宮頸癌放射治療課件

1、 內(nèi) 容宮頸癌放療技術(shù)2宮頸癌的適應(yīng)性放療33宮頸癌放療的原則311宮頸癌放射治療10/4/2022 內(nèi) 容宮頸癌放療技術(shù)2宮頸癌的適應(yīng)性放療33宮宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)婦女第二位腫瘤死亡原因，全球年發(fā)病49.32萬，死亡27.35萬， 78%在發(fā)展中國家是，中國是第一大國HPV感染：是宮頸癌發(fā)病的最重要因素在宮頸癌發(fā)病率高的國家，HPV感染率是10-20%，而在低發(fā)病率國家，感染率是5-10%通過篩查能早期發(fā)現(xiàn)，有疫苗預(yù)防前景鱗癌占80%，腺癌約20%。過去30年腺癌的發(fā)生率增加，可能與篩查方法有關(guān)。用HPV測(cè)試，可能增加檢出腺癌的機(jī)會(huì)2宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌的發(fā)病特點(diǎn)婦女第二位腫

2、瘤死亡原因，全球年發(fā)病49.32宮頸癌的臨床特點(diǎn)早期有表現(xiàn)，不易被重視；少部分呈隱匿性病灶進(jìn)展有階段性，以局部和區(qū)域侵犯為主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，跳躍性少首次治療很關(guān)鍵，復(fù)發(fā)后很少治愈目前多應(yīng)用臨床分期：FIGO分期3宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌的臨床特點(diǎn)早期有表現(xiàn)，不易被重視；少部分呈隱匿性3宮頸宮頸癌治療的發(fā)展過去15年，宮頸癌的治療模式發(fā)生率明顯改變1998年以前，治療相對(duì)簡(jiǎn)單 早期小的病灶：手術(shù) 局部晚期病灶：放療（外照射和內(nèi)照射）放療劑量的給于不是依據(jù)腫瘤的特性而是依據(jù)腫瘤周圍危及器官的耐受4宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌治療的發(fā)展過去15年，宮頸癌的治療模式發(fā)生率

3、明顯改變41990年開始的研究改變了宮頸癌的治療模式在系列的隨機(jī)研究中，證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的放療加同步順鉑化療可以減少復(fù)發(fā)和疾病相關(guān)的死亡率高達(dá)50%美國NCI強(qiáng)烈建議對(duì)侵襲性宮頸癌用同步放化療替代單純放療J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999Lancet 358:781-786,20015宮頸癌放射治療10/4/20221990年開始的研究改變了宮頸癌的治療模式J Clin On2012版NCCN指南-外照射以CT影像為基礎(chǔ)進(jìn)行治療化設(shè)計(jì)和擋快制作對(duì)判斷宮旁和軟組織受累，MRI更有優(yōu)勢(shì)PET影像對(duì)判斷淋巴結(jié)情況有益外照射范圍：子宮，宮旁，宮底韌帶，適當(dāng)?shù)年幍溃[塊下至少3cm)

4、，骶前淋巴結(jié)和其他高危淋巴結(jié)。對(duì)于手術(shù)和影像學(xué)淋巴結(jié)陰性的病人，應(yīng)當(dāng)包括全部的髂外，髂內(nèi)，閉孔淋巴結(jié)；對(duì)于有高危的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人（大腫塊，可疑或肯定的真骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），照射范圍應(yīng)當(dāng)包括髂總淋巴結(jié)6宮頸癌放射治療10/4/20222012版NCCN指南-外照射以CT影像為基礎(chǔ)進(jìn)行治療化設(shè)計(jì)2012版NCCN指南-外照射外照射治療亞臨床病灶需要45Gy，常規(guī)1.8Gy，對(duì)未能切除的肉眼可見腫塊需要用高適形度的照射補(bǔ)量10-15Gy對(duì)于大部分接受外照射的病人，需要同步接受順鉑為基礎(chǔ)的化療（單用順鉑或加5FU）IMRT在術(shù)后病人放療時(shí)和照射腹主動(dòng)脈時(shí)可以減少小腸和其他危及器官的劑量。對(duì)于提高區(qū)域淋

