全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙培訓(xùn)課件

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙第一節(jié) 概述 (Introduction) 全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染或非感染因素作用于機(jī)體 難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。 敗血癥或膿毒癥 (sepsis) 病原微生物從局部病灶入血后，大量繁殖并產(chǎn)生毒素 全身中毒癥狀。即敗血癥是由感染引起的SIRS。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙2第一節(jié) 概述 (Introduction) 全身炎癥 多器官功能障礙綜合征 (Multiple organ dysfunction syndr

2、ome, MODS) 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，兩個(gè)或兩個(gè)以上原無(wú)功能障礙的器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能障礙。 MSOF的平均死亡率達(dá)70%，隨衰竭器官的數(shù)量增加而上升。嚴(yán)重MODS 器官、系統(tǒng)衰竭，稱為多系統(tǒng)器官衰竭 (Multiple system organ failure, MSOF) .全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙3 多器官功能障礙綜合征 (Multiple organ d第二節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 一、病因（一）感染性因素：占70%嚴(yán)重感染引起的敗血癥 (主要為大腸桿菌、綠膿桿菌)； 腹腔內(nèi)感染、肺部感染（老年人）。非菌血癥性臨床敗血癥：有全身感染表現(xiàn)

3、，但找不到感染灶，血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（二）非感染性因素：嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、低血容量性休克、急性胰腺炎SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙4第二節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 一、病因（二）非感染性因素：全二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)可診斷為SIRS SIRS以持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)以及過(guò)度的炎癥反應(yīng)為特征。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙5二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)可診斷為SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙培訓(xùn)課件3. SIRS/CARS失衡階段 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatory anti-inflammatory response syndrome,

4、CARS): SIRS發(fā)展過(guò)程中，隨著促炎介質(zhì)泛濫，抗炎介質(zhì)釋放過(guò)量 免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加。 SIRS/CARS都是機(jī)體嚴(yán)重失衡的表現(xiàn)，都可導(dǎo)致全身組織器官的損傷而產(chǎn)生MODS全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙73. SIRS/CARS失衡階段 SIRS/ （一）始動(dòng)環(huán)節(jié)1.內(nèi)毒素的作用：?jiǎn)?dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)四、發(fā)病機(jī)制2.器官血流量減少和再灌注損傷 3.腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位 休克等多種病因 腸壁缺血缺氧、（復(fù)蘇）再灌注損傷 腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)、功能受損 腸細(xì)菌、內(nèi)毒素入血 MODS全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙8 （一）始動(dòng)環(huán)節(jié)四、發(fā)病機(jī)制2.器官血流量減少和再灌注損傷 創(chuàng)傷、感

5、染、休克 單核-巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化 炎癥介質(zhì)泛濫。 包括細(xì)胞因子泛濫（TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-6、 IL-8、IFN、趨化因子）、脂類炎癥介質(zhì)泛濫（TXA2、 LTs、 PAF）、粘附分子表達(dá)增多、氧自由基和血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化等。 （二）炎癥細(xì)胞過(guò)度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血 （三）促炎介質(zhì)/抗炎癥介質(zhì)平衡失調(diào) 機(jī)體主要的抗炎癥介質(zhì)和激素:PEG2, IL-4, IL-10, IL-13, STNFR, IL-1ra, 糖皮質(zhì)激素等。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙9 創(chuàng)傷、感染、休克 單核-巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞1.單相速發(fā)型：由損傷因素直接引起。創(chuàng)

6、傷、休克 MODS迅速2.雙相遲發(fā)型：并非僅由原始損傷直接引起， 而要經(jīng)歷“二次打擊”。緩解期SIRSCARSMODS一、分型第三節(jié) 多器官功能障礙綜合征創(chuàng)傷、休克器官衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙101.單相速發(fā)型：由損傷因素直接引起。創(chuàng)傷、休克 二、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙 (一)肺功能障礙出現(xiàn)最早，多在創(chuàng)傷和感染后2472小時(shí)出現(xiàn)；發(fā)生率最高，MODS患者83%100%發(fā)生呼衰-輕度：急性肺損傷（ALI） 重度：ARDS1.肺易受累的原因 ：肺是全身靜脈血液的濾器 易受血中有毒物質(zhì)損傷;肺富含巨噬細(xì)胞 釋放cytokine 肺損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙11二、機(jī)體

7、主要器官的功能和代謝障礙 (一)肺功能障礙1.肺易受2.臨床表現(xiàn)與分級(jí) 進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、紫紺和肺水腫級(jí)：呼吸窘迫， PaCO260 mmHg II級(jí)：PaO260 mmHg，紫紺 III級(jí)：PaO22.0mg/dl 級(jí)： 膽紅素4.0 mg/dl 級(jí) ：膽紅素8.0 mg/dl轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙142臨床表現(xiàn)與分級(jí)全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙14（三）腎功能障礙發(fā)生率40%55%，僅次于肺和肝;有急性腎功能衰竭者預(yù)后差。臨床表現(xiàn)與分級(jí)少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。級(jí)：PCr1.8 mg/dl級(jí)：PCr2.5 mg/dl 級(jí)

8、：PCr5.0 mg/dl（需人工透析維持）全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙15（三）腎功能障礙臨床表現(xiàn)與分級(jí)級(jí)：PCr1.8 mg/d1機(jī)制（1）應(yīng)激反應(yīng) 胃腸缺血；（2）胃腸道富含黃嘌呤氧化酶 氧自由基；（3）長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng) 胃腸粘膜萎縮、屏障功能(四)胃腸道功能障礙2臨床表現(xiàn)腹痛、消化不良、嘔血、黑便，可伴麻痹性腸梗阻。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙161機(jī)制(四)胃腸道功能障礙2臨床表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征和(五) 心功能障礙發(fā)生率10%23%2臨床表現(xiàn) 突發(fā)性低血壓，心指數(shù)2.0 L/min.m2 。1機(jī)制（1）心肌高代謝率、高耗氧率、冠脈供血；（2）酸中毒、高鉀血癥損傷心肌；（3

9、）內(nèi)毒素、TNF、IL-1抑制心肌。 全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙17(五) 心功能障礙2臨床表現(xiàn) 1機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征(六) 免疫系統(tǒng)功能障礙MODS早期，免疫系統(tǒng)被激活：感染 免疫復(fù)合物 沉積于多個(gè)器官微血管內(nèi)皮細(xì)胞 直接毒性作用或趨化PMN 器官功能障礙。MODS晚期，免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)： PMN和單核吞噬細(xì)胞吞噬功能，殺菌功能，B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力，抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10、IL-13）產(chǎn)生 抑制免疫功能。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙18(六) 免疫系統(tǒng)功能障礙MODS晚期，免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀(七)凝血功能障礙DIC臨床表現(xiàn)：血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性，凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物（八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（1）血壓50 mmHg 腦組織缺血缺氧（2）高分解代謝 假性神經(jīng)遞質(zhì) CNS功能障礙（反應(yīng)遲鈍，意識(shí)和定向力障礙，昏迷）多系統(tǒng)器官功能間緊密聯(lián)系，相互影響，并可以形成因果聯(lián)系。全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙19(七)凝血功能障礙（八）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多系統(tǒng)器官功能間五、防治原則 重在預(yù)防（一）防治感染和創(chuàng)傷 清除感染灶、