn)劑量：急性腦梗死溶栓后出血管縮短院內(nèi)時間延誤是當(dāng)

19、務(wù)之急B.院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時”NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.急性腦梗死溶栓后出血管理35縮短院內(nèi)時間延誤是當(dāng)務(wù)之急B.院內(nèi)急救AIS的“黃金1小時”時間就是大腦, Time is brain.急性腦梗死溶栓后出血管理36時間就是大腦, Time is brain.急性腦梗死溶各國指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓2007 ASA/AHA 和 2008 ESO：發(fā)病3小時內(nèi)缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rt-PA(0.9mg/kg，最大劑量90mg)，其10劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注完（I類

20、證據(jù)，A級推薦）2008 ESO update：推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時內(nèi)給予靜脈rt-PA(0.9mg/ Kg,最大劑量90mg)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點(diǎn)滴(I級推薦, A級證據(jù))。2009 ASA/AHA update:卒中后34.5小時內(nèi)用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實施。（I類建議，B級證據(jù)）2010中國指南:對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。 急性腦梗死溶栓后出血管理37各國指南一致推薦:發(fā)病3h和3-4.5h內(nèi)靜脈溶栓2007 200

21、5 Guidelines Update-1有神經(jīng)系統(tǒng)體征的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)體征不會自然消失的神經(jīng)系統(tǒng)體征不是小而孤立的除外蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病3小時在3小時內(nèi)沒有外傷和其他卒中在3小時內(nèi)沒有心肌梗死在21天前沒有胃腸道和泌尿系出血在14天前沒有外科手術(shù)史在7天前沒有動脈穿刺術(shù)沒有顱內(nèi)出血病史血壓沒有超過180/110mmHg急性腦梗死溶栓后出血管理382005 Guidelines Update-1有神經(jīng)系統(tǒng)體2005 Guidelines Update-2沒有外傷出血的證據(jù)沒有使用抗凝劑 INR=10萬mm3血糖濃度=50 mg/dL (2.7 mmol/L)沒有腦損害繼發(fā)性癲癇的病史CT沒

22、有顯示1/3大腦半球的梗死灶病人或家屬知道治療可能帶來的危險和益處知情同意:向家屬及患者交代治療的目的、可能的效果、溶栓后出血并發(fā)癥、血管再閉塞可能,并簽字。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke AssociationHarold Adams, MD, FAHA;

23、Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA急性腦梗死溶栓后出血管理392005 Guidelines Update-2沒有外傷出血C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對卒中患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體及影像學(xué)和實驗室檢查（I級推薦，B級證據(jù)）在進(jìn)行靜脈rt-PA溶栓或其它再通等治療前，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CT平掃檢查，有條件且時間允許時可考慮MRI-DWI檢查（I級推薦，A級證據(jù)） 多模式 CT 或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的診治（級推薦，D級證據(jù)）。但對于癥狀出現(xiàn)時間窗內(nèi)(4.5小時)者，不能因血管

24、病變檢查而延誤溶栓治療（級推薦，C級證據(jù)）急性腦梗死溶栓后出血管理40C.腦卒中早期診斷技術(shù)應(yīng)用的建議應(yīng)對卒中患者進(jìn)行全面評估，包腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)皮層下灰白質(zhì)界限不清豆?fàn)詈溯p微的受損害，結(jié)構(gòu)模糊大腦中動脈區(qū)略低密度大腦中動脈區(qū)典型低密度大腦中動脈異常密度顯影 R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995急性腦梗死溶栓后出血管理41腦梗死超早期的顱腦CT表現(xiàn)局部或半球的腦腫脹(腦溝結(jié)構(gòu)模糊)局部或半球的腦腫脹溶栓前后的對比3h24h急性腦梗死溶栓后出血管理4

25、2局部或半球的腦腫脹溶栓前后的對比3h24h急性腦梗死溶栓后部分腦皮質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺急性腦梗死溶栓后出血管理43部分腦皮質(zhì)、島葉外側(cè)緣和豆?fàn)詈思毙阅X梗死溶栓后出血管理43大腦二級動脈異常密度顯影急性腦梗死溶栓后出血管理44大腦二級動脈異常密度顯影急性腦梗死溶栓后出血管理44頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性低密度灶或腦溝消失MCA供血區(qū)1/3)頭顱CT排除顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，蛛網(wǎng)膜下腔出血溶栓不宜！急性腦梗死溶栓后出血管理45頭顱CT排除梗塞范圍大的征象（明顯的占位效應(yīng)伴中線移位；急性D. 對血壓的要求和處理溶栓前血壓目標(biāo)：收縮壓185或舒張壓110mmHg首選：拉貝洛爾10-20mg/1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg。尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，再考慮用硝普納如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平,則不宜進(jìn)行溶栓溶栓治療同時要檢測血壓達(dá)標(biāo) (140/90mmHg)急性腦梗死溶栓后出血管理46D. 對血壓的要求和