休克的臨床監(jiān)測(cè)課件

1、休克的臨床監(jiān)測(cè)休克的臨床監(jiān)測(cè)休克的臨床監(jiān)測(cè)休克的發(fā)病機(jī)制休克的臨床監(jiān)測(cè)休克的臨床監(jiān)測(cè)休克的臨床監(jiān)測(cè)休克的發(fā)病機(jī)制正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克的發(fā)病機(jī)制血容量 心泵功能障礙血管容量 休休克的發(fā)病機(jī)制是有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的 急性循環(huán)衰竭綜合征急性循環(huán)衰竭是中心環(huán)節(jié)是有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的 是循環(huán)系統(tǒng)不能維持組織足夠的氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，導(dǎo)致細(xì)胞和器官功能障礙的臨床綜合征細(xì)胞功能障礙是最終體現(xiàn)是循環(huán)系

2、統(tǒng)不能維持組織足夠的氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，導(dǎo)致細(xì)胞和如何描繪休克的全貌綜合征 呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)、泌尿、凝血、免疫、內(nèi)分泌等如何描繪休克的全貌綜合征共 性表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭都有原因都有組織缺氧代謝均存在不同程度的器官和細(xì)胞代謝受損和功能障礙均有從全身到細(xì)胞不同水平的病理改變共 性表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭個(gè) 性原因不同循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變特征不同細(xì)胞功能代謝改變程度不同患者的基礎(chǔ)情況不同對(duì)治療的反應(yīng)不同預(yù)后不同個(gè) 性原因不同 休克的分類(lèi)根據(jù)病因分類(lèi)：創(chuàng)傷性休克心源性休克神經(jīng)性休克感染性休克過(guò)敏性休克 休克的分類(lèi)根據(jù)病因分類(lèi)：根據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi)輕度：早期可逆性（代償性休克）心排出量?jī)翰璺影肺⒀苁湛s

3、中度：晚期可逆性（失代償性休克）心排出量血管擴(kuò)張失代償血壓重度：難治性休克組織長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)灌注不足細(xì)胞膜功能改變 對(duì)補(bǔ)液已無(wú)反應(yīng) 休克的分類(lèi)根據(jù)嚴(yán)重程度分類(lèi) 休克的分類(lèi) 休克的分類(lèi)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克:肺動(dòng)脈栓塞、心包縮窄或填塞等原因使心排出量下降混合性休克 休克的分類(lèi)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)休克的病理生理改變休克失代償期休克期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克的病理生理改變休克失代償期休克期休克早期器官功能衰竭期微休克的臨床表現(xiàn)與分期第一期（輕度） 第二期（中度） 第三期（重度） 收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈尿量意識(shí)正常

4、、正常冷、蒼白0-1秒正常、煩躁濕、蒼灰1-3秒淡漠紫色斑紋3秒無(wú)尿極淡漠、昏迷休克的臨床表現(xiàn)與分期第一期第二期第三期收縮壓正常、休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的病因； 意識(shí)異常；脈搏細(xì)速，100次/分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量0.5收縮壓90； 脈壓1.0-1.5有休克; 2.0嚴(yán)重休克意識(shí)狀態(tài)：神志清晰，安靜，查體合作。如出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)恍惚為預(yù)警周?chē)h(huán)：肢端溫暖，毛細(xì)血管充血反應(yīng)良好。保暖狀態(tài)下肢端濕冷為預(yù)警 休克的監(jiān)護(hù) 休克的監(jiān)護(hù) 一般監(jiān)護(hù)體溫：36.0-38.5。36或39 為預(yù)警口渴：消失或減輕?？诳世^續(xù)加重

5、為預(yù)警尿量的監(jiān)測(cè)測(cè)量并記錄每h尿量、尿比重以及利尿劑的使用時(shí)間尿量0.5，有逐步增加趨勢(shì)，尿比重由濃縮過(guò)渡到正常，提示液體復(fù)蘇有效休克的監(jiān)護(hù) 一般監(jiān)護(hù)體溫休克的臨床監(jiān)測(cè)課件動(dòng)脈通路(、采血標(biāo)本)中心靜脈導(dǎo)管 (血管活性藥物通路)心率/心輸出量測(cè)量 休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)動(dòng)脈通路心率/心輸出量測(cè)量 休克的監(jiān)護(hù) 休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)及肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管()脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（） 休克的監(jiān)護(hù) 血流 休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)，正常值5-122O 休克的監(jiān)護(hù) 血流波形a 心房收縮產(chǎn)生X 心房舒

6、張c 三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生輕度壓力增高v 右心室充盈同時(shí)右心收縮Y 右心室舒張期正常波形PRTacvxY波形a 心房收縮產(chǎn)生正常波形PRTacvxY臨床意義組成部分1.右室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量3.靜脈外壁壓或靜脈收縮壓4.靜脈毛細(xì)血管壓與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。但不能反映左心功能正常值5-122O32O表示心腔充盈欠佳或血容量不足15-202O提示右心功能不全或容量負(fù)荷過(guò)重臨床意義組成部分與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。但不能反水多了?少了?是我們首要的不斷的挑戰(zhàn)!水多了?少了? ?A P E . 2008;134:172-178 (19662007Y,24/213) ?

