低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用糖尿病腎病與低蛋白飲食應(yīng)該否應(yīng)該低蛋白飲食對(duì)DN有什么好處有不少好處臨床上具體施行方法有困難，但可以做到低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用2糖尿病腎病與低蛋白飲食應(yīng)該否應(yīng)該低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎理由控制血糖是治療DN的核心，但在不同時(shí)期其重要性也有不同腎臟病變已成為DM的最主要問(wèn)題之一，而且后果嚴(yán)重從DM治療的歷史演變看出DM飲食控制成份的比例改變降糖藥物飛速進(jìn)步，單純因糖代謝所致嚴(yán)重代謝障礙已較少低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用3理由控制血糖是治療DN的核心，但在不同時(shí)期其重要性也有不同低關(guān)心的最主要的問(wèn)題糖尿病治療核

2、心是控制血糖，在飲食成份配上習(xí)慣上是限制碳水化合物，以蛋白及脂肪（少量）為能量來(lái)源，限制蛋白是否將導(dǎo)致血糖控制不良 營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用4關(guān)心的最主要的問(wèn)題糖尿病治療核心是控制血糖，在飲食成份配上習(xí)低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用5低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用5UKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響0-10-20-30-40-50%* P0.05 as compared to tight glucose control與強(qiáng)化血糖控制相比，P0.05Tight Glucose Control強(qiáng)化血糖控制Tight BP Cont

3、rol嚴(yán)格血糖控制中風(fēng)Stroke任何血糖病終點(diǎn)ANY Diabetic Endpoint糖尿病死亡DMDeath微血管并發(fā)癥MicrovascularComplications低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用6UKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)DN的特點(diǎn)合并糖代謝紊亂異常腎小球血流動(dòng)力學(xué)開始就存在一旦腎臟損害，病變進(jìn)展快預(yù)后十分不良且治療方法不多高血壓常見且嚴(yán)重蛋白尿與腎病進(jìn)展關(guān)系特別密切,局部RAS興奮多合并心血管并發(fā)早且嚴(yán)重低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用7DN的特點(diǎn)合并糖代謝紊亂低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用7為什么在糖尿病中限制蛋白攝入特別重要腎臟病

4、的發(fā)展與腎小球血流動(dòng)力學(xué)（高濾過(guò)、高灌注）改變密切相關(guān)蛋白飲食是促發(fā)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變的最主要機(jī)制部分氨基酸直接對(duì)腎小球的作用部分蛋白通過(guò)肝臟生成某些肽類激素再對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)的作用通過(guò)氨基酸在腎小管的代謝作用低蛋白尿可減少旦白尿，避免RAS過(guò)度興奮低蛋白飲食可抑制分解代謝減少支鏈氨基酸的分解低蛋白飲食可減少ROS生成從而避免趨炎癥因子的生成低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用8為什么在糖尿病中限制蛋白攝入特別重要腎臟病的發(fā)展與腎小球血流低蛋白對(duì)腎病的全面好處改善腎血流動(dòng)力學(xué)促使合成代謝減少蛋白尿減少局部RAS興奮防止ROS產(chǎn)生過(guò)多增加對(duì)ACEI，ARB降蛋白尿作用的反應(yīng)減輕酸中毒糾正胰島素抵

5、抗及異常脂代謝減輕胃腸道癥狀糾正PTH過(guò)高防止過(guò)多鹽攝入所帶來(lái)不良后果低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用9低蛋白對(duì)腎病的全面好處改善腎血流動(dòng)力學(xué)減輕酸中毒低蛋白飲食是過(guò)多蛋白攝入造成的不良后果分解代謝亢進(jìn)，合成代謝減少腎小球高灌注，高濾過(guò)促進(jìn)系膜細(xì)胞AngII受體，表達(dá)上調(diào)在腎功能不佳背景下，蛋白代謝產(chǎn)物易導(dǎo)致氮質(zhì)潴留，酸中毒，血磷過(guò)高常合并攝鹽過(guò)多低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用10過(guò)多蛋白攝入造成的不良后果分解代謝亢進(jìn)，合成代謝減少低蛋白飲高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)150-60 0 120 240 (min)餐前餐后腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/

6、kg/d 酮酸不引 起高濾過(guò)90110130低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用11高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)150-60 0 高蛋白飲食促使RAS興奮高蛋白飲食促使單核巨噬細(xì)胞中血管緊張素II及ROS明顯過(guò)多,低蛋白飲食可避免上述不良作用低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用12高蛋白飲食促使RAS興奮高蛋白飲食促使單核巨噬細(xì)胞中血管緊張Kevin et al Hypertens 2002;247-249低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用13Kevin et al Hypertens 2002;247The Influence of LPD on Diabetes NephropathyZelle

