護理不良事件討論匯報課件

1、護理不良事件討論匯報護理不良事件討論匯報護理不良事件討論匯報內(nèi)容簡介護理不良事件的概念護理不良事件的分級護理不良事件的處理流程護理不良事件案例護理不良事件的防范與對策2020/11/142護理不良事件討論匯報護理不良事件討論匯報護理不良事件討論匯報內(nèi)容簡介護理不良事件的概念護理不良事件的分級護理不良事件的處理流程護理不良事件案例護理不良事件的防范與對策2020/11/142內(nèi)容簡介護理不良事件的概念2020/11/142護理不良事件護理不良事件概念： 護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致 ，而是由醫(yī)療護理行為造成患者死亡，住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和

2、不可預防性不良事件。 2020/11/143護理不良事件護理不良事件概念：2020/11/143護理不良事件分級級事件（警告事件）非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。2020/11/144護理不良事件分級2020/11/144護理不良事件分級級事件（不良后果事件)在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。1.發(fā)錯藥，打錯針， 給患者增加痛苦。2.發(fā)生級壓瘡。3.造成級燙傷。4.未執(zhí)行術(shù)前準備或術(shù)前準備不合格，導致推遲手術(shù)未造成嚴重后果5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時。6.各種管道引流不通暢以及各種非計劃拔管。7.靜脈注射外漏外滲，造成不良后果。8.未留取標本，影響診

3、斷治療。9.其他：如自殺，走失，針刺傷，跌倒，墜床，輸血輸液反應等非正常事件。2020/11/145護理不良事件分級級事件（不良后果事件)在疾病醫(yī)療過程中因護理不良事件分級級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損傷，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 1.標本留取不及時，無正當理由，尚未影響診斷治療。2.打錯針，發(fā)錯藥,尚未發(fā)生任何不良反應，無不良后果。3.靜脈注射外滲外漏，尚未造成不良后果。4.各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。5.術(shù)前準備不及時，尚未影響不良后果。2020/11/146護理不良事件分級級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事護理不良

4、事件分級級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。 2020/11/147護理不良事件分級2020/11/147護理不良事件處理流程出現(xiàn)不良事件及時糾正錯誤，將危害降至最低密切觀察患者病情變化按規(guī)定逐級上報科室組織人員調(diào)查核實科室院內(nèi)分別進行分析討論制定整改措施并落實組織全院護理人員認真學習按規(guī)定給予獎罰2020/11/148護理不良事件處理流程出現(xiàn)不良事件及時糾正錯誤，將危害降至最低護理不良事件的不良影響影響醫(yī)院形象影響護理團隊形象增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔增加病人經(jīng)濟負擔延長病人住院天數(shù)增加病人痛苦不良影響2020/11/149護理不良事件的不良影響影響醫(yī)院形象影響護理團隊形象增加醫(yī)院經(jīng)發(fā)生護

5、理不良事件的主要原因不陪 主要原因 評估不足溝通不良 疾病因素管理不當培訓不到位違規(guī)操作能力不足個人自律服務不一致環(huán)鏡因素設施設備缺陷醫(yī)囑錯誤其它因素2020/11/1410發(fā)生護理不良事件的主要原因不陪 主評溝疾管培違能個服環(huán)設醫(yī)其不良事件經(jīng)過42床，顏保國，男，37歲，住院號10114200?；颊呷朐寒斎蔗t(yī)師下達抽血醫(yī)囑，主班護士遵醫(yī)囑打條碼貼試管標簽，但患者拒絕抽血，醫(yī)師將醫(yī)囑取消。次日，醫(yī)師再次下達同樣的抽血醫(yī)囑，護士未重新打印抽血標簽，仍用前一天準備好的試管。結(jié)果檢驗科掃碼發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑已取消，未給以檢驗。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)后詢問原因，通知護士重新打印條碼，通知檢驗科檢驗。2020/11/1411

6、不良事件經(jīng)過42床，顏保國，男，37歲，住院號1011420科室召開不良事件討論會 科室由護士長組織不良事件討論分析會。 討論會上不良事件當事人敘述事件經(jīng)過,大家積極發(fā)言對該事件進行原因分析，并提出有效地整改措施。2020/11/1412科室召開不良事件討論會 科室由護士長組織不科室召開不良事件原因分析護士因素醫(yī)生因素患者因素其他因素護士未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程工作態(tài)度不嚴謹，不細心查對方式不正確與護理人員缺乏溝通與患者溝通不足對復查血標本的重要性認識不足缺乏慎獨修養(yǎng)患者家庭支持不完善工作環(huán)境嘈雜抽血的患者較多當日醫(yī)囑較多2020/11/1413科室召開不良事件原因分析護士因素醫(yī)生因素患者因素其

