休克的臨床癥狀和治療培訓(xùn)課件

1、休克的臨床癥狀和治療休克的臨床癥狀和治療1、休克的概念2、休克的原因和分類5、休克的防治原則1、休克的概念3、休克的微循環(huán)改變及發(fā)生機(jī)制4、休克時(shí)機(jī)體機(jī)能和代謝改變2休克的臨床癥狀和治療1、休克的概念2、休克的原因和分類5、休克的防治原則1、休克強(qiáng)烈刺激急性微循環(huán)障礙毛細(xì)血管灌流 血組織缺 氧 機(jī)能代謝 改變 形態(tài)結(jié)構(gòu) 臨床 表現(xiàn)的全身性病理過程一、休克的概念臨床表現(xiàn)：血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏頻弱、尿量減少、神志淡漠，甚至昏迷。3休克的臨床癥狀和治療強(qiáng)烈刺激急性微循環(huán)障礙毛細(xì)血管灌流 強(qiáng)烈刺激急性微循環(huán)障礙毛細(xì)血管灌流 血組織缺 氧 機(jī)能代謝 改變 形態(tài)結(jié)構(gòu) 臨床 表現(xiàn)的全身性病理過

2、程？4休克的臨床癥狀和治療強(qiáng)烈刺激急性微循環(huán)障礙毛細(xì)血管灌流 微循環(huán)的組成和生理特點(diǎn)5休克的臨床癥狀和治療微循環(huán)的組成和生理特點(diǎn)5休克的臨床癥狀和治療微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管微靜脈直捷通路動(dòng)-靜脈吻合支6休克的臨床癥狀和治療微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微動(dòng)脈6休克的臨床癥1、毛細(xì)血管血流量全身性因素：局部性因素：微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌及小靜脈的舒縮狀態(tài)心輸出量、血容量、血壓7休克的臨床癥狀和治療1、毛細(xì)血管血流量全身性因素：局部性因素：微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前2、小血管舒縮狀態(tài)及口徑變化 (1) 微動(dòng)脈、微靜脈、小靜脈受神經(jīng) 體液

3、的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)體液調(diào)節(jié)縮血管：兒茶酚胺、血管緊張素II舒血管：組胺、激肽8休克的臨床癥狀和治療2、小血管舒縮狀態(tài)及口徑變化神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)體液調(diào)節(jié)縮血管：(2) 毛細(xì)血管前括約肌和后微動(dòng)脈主要受血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素和腎上腺素、血管加壓素、血管緊張素II組胺、激肽、5-羥色胺、腺苷化合物、乳酸、核苷酸縮血管：舒血管：9休克的臨床癥狀和治療(2) 毛細(xì)血管前括約肌和后微動(dòng)脈主要受血管活性物質(zhì)調(diào)節(jié)去甲 真毛細(xì)血管開放調(diào)節(jié)示意圖后微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌收縮真毛細(xì)血管血流量減少局部組織激肽,組胺,乳酸,腺苷增多平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性升高后微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張局部組織激肽,組胺

4、,乳酸,腺苷減少真毛細(xì)血管血流量增多平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低10休克的臨床癥狀和治療 真毛細(xì)血管開放調(diào)節(jié)示意圖后微 二、休克的原因和分類（一）休克的原因 (Etiology)1、失血或失液2、創(chuàng)傷3、燒傷5、心臟疾病 6、過敏4、感染7、神經(jīng)刺激11休克的臨床癥狀和治療 二、休克的原因和分類（一）休克的原因 (Etiology)（二）休克的分類1、按原因分類失血性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克心源性休克過敏性休克12休克的臨床癥狀和治療（二）休克的分類1、按原因分類失血性休克12休克的臨床癥狀和2、按休克的起始環(huán)節(jié)分類3、按休克時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克低排高阻型

5、休克高排低阻型休克13休克的臨床癥狀和治療2、按休克的起始環(huán)節(jié)分類3、按休克時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)分類低血 三、休克的發(fā)病機(jī)制（一）休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)1、血容量減少2、血管床容量增加3、心泵功能障礙（二）休克的分期及微循環(huán)的變化休克 I 期（缺血缺氧期）休克 II 期（淤血缺氧期）休克 III 期（微循環(huán)衰竭期）14休克的臨床癥狀和治療 三、休克的發(fā)病機(jī)制（一）休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)1、血容量減少215休克的臨床癥狀和治療15休克的臨床癥狀和治療16休克的臨床癥狀和治療16休克的臨床癥狀和治療A. 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血管收縮低血容量性休克、心源性休克創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克敗血癥休克皮膚、腹腔內(nèi)

6、臟和腎微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮最明顯動(dòng)-靜脈短路開放冠狀動(dòng)脈 擴(kuò)張腦 血管口徑變化不明顯（1）微循環(huán)改變的機(jī)制1、休克 期17休克的臨床癥狀和治療A. 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血管收縮低血容量性休克、心源B. 體液因子參與縮血管作用血管緊張素II垂體加壓素血栓素A2心肌抑制因子內(nèi)皮素白三烯1、休克 期1、休克 期18休克的臨床癥狀和治療B. 體液因子參與縮血管作用血管緊張素II垂體加壓素血Clinical ManifestationQuestion 1: Bp？Autotransfusion Autoperfusion Renin-angiotension-aldosterone sys