7、 a 188 (r = 0.27). P E . 2008;134:172-1782008 P E . 2008;134:172 a a a . a 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)波形分析 正常動(dòng)脈壓波形1.收縮相超射支 2.收縮相峰值 3.收縮相下降支 4.重搏切跡 5.舒張相下降支 6.舒張壓123456循環(huán)中心外周主動(dòng)脈根部鎖骨下動(dòng)脈腋動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈

8、足背動(dòng)脈不同部位動(dòng)脈波形變化123456123456123456123456123波形分析 正常動(dòng)脈壓波形123456循環(huán)外異常動(dòng)脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全圓鈍波：心肌收縮功能低落或血容量不足低平波： 低血壓休克和低排綜合癥心律失常（房顫，早搏）不規(guī)則波異常動(dòng)脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全圓鈍波：心 , , (2007) 33:575590 90 , 40 , () 65 , , . . 90 , 40 , () 動(dòng)脈壓和中心靜脈壓的聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈壓和中心靜脈壓的聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用配置準(zhǔn)確，標(biāo)識(shí)明顯，雙標(biāo)識(shí)單通路，更換時(shí)先連接備用泵再撤除，避免人為因素造成血

9、壓的大起大落根據(jù)血壓值及靶目標(biāo)平穩(wěn)調(diào)整用藥速度每h報(bào)告血管活性藥物用量的增減情況 休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)血管活性藥物應(yīng)用 休克的監(jiān)護(hù) 休克的監(jiān)護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)早期液體復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，在目標(biāo)時(shí)間內(nèi)勻速完成靶治療量準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液量，種類(lèi)，性質(zhì)，時(shí)間，速度，每h出入平衡情況，4h進(jìn)行小結(jié) 休克的監(jiān)護(hù) 血 休克的監(jiān)護(hù) 化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?.乳酸是無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，是組織灌注與氧代謝的重要指標(biāo)血乳酸正常值為1-2，升高提示低灌注情況下無(wú)氧代謝增加 休克的監(jiān)護(hù) 以血乳酸正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于和尿量在復(fù)蘇的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100血乳酸的水平與休克患者

10、的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸預(yù)示患者的預(yù)后不佳以血乳酸正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于和尿量 休克的監(jiān)護(hù) 化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)堿缺失是反映組織低灌注時(shí)無(wú)氧代謝產(chǎn)物水平的重要指標(biāo)，可反映酸中毒的程度堿缺失可分為三度：輕度(-2到-5)，中度(-6到-14 )，重度(-15 )堿缺失與患者的預(yù)后密切相關(guān)，多項(xiàng)研究其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， 發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機(jī)率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)中心靜脈血氧飽和度270% 休克的監(jiān)護(hù) 化驗(yàn) 休克的監(jiān)護(hù) 化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)血常規(guī)：血紅蛋白、血球壓積、白細(xì)胞的變化血生化：監(jiān)測(cè)心、肝、腎等各臟器功能血培養(yǎng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 休克的監(jiān)護(hù) 及時(shí)

11、留取標(biāo)本，盡快送檢血培養(yǎng)一定要在使用抗生素前留取，提供準(zhǔn)確的病原學(xué)依據(jù)血標(biāo)本要標(biāo)明動(dòng)、靜脈血保證痰標(biāo)本留取質(zhì)量 休克的監(jiān)護(hù) 化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及時(shí)留取標(biāo)本，盡快送檢 休克的監(jiān)護(hù) 其他監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)其他監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)有層次監(jiān)測(cè)上述所有指標(biāo)我們希望均達(dá)到正常-是不是都要看休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)不同休克類(lèi)型、不同的病程階段有不同的監(jiān)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有層次監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)不同休克類(lèi)型、不同的病程階段有不同有側(cè)重監(jiān)測(cè)心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:循環(huán)容量丟失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常 休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)有側(cè)重監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)有目的監(jiān)測(cè)選

12、擇不同的指標(biāo)監(jiān)測(cè)并針對(duì)性治療的臨床結(jié)果不同休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)監(jiān)測(cè)是為了治療，否則只是擺設(shè)有目的監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)監(jiān)測(cè)是為了治療，否則只是擺設(shè)休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)休克監(jiān)護(hù)的目的及時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面地了解休克的面貌為治療提供充分的信息和參考如果一個(gè)指標(biāo)沒(méi)有可干預(yù)調(diào)節(jié)的方法，其價(jià)值降低休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)休克監(jiān)護(hù)的目的如果一個(gè)指標(biāo)沒(méi)有可干預(yù)調(diào)節(jié)的方明確理解救治意義及目標(biāo)，做好團(tuán)隊(duì)配合保持相關(guān)管道的固定通暢，保證治療護(hù)理的順利實(shí)施保證治療護(hù)理措施的時(shí)效性及準(zhǔn)確性保證護(hù)理記錄的精確性及可參考性休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)明確理解救治意義及目標(biāo)，做好團(tuán)隊(duì)配合休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)主動(dòng)參與，積極反饋所做、所看、所聽(tīng)客觀反饋補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)痰液性狀的變化穿刺時(shí)有無(wú)出凝血異常對(duì)血管活性藥物的敏感度等休克的監(jiān)護(hù)總結(jié)主動(dòng)參與，積極反饋樹(shù)立整體觀、全局觀、系統(tǒng)觀每一種參數(shù)可受多種因素影響，不應(yīng)單憑一項(xiàng)結(jié)果下結(jié)論，必須進(jìn)行綜合評(píng)估分析數(shù)值的連續(xù)性變化結(jié)合癥狀、體征綜合分析用多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估某一功能狀態(tài)休克的監(jiān)護(hù)總