7、他因素護士護士因素主班護士工作不嚴謹，不細心，醫(yī)生下達抽血醫(yī)囑，主班護士根據(jù)醫(yī)囑，打印樣本送檢條碼，黏貼于試管上，醫(yī)囑取消執(zhí)行后未及時將標簽從試管上撕毀。繼續(xù)保留 2020/11/1414護士因素2020/11/1414護士因素夜班護士未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，抽空腹血前醫(yī)囑核對不認真，只核對了患者抽取血標本送檢項目，未與標本送檢單的標本號進行仔細核對2020/11/1415護士因素夜班護士未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，抽空腹血前醫(yī)囑核對不護士因素 護理人員單獨值班時缺乏慎獨精神，未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對流程。2020/11/1416護士因素 護理人員單獨值班時缺乏慎獨精神，未嚴格執(zhí)行醫(yī)主管醫(yī)生取消醫(yī)囑后重

8、新下達同樣的醫(yī)囑，未及時告知主班護士，引起注意，重新打印條碼標簽。醫(yī)護之間溝通不暢。醫(yī)生因素2020/11/1417主管醫(yī)生取消醫(yī)囑后重新下達同樣的醫(yī)囑，未及時告知主班護士，引醫(yī)生因素醫(yī)生對患者下達醫(yī)囑前，與患者溝通不足未將抽血檢查的重要性告知患者，對患者的家庭支持系統(tǒng)了解不完善。2020/11/1418醫(yī)生因素醫(yī)生對患者下達醫(yī)囑前，與患者溝通不足未將抽血檢查的重患者因素患者對抽取血標本的重要性認識不足，認為沒有必要，浪費錢，認為打針，用藥才是治病的關(guān)鍵。2020/11/1419患者因素患者對抽取血標本的重要性認識不足，認為沒有必要，浪費患者因素患者家庭條件較差，對疾病及治療的認識不足，家庭支

9、持系統(tǒng)不完善。2020/11/1420患者因素患者家庭條件較差，對疾病及治療的認識不足，家庭支持系其他因素當日新入院患者較多，環(huán)境嘈雜，抽血醫(yī)囑較多，導致護理人員疏忽。2020/11/1421其他因素當日新入院患者較多，環(huán)境嘈雜，抽血醫(yī)囑較多，導致護理整改措施1.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，主班護士先對醫(yī)囑進行認真查對，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理執(zhí)行。2020/11/1422整改措施1.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，主班護士先整改措施2.夜班護士核對醫(yī)囑時，應按照流程將試管上的條碼與標本送檢單上送檢號進行認真核對，確認無誤后方可執(zhí)行。2020/11/1423整改措施2.

10、夜班護士核對醫(yī)囑時，應按照流程將試管上的條碼與標整改措施 3.科室組織學習我院臨床檢驗標本采集規(guī)范和檢驗前的質(zhì)量保證，對標本送檢的流程及要求再次認真學習2020/11/1424整改措施 3.科室組織學習我院臨床檢驗標本采集規(guī)范和檢整改措施4.加強醫(yī)護之間的溝通，醫(yī)師下達新的醫(yī)囑時，尤其是比較特殊的醫(yī)囑要及時與護士溝通。2020/11/1425整改措施4.加強醫(yī)護之間的溝通，醫(yī)師下達新的醫(yī)囑時，尤其是比整改措施5、加強醫(yī)患之間的溝通，增加依從性2020/11/1426整改措施5、加強醫(yī)患之間的溝通，增加依從性2020/11/整改措施6.科室積極召開不良事件分析會，對該不良事件進行分析整改，積極倡

11、導鼓勵醫(yī)護人員主動上報不良事件，通過學習分析“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力。2020/11/1427整改措施6.科室積極召開不良事件分析會，對該不良事件進行分析整改措施7.科室質(zhì)控小組及護士長加強對檢驗標本采集質(zhì)量的監(jiān)督檢查，防患于未然。2020/11/1428整改措施7.科室質(zhì)控小組及護士長加強對檢驗標本采集質(zhì)量的監(jiān)督護理不良事件的防范與對策1.加強培訓與教育。2.護士樹立不良事件的防范意識。3.護士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和各項規(guī)章制度。4.加強工作中評估和溝通工具的及時性有效性。善用各種告知書和評估量表。如，褥瘡高?；颊吒嬷獣朐夯颊咴u估表，住院患者跌倒墜床風險評估表，現(xiàn)有實行的各種評分量表等。5.如在執(zhí)行各項護理操作或醫(yī)囑時病人和家屬如有疑問，一定要核對清楚后方可執(zhí)行，不可主觀臆斷。2020/11/1429護理不良事件的防范與對策1.加強培訓與教育。2020/116.加強自身業(yè)務能力的培養(yǎng)與學習。7.加強帶教老師的責任心，帶教老師要做到，說到，眼到。8.在工作中要做到手勤，腳勤，嘴