7、tem ADH19休克的臨床癥狀和治療Clinical ManifestationQuestioIschemic Anoxia PhaseAutotransfusion20休克的臨床癥狀和治療Ischemic Anoxia PhaseAutotrans（2）微循環(huán)改變的后果A. 有助于動(dòng)脈血壓的維持回心血量和循環(huán)血量的增多心輸出量增加外周總阻力增加B. 有助于心腦血液供應(yīng)的維持1、休克 期1、休克 期21休克的臨床癥狀和治療（2）微循環(huán)改變的后果A. 有助于動(dòng)脈血壓的維持回心血量和Clinical ManifestationQuestion 1: Bp？Question 2: Is Bp th

8、e most important index in diagnosis and management of shock？NO！22休克的臨床癥狀和治療Clinical ManifestationQuestio（3）主要臨床表現(xiàn)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低汗腺分泌增加出汗中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮煩躁不安皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷兒茶酚胺分泌心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少23休克的臨床癥狀和治療（3）主要臨床表現(xiàn)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血24休克的臨床癥狀和治療24休克的臨床癥狀和治療25休克的臨床癥狀和治療25休克的臨床癥狀和

9、治療酸中毒局部擴(kuò)血管的代謝產(chǎn)物增多平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，促進(jìn)血管擴(kuò)張組胺、腺苷、激肽（1）微循環(huán)改變的機(jī)制內(nèi)毒素內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)2、休克 期26休克的臨床癥狀和治療酸中毒局部擴(kuò)血管的代謝產(chǎn)物增多平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性降腫瘤壞死因子內(nèi)皮源性舒張因子與內(nèi)皮素自由基失衡降鈣素基因相關(guān)肽27休克的臨床癥狀和治療27休克的臨床癥狀和治療（2）微循環(huán)改變的后果A. 缺氧加重有效循環(huán)血量減少心輸出量減少血壓進(jìn)行性下降B. 心腦功能障礙，甚至衰竭2、休克 期2、休克 期28休克的臨床癥狀和治療（2）微循環(huán)改變的后果A. 缺氧加重有效循環(huán)血量減少心輸出量淤血血細(xì)胞粘附皮膚紫紺出現(xiàn)花斑（3）主要臨床表現(xiàn)

10、心輸出量腎血流量回心血量少尿無尿腎淤血腦缺血?jiǎng)用}血壓神志淡漠昏迷29休克的臨床癥狀和治療淤血血細(xì)胞粘附皮膚紫紺出現(xiàn)花斑（3）主要臨床表現(xiàn)心輸出量腎30休克的臨床癥狀和治療30休克的臨床癥狀和治療31休克的臨床癥狀和治療31休克的臨床癥狀和治療A.血液流變學(xué)改變B. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血液粘度增大，微循環(huán)中血流更加緩慢，使血小板和紅細(xì)胞較易聚集形成團(tuán)塊，加重微循環(huán)障礙，促進(jìn)DIC的發(fā)生。異型輸血引起休克時(shí)，紅細(xì)胞破壞釋放ADP，血小板第三因子產(chǎn)生（1）微循環(huán)改變的機(jī)制C. 組織因子釋放入血D. 其它促凝物質(zhì)釋放3、休克 期32休克的臨床癥狀和治療A.血液流變學(xué)改變B. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血液粘度增大

11、，微循環(huán)（2）微循環(huán)改變的后果A. DIC及其嚴(yán)重后果微血管的阻塞，回心血量銳減凝血物質(zhì)消耗，纖溶系統(tǒng)激活引起 出血，循環(huán)血量進(jìn)一步減少 FDP和補(bǔ)體成分，增加血管壁通透性。B. 重要器官功能衰竭3、休克 期器官栓塞、梗死及出血，加重了器官急性功能衰竭。重要器官發(fā)生不可逆損傷。3、休克 期33休克的臨床癥狀和治療（2）微循環(huán)改變的后果A. DIC及其嚴(yán)重后果微血管的阻塞（3）主要臨床表現(xiàn)血壓進(jìn)一步下降出血、器官功能障礙、微血管性溶血性貧血34休克的臨床癥狀和治療（3）主要臨床表現(xiàn)血壓進(jìn)一步下降出血、器官功能障礙、微血I 期II期III期微循環(huán)狀態(tài)的改變少灌少流灌少于流前阻力增加灌而少流灌大于流

