新生兒肺透明膜病全面課件

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握NRDS病因、誘因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)、重要輔助檢查（血?dú)夥治?、胸片X線表現(xiàn)）及護(hù)理2 熟悉NRDS的定義、治療要點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握NRDS病因、誘因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)、重要概述 又名NRDS多見(jiàn)于早產(chǎn)兒肺缺乏表面活性物質(zhì)所致(pulmonary surfactant, PS)表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭病理以肺泡壁附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特點(diǎn)概述 又名NRDS病因肺缺乏表面活性物質(zhì)(PS)II型細(xì)胞分泌。降低表面張力作用。表面活性物質(zhì)的成分：磷脂-蛋白質(zhì)復(fù)合物。磷脂占90%（磷脂酰膽堿、磷脂酰甘油，鞘磷脂等）。蛋白有SPA，SPB，SPC，SP-D。病因肺缺乏

2、表面活性物質(zhì)(PS)病因PS18-20周開(kāi)始產(chǎn)生，35-36周迅速增加。腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素可增加PS量。母慢性妊高征、破膜時(shí)間延長(zhǎng)、產(chǎn)前皮質(zhì) 激素應(yīng)用可使發(fā)病率減少 病因PS18-20周開(kāi)始產(chǎn)生，35-36周迅速增加。誘發(fā)因素1、早產(chǎn)、雙胎2、糖尿病孕婦嬰兒：胰島素拮抗腎上腺皮 質(zhì)激素作用。3、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息：缺氧損傷II型細(xì) 胞，缺氧肺水腫、出血抑制PS活 性。4、低體溫、酸中毒：抑制PS合成誘發(fā)因素1、早產(chǎn)、雙胎誘發(fā)因素5、剖宮產(chǎn)：正常宮縮可刺激腎上腺皮質(zhì)激 素分泌6、各種原因?qū)е绿貉髁繙p少：產(chǎn)科出 血如前置胎盤、母親低血壓7、肺部感染： II型細(xì)胞遭破壞 誘發(fā)因素5、剖宮產(chǎn)

3、：正常宮縮可刺激腎上腺皮質(zhì)激 PS減少肺泡表面張力增加肺不張、肺順應(yīng)性降低肺通氣不良低氧酸中毒肺血管收縮阻力增加動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔開(kāi)放肺毛細(xì)血管通透性增加液體纖維素滲出透明膜形成早產(chǎn),窒息酸中毒,剖腹產(chǎn)發(fā)病機(jī)理PS減少肺泡表面肺不張、肺肺通氣不良低氧肺血管收縮動(dòng)脈導(dǎo)管、病理變化1、肺不張2、肺水腫3、肺淤血和出血4、肺泡上皮壞死5、透明膜形成病理變化1、肺不張臨床表現(xiàn)1、多為早產(chǎn)兒,常在生后不久(4-6小時(shí))出現(xiàn)癥狀及體征2、表現(xiàn)為氣急:進(jìn)行性加重,間有呼吸暫停紫紺呼氣呻吟吸氣性三凹征聽(tīng)診兩肺呼吸音減低3、如能存活3日以上，可逐漸好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)1、多為早產(chǎn)兒,常在生后不久(4-6小時(shí))出現(xiàn)癥狀新生

4、兒肺透明膜病全面課件并發(fā)癥主要發(fā)生于氧氣治療或機(jī)械通氣過(guò)程中1、氣漏：氣胸、縱隔氣腫、心包積氣 間質(zhì)性肺氣腫 2、氧中毒：BPD、晶體后纖維增生 3、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放：嚴(yán)重病例右向左分流、 恢復(fù)期左向右分流 4、顱內(nèi)出血：缺氧引起 肺出血：心衰肺水腫所致并發(fā)癥主要發(fā)生于氧氣治療或機(jī)械通氣過(guò)程中并發(fā)癥5、呼吸暫停6、慢性肺疾病（CLD）：未成熟肺受高氧+氣壓損傷引起7、腦癱問(wèn)題并發(fā)癥5、呼吸暫停實(shí)驗(yàn)室檢查1、血?dú)夥治觯?paCO2 , paO2 ，pH 2、L/S比值：2:13、泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)：PS可穩(wěn)定泡沫。 取胃液、羊水或支氣管分泌物0.51ml+等量95%酒精搖蕩15秒后靜立15分鐘，試管上部較