7、r et al. 1991807060504030201000 10 20 30 40 50Low Protein Diet(0.4-0.6g/kgBW/day) Normal Protein DietGlomerular Filtration Rate (ml/min)Therapeutic Periods（Months）低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用14The Influence of LPD on DiabetBarsotti et al. 1987酮酸飲食減少腎病時(shí)的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白極低蛋白加酮酸P0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白

8、(g/day)八位糖尿病腎病病人接受飲食治療12個(gè)月低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用15Barsotti et al. 1987酮酸飲食減少腎病時(shí)的低旦白飲食可以加強(qiáng)ACEI對(duì)旦白尿的作用一低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用16低旦白飲食可以加強(qiáng)ACEI對(duì)旦白尿的作用一低蛋白飲食是否應(yīng)在Role of ACEI（Ramipril）Administration Followed by Changes in Protein Intake on ProteinuriaNon-DNDND Dezeew Current Opin of Hypert and Nephrol 2000低蛋白飲食是否應(yīng)在糖

9、尿病腎病中應(yīng)用17Role of ACEI（Ramipril）Administ低蛋白、低鹽可以減少TGF-以及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞NO功能低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用18低蛋白、低鹽可以減少TGF-以及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞NO功能低蛋白低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用19低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用19低旦白食飲食可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用20低旦白食飲食可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎109876532100 200 400 600 800酮酸飲食提高胰島素敏感性對(duì)于給定的外源性胰島素輸注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血漿胰島素

10、輕微下降較低的胰島素水平，可以對(duì)抗一個(gè)更高的糖負(fù)荷。鉗夾試驗(yàn)結(jié)果, 應(yīng)用酮酸飲食3個(gè)月后,胰島素敏感性改善血漿胰島素水平(u/ml)葡萄糖輸注速度 (mg/kg/min)用酮酸飲食前用酮酸飲食后(GIN et al. 1991)低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用21100 低旦白可糾正異常的脂質(zhì)代謝低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用22低旦白可糾正異常的脂質(zhì)代謝低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用indicate the limits of normality n=27p0.05n=10p0.01400300200100STG, mg/dlCLPD SD MHDCLPD SD MHDAll pa

11、tients studiedHypertrigyceridemic patientsThe changes in STG that occurred in the 27 patients who changed from CLPD to SD and then to MHD and free diet低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用23indicate the limits of normali低蛋白飲食可以改善酸中毒從而糾正機(jī)體分解代謝有利於旦白合成無(wú)飲食控制低蛋白飲食（0.8克/kg/天）蛋白0.6克/天+KS20.622.123.21919.52020.52121.52222.5232

12、3.5P0.05P0.5克/天）腎臟已有明確病變，腎單位數(shù)目已相對(duì)減少，局部RAS明顯興奮，高蛋白所致改變明顯加劇高血壓大多明顯引導(dǎo)腎臟小球硬化的多種因子均已啟動(dòng)，包括TGF, PDGF等單純控制血糖已不能中止上述變化。低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用40臨床糖尿病腎病期（蛋白尿0.5克/天）腎臟已有明確病變，低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用41低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用41低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用42低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用42低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用43低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用43低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用44低蛋白飲食是否應(yīng)在糖

13、尿病腎病中應(yīng)用44糖尿病腎病時(shí)形成蛋白尿機(jī)理是由于： 正常腎小球可以阻止蛋白濾過(guò)的機(jī)制障礙所以正常不能濾過(guò)蛋白尿變成可以濾過(guò)，一直到達(dá)血漿蛋白濃度很低時(shí)才不再濾過(guò)，輸入或攝入高蛋白在濾過(guò)屏障機(jī)制未改變之前仍然含漏出直到全部濾至原來(lái)血漿水平為止，相反低蛋白反而可以避免上述情況出現(xiàn)低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用45糖尿病腎病時(shí)形成蛋白尿機(jī)理是由于：低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎蛋白尿?qū)δI臟病的意義除丟失蛋白以外更主要的是加劇了腎臟實(shí)質(zhì)病變的進(jìn)展低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用46蛋白尿?qū)δI臟病的意義除丟失蛋白以外更主要的是加劇了腎臟實(shí)質(zhì)病低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用47低蛋白飲食是否應(yīng)在糖