5、巴結(jié)劑量有益。適形技術(shù)和調(diào)強(qiáng)技術(shù)不能常規(guī)用來替代有完整子宮病人的近距離治療。IMRT應(yīng)用要特別仔細(xì)，注意技術(shù)細(xì)節(jié)（器官移動(dòng)和變形等）7宮頸癌放射治療10/4/20222012版NCCN指南-外照射外照射治療亞臨床病灶需要45G2012版NCCN指南-內(nèi)照射 近距離治療是宮頸癌根治性治療的關(guān)鍵組分 通常應(yīng)用宮腔管和陰道卵園體（或環(huán)狀，柱狀） 內(nèi)照射通常在外照射后期進(jìn)行，腫瘤退縮到內(nèi)照射可以滿意實(shí)施的狀態(tài)在高選擇的病例，內(nèi)照射可以單獨(dú)進(jìn)行，如1A2期在罕見病例，腫瘤的幾何形狀不適合腔內(nèi)照射，可以應(yīng)用組織間插植方法，但插植的實(shí)施應(yīng)該個(gè)體化，由有經(jīng)驗(yàn)的專家實(shí)施對(duì)于術(shù)后的病人，特別是陰道切緣陽性者，應(yīng)用

6、柱狀施源器對(duì)外照射進(jìn)行補(bǔ)量8宮頸癌放射治療10/4/20222012版NCCN指南-內(nèi)照射 近距離治療是宮頸癌根治性治療放射劑量的考慮最常用的劑量學(xué)系統(tǒng)是特殊的A點(diǎn)劑量系統(tǒng)最近的3D影像引導(dǎo)的近距離治療研究可以優(yōu)化高劑量對(duì)腫瘤覆蓋率，同時(shí)減少膀胱直腸和小腸的劑量近距離治療時(shí)，A點(diǎn)應(yīng)用的低劑量率是每小時(shí)給予40-70cGy。臨床應(yīng)用HDR時(shí)，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用線性二次模型轉(zhuǎn)換等效于LDR的HDR劑量與外照射結(jié)合時(shí)，應(yīng)用多分次的插植，最常用的方式是應(yīng)用5次插植，每次6Gy的等效A點(diǎn)劑量這個(gè)HDR的5次30Gy，等效于LDR的40Gy9宮頸癌放射治療10/4/2022放射劑量的考慮最常用的劑量學(xué)系統(tǒng)是特殊的A

7、點(diǎn)劑量系統(tǒng)9宮頸癌完整子宮的根治性放療：原則外照射給予劑量45GY(40-50Gy)，照射體積取決于由手術(shù)或影像學(xué)確定的淋巴結(jié)狀態(tài)原發(fā)腫瘤應(yīng)用近距離治療補(bǔ)量，A點(diǎn)30-40Gy，總的A點(diǎn)劑量是小體積腫瘤80Gy，大體積腫瘤85Gy以上對(duì)不能切除的淋巴結(jié)，可用小的適形野再給予10-15Gy10宮頸癌放射治療10/4/2022完整子宮的根治性放療：原則外照射給予劑量45GY(40-50手術(shù)后的輔助放療：原則手術(shù)后有1個(gè)以上的病理高危因素者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放射治療手術(shù)后需要放療的指證： 高危因素： 邊緣受累，宮旁受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 其他危險(xiǎn)因素： 腫瘤4cm ，間質(zhì)浸潤 1/3-1/2 脈管瘤栓，腺癌？應(yīng)該包

8、括的最小范圍：陰道穹窿上3.4cm，宮旁，臨近的淋巴結(jié)（髂內(nèi)外淋巴結(jié)）推薦標(biāo)準(zhǔn)分次，45-50Gy，不能切除的淋巴結(jié)需要單獨(dú)補(bǔ)量10-15Gy11宮頸癌放射治療10/4/2022手術(shù)后的輔助放療：原則手術(shù)后有1個(gè)以上的病理高危因素者應(yīng)當(dāng)進(jìn)宮頸癌的治療原則A： 手術(shù) B1： 手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+順鉑5FU）B2： 放療加化療為主（內(nèi)外照射+順鉑5FU）A1： 手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+順鉑5FU）A2：放療加化療為主（內(nèi)外照射+順鉑5FU）B： 放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑5FU）A： 放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑5FU）B： 放療加化療（內(nèi)外照射+順鉑5FU）A： 放療加化療或/和系統(tǒng)化療（順鉑為基

9、礎(chǔ)）B： 系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）+為局部控制放療NCCN指南（ 2012）12宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌的治療原則A： 手術(shù) NCCN指南（ 2012）1宮頸癌放療技術(shù)變遷外、內(nèi)照射合理組合：治療的關(guān)鍵上世紀(jì)三十年代：KV級(jí)X射線；LDR五.六十年代：鈷治療機(jī)；LDR七十年代：直線加速器高能X射線；LDR八十年代：三維適形技術(shù)；HDR/LDR九十年代：調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)；HDR/LDR2000年：圖像引導(dǎo)的IMRT技術(shù)；3DBRT13宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌放療技術(shù)變遷外、內(nèi)照射合理組合：治療的關(guān)鍵13宮頸癌放宮頸癌放療的里程碑1903年Margaret Cleaves