5、厚泡沫層（+），說(shuō)明PS多。實(shí)驗(yàn)室檢查1、血?dú)夥治觯?paCO2 , paO2 ，p1、多為早產(chǎn)兒,常在生后不久(4-6小時(shí))出現(xiàn)癥狀及體征3、時(shí)間：最好在生后2小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)可再用胸腔閉鎖引流母慢性妊高征、破膜時(shí)間延長(zhǎng)、產(chǎn)前皮質(zhì)4、低體溫、酸中毒：抑制PS合成7、保證營(yíng)養(yǎng)：保持血糖穩(wěn)定，病情穩(wěn)定后盡早予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腦、腎、腸系膜動(dòng)脈血流影:腎功能影響、NEC1、生命體征，觀察呼吸狀況，是否存在氣促、鼻扇和青紫。3、劑量：第一劑200mg/kg，第二劑100mg/kgPIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O ，RR20-40次/分。表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰

6、竭2、糖尿病孕婦嬰兒：胰島素拮抗腎上腺皮1、血?dú)夥治觯?paCO2 , paO2 ，pH 肺動(dòng)脈高壓：可采用NO吸入療法；1、用消炎痛或美林，無(wú)效并嚴(yán)重者手術(shù)。5、合作性問(wèn)題 水電解質(zhì)酸堿失衡、肺氣漏、（一）鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧2、糖尿病孕婦嬰兒：胰島素拮抗腎上腺皮胸部 胸部特點(diǎn)為低肺容量（小肺），可有：肺透亮度降低顆粒狀影（肺泡細(xì)小不張）呈毛玻璃樣改變（肺不張擴(kuò)大）支氣管充氣征（支氣管通暢充氣）白肺、心緣不清1、多為早產(chǎn)兒,常在生后不久(4-6小時(shí))出現(xiàn)癥狀及體征胸癥狀時(shí)，不管是否存在明顯左向右分流的 體征，都應(yīng)該治療壓力2-10cmH2O，一般2-6cmH2O2、方法：產(chǎn)前孕婦用ACH+

7、產(chǎn)后新生兒用PS壓力2-10cmH2O，一般2-6cmH2O3、時(shí)間：最好在生后2小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)可再用磷脂占90%（磷脂酰膽堿、磷脂酰甘油，鞘磷脂等）。正常胸片癥狀時(shí)，不管是否存在明顯左向右分流的 體征，都NRDS（小肺、網(wǎng)狀顆粒影、支氣管充氣征）NRDS（小肺、網(wǎng)狀顆粒影、支氣管充氣征）NRDS（白肺+支氣管充氣征） NRDS（白肺+支氣管充氣征） 治療RDS的治療原則1、 糾正低氧2、 表面活性物質(zhì)的應(yīng)用 3、 對(duì)癥及支持療法治療RDS的治療原則治療一、表面活性物質(zhì)的應(yīng)用1、制劑：天然（來(lái)源于羊水或豬、牛肺灌洗 液，較好）、人工、混合三種制劑2、指征： 40 ， 34周（或35周）：

8、FiO250-603、時(shí)間：最好在生后2小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)可再用 1次，效果更佳。 治療一、表面活性物質(zhì)的應(yīng)用 治療一、表面活性物質(zhì)的應(yīng)用3、劑量：第一劑200mg/kg，第二劑100mg/kg 加NS35ml稀釋4、使用方法： A：患兒暫時(shí)脫離呼吸機(jī)，將表面活性物質(zhì)于仰臥、右側(cè)、左側(cè)、再仰臥4體位各1/4量分次注入氣管插管，每次注入后皮囊加壓12分鐘。 B：患兒不脫離呼吸機(jī)，表面活性物質(zhì)由氣管插管側(cè)孔注入。 治療一、表面活性物質(zhì)的應(yīng)用二、氧療 需監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯S持氧分壓在50-80mmHg，應(yīng)加溫、加濕（一）鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧 治療二、氧療 治療 治療（二）持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）1