14、尿病腎病中應(yīng)用47低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用48低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用48低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用49低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用49血管緊張素IITGF-1mRNATGF-1ECM成份mRNA金屬蛋白酶金屬蛋白酶抑制劑膠元沉著膠元降解減少細(xì)胞外基質(zhì)成份積聚低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用50血管緊張素IIECM成份金屬蛋白酶金屬蛋白酶膠元沉著膠元降解糖尿病腎病綜合癥期腎臟損害已十分嚴(yán)重，同時(shí)合并全身各種血管病變嚴(yán)格控制高血壓及減少蛋白尿基本上是唯一可以采用的措施通過(guò)ACEI，ARB等降壓，降蛋白尿，但由于此時(shí)蛋白尿除腎小球內(nèi)壓力過(guò)高以外，濾孔損害起關(guān)鍵作

15、用，低蛋白可以減少蛋白濾過(guò)，減少了腎小球小管間質(zhì)的損害。低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用51糖尿病腎病綜合癥期腎臟損害已十分嚴(yán)重，同時(shí)合并全身各種血管病激活 NFKB RANTES粘附因子細(xì)胞因子炎癥因子MCP-1激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害功能減退進(jìn)展加速其他：轉(zhuǎn)鐵蛋白氧化應(yīng)激LDL oxLDL動(dòng)脈硬化NH3C5-9b腎臟間質(zhì)病變蛋白尿低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用52激活 NFKB粘附因子激活ET血流動(dòng)力學(xué)障礙缺血腎臟損害其低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用53低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用53低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用54低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用54過(guò)度

16、蛋白負(fù)荷活化近端腎小管致纖維化性機(jī)制間質(zhì)肌纖母細(xì)胞積聚以及小管上皮細(xì)胞表型改變是纖維化形成的關(guān)鍵趨炎癥活化機(jī)制啟動(dòng)局部單核與淋巴細(xì)胞聚積從而促使TGF-、PDGF等釋放后者促使間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌纖母細(xì)胞蛋白尿TGF近端腎小管表型改變低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用55過(guò)度蛋白負(fù)荷活化近端腎小管致纖維化性機(jī)制間質(zhì)肌纖母細(xì)胞積聚Mechanical strainintegrinintegrinCytoplasmGene expressionCell membraneATF-2Kinase signallingAP-1NFkappaBThe effect of mechanical strain o

17、n the regulation of gene transcroption低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用56Mechanical strainintegrinint糖尿病尿毒癥期蛋白尿相對(duì)有所減少，但機(jī)體仍處在分解狀態(tài)，過(guò)高蛋白飲食可促進(jìn)分解狀態(tài)腎功能嚴(yán)重阻礙造成全身許多癥狀，包括胃腸道，中樞神經(jīng)等，蛋白尿致尿毒癥素可加劇這些癥狀反應(yīng)性氧代謝產(chǎn)物明顯增加過(guò)多蛋白攝入加劇全身并發(fā)癥的發(fā)生。低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用57糖尿病尿毒癥期蛋白尿相對(duì)有所減少，但機(jī)體仍處在分解狀態(tài)，過(guò)高AcidosisTransition of intracellular K+ to extracellul

18、ar spacesLow Cytosolic K+Formation of minute cystsNO SynthesisNa sensitivityStimulation of RASAngIINH3TubulointerstitialReabsorption of Citrate AcidCitrate Acid Concentration in Tubular FluidFormation of Renal Stones Activates complement system Tubulointerstitial FibrosisHPD低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用58Acidos

19、isTransition of intracel在臨床實(shí)踐中低蛋白飲食有可能達(dá)到氮質(zhì)平衡1982年Mitch 896例0.6克/kg/天觀察三個(gè)月98.9氮平衡1986年Fogue非洲1246例0.4克/kg/天91.4氮平衡總熱卡（理論值是30-35KCal，實(shí)際為25-30KCal/kg/天）及補(bǔ)充某些氨基酸在較低蛋白飲食情況下十分重要低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用59在臨床實(shí)踐中低蛋白飲食有可能達(dá)到氮質(zhì)平衡1982年Mitc低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用培訓(xùn)課件開同延緩慢性腎衰的獨(dú)特藥物慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎衰進(jìn)展開同單純低蛋白飲食蛋白飲食低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿

20、病腎病中應(yīng)用61開同延緩慢性腎衰的獨(dú)特藥物慢性腎衰營(yíng)養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failureMDRDDesign of Study B:No. of patients: n = 63 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2 Diet: I.) 0.575 g protein/kg bw/d II.) 0.28 g protein/kg bw/d + KA III.) 0.28 g protein/kg bw/d + AA-0.392 0.