12、外周總阻力降低不灌不流缺血性缺氧淤血性缺氧外周阻力進(jìn)一步降低微循環(huán)衰竭35休克的臨床癥狀和治療I 期II期III期微循環(huán)狀態(tài)的改變少灌少流灌少于流前阻力增休克的臨床癥狀和治療培訓(xùn)課件 五、機(jī)體的機(jī)能和代謝改變（一）休克時(shí)細(xì)胞的損害1、細(xì)胞代謝障礙糖酵解加強(qiáng)、脂肪代謝障礙及酸中毒2、細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的改變Myocardial depresant factor MDF 37休克的臨床癥狀和治療 五、機(jī)體的機(jī)能和代謝改變（一）休克時(shí)細(xì)胞的損害1、細(xì)胞代謝Disturbances of cell metabolism38休克的臨床癥狀和治療Disturbances of cell metabolis（二

13、）休克時(shí)器官功能的改變1、腎功能的改變 休克患者往往發(fā)生急性 腎功能不全，稱休克腎。功能性腎功能不全器質(zhì)性腎功能不全39休克的臨床癥狀和治療（二）休克時(shí)器官功能的改變1、腎功能的改變 休2、肺功能的改變休克出現(xiàn)急性呼吸衰竭，稱休克肺間質(zhì)性肺水腫、肺泡水腫、充血、出血、局部性肺不張、微血栓形成、肺泡內(nèi)透明膜形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺泡通氣與血流比例失調(diào)和彌散障礙，引起時(shí)行性低氧血癥和呼吸困難，40休克的臨床癥狀和治療2、肺功能的改變休克出現(xiàn)急性呼吸衰竭，間質(zhì)性肺水腫、肺泡水腫3、心功能的改變冠狀動(dòng)脈血流量減少酸中毒和高鉀血癥心肌微循環(huán)中形成的 微血栓心肌抑制因子（MDF）41休克的臨床癥狀和治療3、心功

14、能的改變冠狀動(dòng)脈血流量減少酸中毒和高鉀血癥心肌4、腦功能的改變Bp，腦灌流，ATP，神經(jīng)電活動(dòng) 腦缺血、缺氧，血管通透性，腦水腫自身調(diào)節(jié) 55-140mmHg42休克的臨床癥狀和治療4、腦功能的改變Bp，腦灌流，ATP，神經(jīng)電活動(dòng) 自5、肝臟胃腸功能的改變43休克的臨床癥狀和治療5、肝臟43休克的臨床癥狀和治療6、多器官功能衰竭 (multiple organ failure，MOF) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克或復(fù)蘇后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官相繼或同時(shí)發(fā)生功能衰竭的嚴(yán)重病理狀態(tài)。44休克的臨床癥狀和治療6、多器官功能衰竭 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克或復(fù)蘇后短時(shí)MOF臨床表現(xiàn)形式：單向速發(fā)型雙向緩發(fā)

15、型MOF的原因：重癥感染休克時(shí)長時(shí)間的低灌流非感染性病變大手術(shù)和嚴(yán)重的創(chuàng)傷45休克的臨床癥狀和治療MOF臨床表現(xiàn)形式：單向速發(fā)型雙向緩發(fā)型MOF的原因：重癥感 六、休克的防治原則（一）病因?qū)W治療防止可能引起休克的原因，控制感染、止痛、止血、保溫、輸血及補(bǔ)液等（二）發(fā)病學(xué)治療1、改善微循環(huán)(1) 補(bǔ)充血容量(2) 糾正酸中毒需多少補(bǔ)多少46休克的臨床癥狀和治療 六、休克的防治原則（一）病因?qū)W治療防止可能引起休克的原因， BP, HR:DegreeBPHRmildmoderatesevere90707050130CVP: 612 cm H2O normal 15cm H2O heart failu

16、re47休克的臨床癥狀和治療 BP, HR:DegreeBPHRmildmoderate(3) 合理應(yīng)用血管活性藥(4) 防治DIC(5) 體液因子拮抗劑2、改善細(xì)胞代謝，防治細(xì)胞損害3、改善和恢復(fù)重要器官的功能苯海拉明、皮質(zhì)類激素、阿斯匹林?jǐn)U血管：阿托品、苯妥拉明縮血管：去甲腎上腺素、甲氧胺能量合劑、穩(wěn)膜治療急性腎功能衰竭：利尿、透析急性心功能不全：停止或減少補(bǔ)液，強(qiáng)心、利尿休克肺：正壓給氧48休克的臨床癥狀和治療(3) 合理應(yīng)用血管活性藥(4) 防治DIC(5) 體液因子小 結(jié)1. 休克是多種原因引起的緊急情況 創(chuàng)傷性、燒傷性、感染性休克在部隊(duì)尤為常見2. 微循環(huán)灌流下降的機(jī)理 + 生命臟器功能不全 本章的中心3. 重癥難治性休克的救治至今尚未解決，研究工作已 深入到細(xì)胞和分子水平49休克的臨床癥狀和治療小 結(jié)1. 休克是多種原因引起的緊急情況2. 微循環(huán)灌流病 例程，女，26歲，因妊娠九個(gè)月伴有全身水腫、高血壓、蛋白尿（先兆子癇）和產(chǎn)道出血（胎盤早期剝離）急