9、、作用：早期CPAP應(yīng)用能減少機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)；能減少肺萎縮、水腫及保護(hù)表面活性物質(zhì)的功能。2、適應(yīng)癥： 輕型或早期RDS，需FiO20.4，維持PaO2 50-80mmHg，PaCO2 55mmHg；中度RDS與PS配合使用。 治療（二）持續(xù)呼吸道正壓（C 治療（二）持續(xù)呼吸道正壓（CPAP） 3、方法 采用鼻塞或鼻咽插管 壓力2-10cmH2O，一般2-6cmH2O 氣源流量5-12升/分 用時(shí)必須留置胃管減壓 治療（二）持續(xù)呼吸新生兒肺透明膜病全面課件新生兒肺透明膜病全面課件新生兒肺透明膜病全面課件新生兒肺透明膜病全面課件 治療（三）機(jī)械通氣（CMV） 1、適應(yīng)癥： CPAP無(wú)效： FiO

10、2大于60%，壓力 8cmH2O，PaO2 6070mmHg 反復(fù)呼吸暫停 治療（三）機(jī)械通氣（CMV）治療（三）機(jī)械通氣 2、方法：同步間隙指令通氣（SIMV）或輔助/控制通氣（A/C）潮氣量目前多主張?jiān)O(shè)置為5ml/kg降低肺損傷。傾向于開(kāi)始用較短的吸氣時(shí)間（0.3-0.4秒）。PIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O ，RR20-40次/分。治療（三）機(jī)械通氣治療（三）機(jī)械通氣 上呼吸機(jī)后半小時(shí)測(cè)血?dú)飧鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)治療（三）機(jī)械通氣治療（四）高頻震蕩通氣（HFOV） 應(yīng)用CMV氧合無(wú)改善可用治療（四）高頻震蕩通氣（HFOV）治療三、NO治療：較強(qiáng)擴(kuò)血管作用，用于肺動(dòng)脈

11、高壓。治療三、NO治療：新生兒肺透明膜病全面課件 治療四、其他治療1、糾正酸中毒2、支持療法3、抗生素 治療四、其他治療并發(fā)癥治療一、PDA問(wèn)題（一）PDA的表現(xiàn)：RDS恢復(fù)期出現(xiàn)不明原因的持續(xù)的呼吸暫停；心尖博動(dòng)明顯；心率增快（160/min），心臟收縮期或連續(xù)性雜音；心功能不全的表現(xiàn) PCO2增高； 氧依賴增加； 肝臟腫大。X線胸片示心影增大， 肺血增多；并發(fā)癥治療一、PDA問(wèn)題并發(fā)癥治療（二）PDA治療指征： 應(yīng)用呼吸機(jī)的1000克的早產(chǎn)兒有明顯PDA 癥狀時(shí)，不管是否存在明顯左向右分流的 體征，都應(yīng)該治療 1000克的早產(chǎn)兒，僅在有血液動(dòng)力學(xué)有意義的PDA并發(fā)呼吸或心血管系統(tǒng)體征時(shí)應(yīng)用

12、 消炎痛治療。 并發(fā)癥治療（二）PDA治療指征：并發(fā)癥治療（三）PDA治療： 1、用消炎痛或美林，無(wú)效并嚴(yán)重者手術(shù)。 2、消炎痛用法：共用3次，每劑間隔12小時(shí)。 首劑0.2mg/kg;第二、三劑0.1mg/kg( 2天）,0.2mg/kg（2-7天), 0.25mg/kg( 7天)。 并發(fā)癥治療（三）PDA治療：并發(fā)癥治療（三）PDA治療：3、消炎痛副作用血小板功能影響：胃腸道、肺出血等腦、腎、腸系膜動(dòng)脈血流影:腎功能影響、NEC影響膽紅素代謝并發(fā)癥治療（三）PDA治療：并發(fā)癥治療二、呼吸暫停防治俯臥位：15頭傾斜保持高PaO2(60-70 mmHg)用OG 代替 NG喂養(yǎng)延遲奶瓶喂養(yǎng)將保溫