10、報(bào)告用腔內(nèi)鐳療治愈2例宮頸癌 百年的三個(gè)里程碑 近距離治療：A點(diǎn) B點(diǎn) 同步放療加增敏化療 IMRT和3D-BRT14宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌放療的里程碑1903年Margaret Cleaves宮頸癌基本放療技術(shù)未手術(shù)者外照射 常規(guī)放療技術(shù) 前后對(duì)穿野 盆腔四野 盆腔箱式野內(nèi)照射 后裝腔內(nèi)照射 5-6次 30-36Gy術(shù)后放療外照射 常規(guī)放療技術(shù) 前后對(duì)穿野 盆腔箱式野內(nèi)照射 后裝腔內(nèi)照射 2-4次 10-20Gy15宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌基本放療技術(shù)未手術(shù)者術(shù)后放療15宮頸癌放射治療10/2外照射：常規(guī)照射，3DCRT，IMRT 依據(jù)骨性標(biāo)記 常規(guī)照射 以三維

11、影像為基礎(chǔ) 3DCRT以劑量?jī)?yōu)化為基礎(chǔ) IMRT16宮頸癌放射治療10/4/2022外照射：常規(guī)照射，3DCRT，IMRT 依據(jù)骨性標(biāo)記16宮頸劑量分布更趨合理17宮頸癌放射治療10/4/2022劑量分布更趨合理17宮頸癌放射治療10/2/2022腔內(nèi)照射：由2D到3D18宮頸癌放射治療10/4/2022腔內(nèi)照射：由2D到3D18宮頸癌放射治療10/2/2022宮頸癌術(shù)后的IMRT首發(fā)于美國芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)降低急性G2GI的毒性反應(yīng)（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003)以保護(hù)OAR為主19宮頸癌放射治療10/4/202

12、2宮頸癌術(shù)后的IMRT首發(fā)于美國芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)19宮頸癌放射II期多中心研究（RTOG0418） 美國25個(gè)中心 宮頸癌術(shù)后盆腔IMRT加每周順鉑治療的2年治療結(jié)果 48例病人進(jìn)入研究,8例病人不符合條件，被排除按照FIGO 分期：1A期5%，1B期77.5%，2A期10%，2B期7.5%。中位隨訪時(shí)間2.68年（0.63-4.21） 20宮頸癌放射治療10/4/2022II期多中心研究（RTOG0418） 美國25個(gè)中心 20宮宮頸癌術(shù)后IMRT結(jié)果2年的局部區(qū)域失敗率： 10.6%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)失敗率：5.3%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率：10.3%2年的DFR和OS：86.9%和94.6%結(jié)論：盆腔I

13、MRT的應(yīng)用減少治療的毒性，控制率與以前方法的結(jié)果相似，2級(jí)以上短期的腸道反應(yīng)減少21宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌術(shù)后IMRT結(jié)果2年的局部區(qū)域失敗率： 10.6%21北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等從2005-92009-5：術(shù)后IMRT 115例治療方案為：IMRT+陰道殘端HDR及同步化療（順鉑40mg/m2/w） 高危因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,脈管陽性，斷端陽性, 宮頸壁1/2以上浸潤，腫瘤大于4cm中位放療劑量：CTV50.4GyHDR陰道殘端內(nèi)照射，中位劑量為12Gy中位隨訪時(shí)間19個(gè)月（6-53月），隨訪率95% 22宮頸癌放射治療10/4/2022北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等從200

14、5-92009-5：術(shù)后北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等所有患者均順利完成治療40例病人（34.7%）出現(xiàn)3-4級(jí)骨髓抑制1例（0.9%）病人出現(xiàn)3級(jí)急性直腸反應(yīng)沒有患者出現(xiàn)3級(jí)以上泌尿系反應(yīng)100例（87%）患者8周內(nèi)完成放療2例（1.7%）患者出現(xiàn)3級(jí)及以上慢性直腸反應(yīng)沒有人出現(xiàn)3級(jí)以上慢性泌尿系反應(yīng)3例（2.7%）患者出現(xiàn)下肢水腫 23宮頸癌放射治療10/4/2022北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等所有患者均順利完成治療23宮頸癌放北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等2年總生存率：94.2% （94.6%）2年無瘤生存率：84.2% （86.9%）2年盆腔控制率：96% （89.4%）4年總生存率：76.5%