21、068 ml/min/monthbSLOPES:-0.250 0.072 ml/min/montha-0.533 0.074 ml/min/monthbTESCHAN et al. (1998): Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal disease:a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin. Nephrol., 50, 273-283 a,b are significantly different, p0.008低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿

22、病腎病中應(yīng)用62Effects of a KA/AA-supplementePlasma EAA Before and After -KA Treatment Isoleucine 0.0740.014 0.0460.016 0.0680.014 0.05Leucine 0.1560.022 0.0460.016 0.0680.014 0.05Valine 0.2380.035 0.1730.036 0.2120.045 0.05Lysine 0.1680.023 0.1620.038 0.2060.032 0.05Threonine 0.1690.013 0.1250.017 0.1570.

23、016 0.05Histidine 0.1080.015 0.0760.009 0.1020.015 0.05Methionine 0.0290.008 0.0250.003 0.0290.003 0.05 Phenylalanine 0.1020.015 0.0940.024 0.1090.025 NSArginine 0.0660.010 0.0370.011 0.0590.010 0.01Tryptophan 0.0550.013 0.0420.003 0.0460.003 NS Normal Pretreatment Post RX P值Barshell et al 1994低蛋白飲食

24、是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用63Plasma EAA Before and After -Influence of -KA Treatment on Plasma NEAAGlutamine 0.2080.002 0.2300.107 0.1270.054 0.05Serine 0.1620.012 0.1240.0420.1430.023 NSGlutamic Acid 0.1900.030 0.1290.0670.1780.035 0.05Aspartic Acid 0.1200.001 0.0590.0240.0530.016 NSGlycine 0.3410.059 0.5630.0940

25、.3610.098 0.05Alanine 0.4310.094 0.5630.1320.5060.133 NSCysteine 0.1140.017 0.0390.0240.0410.025 NSTyrosine 0.1340.033 0.1190.0330.1410.021 NSProline 0.2680.034 0.2500.0660.2220.044 NS Normal Values Pretreatment Posttreatment P Value Barshall et all 1994低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用64Influence of -KA Treatment

26、on低蛋白飲食減慢糖尿病腎病進(jìn)展限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐清除率下降的危險(xiǎn)性125100.50.20.1普通飲食有益低蛋白飲食有益文獻(xiàn) 病例數(shù) (n)Ciavarella et al. (1987) 16Zeller et al. (1991) 35Barsotti et al. (1988) 8Dullaart et al. (1993) 30Walkers et al. (1989) 19總計(jì) 108風(fēng)險(xiǎn)率(PEDRINI et al. 1996)薈萃分析低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用65低蛋白飲食減慢糖尿病腎病進(jìn)展限制飲食蛋白顯著減少GFR或肌酐低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)

27、用66低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用66開同酮酸的獨(dú)特藥理作用-酮酸結(jié)合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2 CCOOH=OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮異己酸亮氨酸轉(zhuǎn)氨酶低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用67開同酮酸的獨(dú)特藥理作用-酮酸結(jié)合氨基合成必需氨基酸NH開同是什么是一些酮酸，不含NH3基，但在體內(nèi)可與NH3相結(jié)合，通過(guò)相應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)化成對(duì)應(yīng)的氨基酸（必須氨基酸）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程可結(jié)合NH3，降低血尿素氮內(nèi)源性生成某些必需氨基酸另含三種必需氨基酸（無(wú)法制成酮酸）加上二種在腎臟時(shí)缺乏的非必需氨基酸含較高鈣鹽，有利于降低繼發(fā)性甲旁亢低蛋白飲食是否應(yīng)在糖尿病腎病中應(yīng)用68開同是什么是一些酮酸，不含NH3基，但在體內(nèi)可與NH3相結(jié)-酮酸制劑（ketosteril）的成分 含5種EAA對(duì)應(yīng)的-酮酸及-羥酸 酮-亮氨酸 酮-異亮氨酸 酮-苯丙氨酸 酮-纈氨酸 羥-蛋氨酸含3種必需氨基酸：賴氨酸，蘇氨酸及色氨酸含2種非必需氨基酸：組氨酸及酪氨酸 每片600mg，含氮30 mg ，總鈣50m