13、箱溫度設(shè)置在NTE的下限震蕩水床藥物并發(fā)癥治療二、呼吸暫停防治新生兒肺透明膜病全面課件并發(fā)癥治療三、CLD1、定義：對(duì)于=32周出生在生后28天仍需用氧者稱為支氣管發(fā)育不良（BPD）或慢性肺疾?。–LD）2、激素治療并發(fā)癥治療三、CLD護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估1、健康史 2、身體狀況 3、心理社會(huì)狀況 護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、胎齡、出生史、有無(wú)窒息搶救史2、出生后幾小時(shí)出現(xiàn)癥狀3、母親分娩前用藥史，母親有無(wú)糖尿病病史。護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1、生命體征，觀察呼吸狀況，是否存在氣促、鼻扇和青紫。2、了解血?dú)?、電解質(zhì)和酸堿平衡情況3、根據(jù)胸片了解RDS的進(jìn)展

14、程度。護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估（二）心理社會(huì)狀況1、評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)本病的了解程度和對(duì)患兒的關(guān)注程度，2、評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況。 護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理二、護(hù)理問(wèn)題 1、不能進(jìn)行有效呼吸 與肺泡表面物質(zhì)缺乏有 關(guān)2、體溫不穩(wěn)定 與早產(chǎn)及保溫不當(dāng)有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與攝入量不足有 關(guān)4、有感染的危險(xiǎn) 與早產(chǎn)免疫功能差、損傷性 操作及人工氣道有關(guān)5、合作性問(wèn)題 水電解質(zhì)酸堿失衡、肺氣漏、 氧中毒。護(hù)理二、護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理三、護(hù)理措施1、正確氧療，防止低氧和氧中毒：氧氣加溫、濕化， FiO2、PaO2監(jiān)測(cè)，保持SPO28595%。2、CPAP及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)保持患兒安靜以防氣漏發(fā)生，及時(shí)清理呼

15、吸道痰液以免影響使用效果，并留置胃管。護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理三、護(hù)理措施3、盡早使用肺表面活性物質(zhì)： 用前充分吸痰，用時(shí)力求藥物均勻分布，用藥后及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)防止肺損傷或過(guò)度通氣。用后6小時(shí)內(nèi)禁吸痰。護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理三、護(hù)理措施3、保持氣道通暢：在肩背部墊一薄的毛巾卷，有人工氣道者定期氣管內(nèi)吸引但避免過(guò)勤吸痰。4、維持正常的體溫：將患兒置于輻射床或保溫箱中，選擇中性環(huán)境溫度。護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理三、護(hù)理措施5、保護(hù)性隔離：接觸患兒前洗手，做好口腔、皮膚、臍部護(hù)理。布類等物品消毒。6、注意輸液總量及控制輸液速度，防止肺水腫。7、保證營(yíng)養(yǎng)：保持血糖穩(wěn)定，病情穩(wěn)定后盡早予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理三

16、、護(hù)理措施護(hù)理三、護(hù)理措施7、并發(fā)癥的護(hù)理 PDA：限制液量與速度，消炎痛劑量正確，觀 察藥物的毒副作用； 肺動(dòng)脈高壓：可采用NO吸入療法； 氣胸： 非張力性氣胸，無(wú)臨床表現(xiàn)者可觀 察，必要時(shí)抽氣；張力性氣胸應(yīng)持續(xù) 胸腔閉鎖引流護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理三、護(hù)理措施8、健康教育 A 讓家長(zhǎng)了解治療過(guò)程與進(jìn)展，取得最佳配合。 B 著重定期隨訪，曾用氧治療者在出生后4周 或矯正胎齡32周到眼科進(jìn)行眼底檢查。檢查 體格、智能及行為發(fā)育并予以指導(dǎo)。護(hù)理預(yù)防一、產(chǎn)前預(yù)防1、預(yù)防早產(chǎn)、窒息，預(yù)防母親糖尿病2、母親產(chǎn)前皮質(zhì)激素（ACH）應(yīng)用：160/min），心臟收縮期或連續(xù)性雜音；心功能不全的表現(xiàn) PCO2增高； 氧依賴增加