15、4年無瘤生存率：68.2%4年盆腔控制率：87.8%。24宮頸癌放射治療10/4/2022北京協(xié)和醫(yī)院的結(jié)果：孫帥等2年總生存率：94.2% IMRT組及箱式四野組生存分析結(jié)果2年箱式野（%） IMRT（%）4年箱式野（%） IMRT（%）P總生存率87.194.278.376.50.176盆腔控制率92.896.087.187.80.245無病生存率81.884.266.568.20.66325宮頸癌放射治療10/4/2022IMRT組及箱式四野組生存分析結(jié)果總生存率87.194.27宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療流程 CT模擬定位靶區(qū)、危及器官勾畫計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)劃評(píng)估計(jì)劃驗(yàn)證模擬機(jī)位置驗(yàn)證加速器位置驗(yàn)證計(jì)

16、劃執(zhí)行26宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療流程 CT模擬定位靶區(qū)、危及器官勾畫計(jì)劃設(shè)CT模擬定位仰臥位體膜固定排空直腸半充盈膀胱陰道內(nèi)標(biāo)記靜脈增強(qiáng)27宮頸癌放射治療10/4/2022CT模擬定位仰臥位27宮頸癌放射治療10/2/2022RTOG0418 IJRTBP，63: 1604161228宮頸癌放射治療10/4/2022RTOG0418 IJRTBP，63: 1604129宮頸癌放射治療10/4/202229宮頸癌放射治療10/2/2022勾畫淋巴結(jié)的建議髂總淋巴結(jié)圍繞血管7mm邊緣，向后向側(cè)擴(kuò)之腰大肌和椎體髂外淋巴結(jié)圍繞血管7mm邊緣，向前界擴(kuò)10mm沿著ilioso

17、as肌向前側(cè)擴(kuò)包括髂外側(cè)組閉孔淋巴結(jié)沿著盆壁用18mm的條狀區(qū)連接髂內(nèi)外淋巴結(jié)區(qū)髂內(nèi)淋巴結(jié)圍繞血管7mm邊緣，擴(kuò)展側(cè)界到盆壁骶前淋巴結(jié)骶前10mm條狀區(qū)RTOG0418 IJRTBP，63: 1604161230宮頸癌放射治療10/4/2022勾畫淋巴結(jié)的建議髂總淋巴結(jié)圍繞血管7mm邊緣，向后向側(cè)擴(kuò)之腰治療計(jì)劃設(shè)計(jì)醫(yī)師在CT圖像上勾畫臨床靶體積（CTV）和危及器官（OAR），靶區(qū)勾畫以ICRU50號(hào)報(bào)告為依據(jù)31宮頸癌放射治療10/4/2022治療計(jì)劃設(shè)計(jì)醫(yī)師在CT圖像上勾畫臨床靶體積（CTV）和危及器劑量：目標(biāo)函數(shù)設(shè)定靶區(qū) PCTV&CTV：（50.4Gy）50.4Gy 包繞95%以上的PC

18、TV50.4Gy 包繞100%的CTVPCTV中Dmax50.4Gy*95%PCTV中除包括PGTV的層面外Dmax50.4Gy*110%32宮頸癌放射治療10/4/2022劑量：目標(biāo)函數(shù)設(shè)定靶區(qū) PCTV&CTV：（50.4Gy）33宮頸癌放射治療10/4/202233宮頸癌放射治療10/2/202234宮頸癌放射治療10/4/202234宮頸癌放射治療10/2/202235宮頸癌放射治療10/4/202235宮頸癌放射治療10/2/202236宮頸癌放射治療10/4/202236宮頸癌放射治療10/2/20221ARC2ARC37宮頸癌放射治療10/4/20221ARC2ARC37宮頸癌放

19、射治療10/2/2022Rapidarc的優(yōu)勢(shì)IMRT 1344MU Rapidarc 637MU Rapidarc IMRT膀胱直腸小腸38宮頸癌放射治療10/4/2022Rapidarc的優(yōu)勢(shì)IMRT 1344MU Rap未手術(shù)宮頸癌根治性IMRTGTV和CTV勾畫沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)照射組合沒有劑量學(xué)指導(dǎo)器官移動(dòng)問題沒有解決目前不作為常規(guī)推薦方案：僅臨床研究39宮頸癌放射治療10/4/2022未手術(shù)宮頸癌根治性IMRT39宮頸癌放射治療10/2/202 對(duì)原發(fā)病灶的確認(rèn)：CT定位？ IB1期病灶（局限于宮頸）：CT不能辨認(rèn) IB2IIb期病灶： CT不易區(qū)宮頸和病灶浸潤 IIIa期病灶（陰道

20、下部侵犯）： 應(yīng)用陰道標(biāo)記增強(qiáng)CT可辨認(rèn) IIIb期病灶（浸潤至盆壁）：增強(qiáng)CT可辨認(rèn) IV期病灶：CT不易辨認(rèn)中孔器官的早期浸潤 建議：以MRI為參考確定GTV40宮頸癌放射治療10/4/2022 對(duì)原發(fā)病灶的確認(rèn)：CT定位？ IB1期病灶（局限于宮頸）宮頸癌根治性放療41宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌根治性放療41宮頸癌放射治療10/2/202242宮頸癌放射治療10/4/202242宮頸癌放射治療10/2/202243宮頸癌放射治療10/4/202243宮頸癌放射治療10/2/202244宮頸癌放射治療10/4/202244宮頸癌放射治療10/2/2022北京協(xié)和醫(yī)院的資料： 2

21、005年 - 2011年12月 根治性放療：497例 IMRT：50.4Gy - 60Gy BT：6Gy/f，5-6 同步順鉑增敏化療45宮頸癌放射治療10/4/2022北京協(xié)和醫(yī)院的資料：45宮頸癌放射治療10/2/2022Conclusion: Cervical cancer patients treated with FDG-PET/CT-guided IMRT have improved survival and less treatment-related toxicity compared with patients treated with non-IMRT radiothera

22、py46宮頸癌放射治療10/4/2022Conclusion: Cervical cancer pa宮頸癌IMRT的問題：器官移動(dòng)劑量梯度變化很大：需要精確器官移動(dòng)問題：實(shí)際存在GTV變化問題：不確定？47宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌IMRT的問題：器官移動(dòng)劑量梯度變化很大：需要精確47宮頸癌放療4周時(shí)宮體位置變化48宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌放療4周時(shí)宮體位置變化48宮頸癌放射治療10/2/2049宮頸癌放射治療10/4/202249宮頸癌放射治療10/2/2022Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 24124950宮頸癌放射治療10

23、/4/2022Radiotherapy and Oncology 88 (放療中MRI監(jiān)測(cè)的腫瘤退縮51宮頸癌放射治療10/4/2022放療中MRI監(jiān)測(cè)的腫瘤退縮51宮頸癌放射治療10/2/202IMRT的關(guān)鍵：IGRT的應(yīng)用，適應(yīng)性放療解決治療中器官移動(dòng)問題監(jiān)測(cè)腫瘤退縮情況，修改計(jì)劃52宮頸癌放射治療10/4/2022IMRT的關(guān)鍵：IGRT的應(yīng)用，適應(yīng)性放療解決治療中器官移動(dòng)北京協(xié)和醫(yī)院宮頸癌IGRTKV-CBCT1-2次/周第3周末再次CT模擬二程治療計(jì)劃53宮頸癌放射治療10/4/2022北京協(xié)和醫(yī)院宮頸癌IGRTKV-CBCT53宮頸癌放射治療1隨時(shí)對(duì)計(jì)劃的修正：在線？離線？54宮頸

24、癌放射治療10/4/2022隨時(shí)對(duì)計(jì)劃的修正：在線？離線？54宮頸癌放射治療10/2/宮頸癌適應(yīng)性放療的研究應(yīng)用Trilogy CBCT研究30例病人：2009-每次治療前CBCT目的： 研究IMRT中,OAR的變化及其 解決方案 研究GTV，CTV的變化和解決方案55宮頸癌放射治療10/4/2022宮頸癌適應(yīng)性放療的研究應(yīng)用Trilogy CBCT55宮頸癌56宮頸癌放射治療10/4/202256宮頸癌放射治療10/2/202257宮頸癌放射治療10/4/202257宮頸癌放射治療10/2/2022每位病人共采集22-25次CBCT圖像進(jìn)行分析：膀胱體積變化為： 平均值標(biāo)準(zhǔn)差=236.0cc 109.1cc 膀胱體積中心變化為 （以計(jì)劃CT膀胱中心為原點(diǎn)）： x方向上平均值=0.2cm y方向上平均值=0.8cm z方向上平均值=0.6cm 58宮頸癌放射治療10/4/2022每位病人共采集22-25次CBCT圖像進(jìn)行分析：58宮頸癌放直腸體積變化為： 平均值標(biāo)準(zhǔn)差=68.8cc 16.0cc 直腸體積中心變化為 （以計(jì)劃CT直腸中心為原點(diǎn)）： x方向上平均值=0.1cm y方向上平均值=0.5cm z方向上平均值=0.5cm59宮