急腹癥的診斷思路與處理流程課件

1、急腹癥的診斷思路與處理流程授課人：張彬副主任醫(yī)師副教授急腹癥的診斷思路與處理流程患者:陳XX ,男,60歲,入院時間:2014-12-14主訴:突發(fā)上腹部劇痛4小時現(xiàn)病史:4小時前飲早茶后出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,疼痛呈持續(xù)行,繼而彌漫至全腹疼痛,疼痛較劇烈,伴汗出,無惡心嘔吐,無發(fā)熱,無腹瀉等, 來我院急診就診。既往無重大病史,無藥物過敏。個人史:嗜酒30余年,每日高度白酒約半斤左右,吸煙史多年,30支/天.病歷回顧患者:陳XX ,男,60歲,入院時間:2014-12-14病查體 腹平坦,腹式呼吸減弱,板狀腹,全腹壓痛反跳痛明顯,以上腹部劍突下及右下腹明顯，肝脾未觸及,腸鳴音消失,移動性濁音陰性

2、，腸鳴音消失。查體診斷？處理？診斷？急腹癥的定義，特點及范疇急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨床急診情況特點：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。范疇：內(nèi)外婦神經(jīng)科及諸多全身疾病均可引起。急腹癥的定義，特點及范疇急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦科急腹癥范疇分類 內(nèi)科急腹癥范疇分類 一、腹腔內(nèi)因素 炎癥性 臟器穿孔性和破裂性 臟器梗阻或扭轉(zhuǎn)性 出血性 二、腹腔外因素 病因分類 一、腹腔內(nèi)因素病因分類腹內(nèi)臟器的感覺刺激-自主神經(jīng)傳入纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹壁及壁層腹膜感覺刺激-軀體神經(jīng)傳入，和體表的感覺是一樣的。腹內(nèi)臟器的感覺刺激-自主神經(jīng)傳入纖維傳入中樞神經(jīng)內(nèi)臟痛V

3、isceral pain腹壁痛Parietal pain感受器特點敏感：空腔臟器牽拉、扭轉(zhuǎn)、梗阻等張力變化；實質(zhì)臟器被膜過度延伸、胃腸痙攣、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化學(xué)刺激、炎性介質(zhì)；不敏感：切割、針刺、燒灼敏感：牽拉、膨脹，對化學(xué)刺激及炎性介質(zhì)更敏感感受其位置空腔器官壁內(nèi)、漿膜；實質(zhì)臟器包膜；胃腸系膜、系膜血管及粘膜壁層腹膜、腸系膜根部、小網(wǎng)膜、膈肌周邊傳入神經(jīng)無髓鞘、較細(xì)、傳輸速度慢、閾值高、慢痛，C纖維，為內(nèi)臟神經(jīng)有髓鞘、直徑粗、傳導(dǎo)快、閾值低，為體神經(jīng)機制疼痛部位與進(jìn)入的脊髓節(jié)段有關(guān)，多雙側(cè)，同時進(jìn)入多個節(jié)段。單側(cè)脊神經(jīng)傳導(dǎo)、進(jìn)入節(jié)段準(zhǔn)確特點定位不準(zhǔn)、范圍彌散，定位與胚胎來源有關(guān)

4、，有惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等交感神經(jīng)興奮的伴隨癥狀體檢：腹部壓痛或深壓痛疼痛尖銳劇烈、范圍清晰，定位準(zhǔn)確體檢：腹部反跳痛、肌緊張，腹膜炎舉例闌尾對應(yīng)脊髓T11-12，體表對應(yīng)臍周到中上腹。膽囊炎T9與胃炎T7-9。腹部體神經(jīng)所支配的皮區(qū)為T6-L1，呈節(jié)段性分布，劍突T6，臍T10，恥骨聯(lián)合T12-L1。內(nèi)臟痛Visceral pain腹壁痛Parietal pa急腹癥的診斷思路與處理流程課件疼痛性質(zhì)和感覺分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛）疼痛性質(zhì)和感覺分為：分類發(fā)作方式腹痛特點可

5、能診斷大血管破裂或內(nèi)臟穿孔性驟然腹痛-數(shù)秒內(nèi)劇烈難忍，麻醉劑無效動脈瘤破裂；消化道穿孔；宮外孕；心梗內(nèi)臟缺血、絞窄性、重度炎癥快速進(jìn)展1-2h嚴(yán)重且恒定腸系膜動脈栓塞；腸絞窄；重癥胰腺炎；炎癥性穩(wěn)定進(jìn)展持久穩(wěn)定鈍痛膽囊炎；膽管炎；闌尾炎；憩室炎；肝炎內(nèi)臟梗阻間歇性發(fā)作絞痛與緩解交替腸梗阻；腎絞痛分類發(fā)作方式腹痛特點可能診斷大血管破裂或內(nèi)臟穿孔性驟然腹痛-病史 體檢 輔助檢查急腹癥定 性定 位定 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛診斷思路病史 體檢 輔助檢查急腹癥定 性定 位定 因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)急腹癥診斷資料的收集 急腹癥患者的所有診斷資料，必須在有限的時間內(nèi)完成。危急病例，在診斷資料

6、收集的同時，尚需進(jìn)行必要的應(yīng)急治療。 急腹癥診斷資料的收集 開始腹痛到就診的準(zhǔn)確時間：應(yīng)以小時計。 突然發(fā)生，迅速惡化：臟器破裂，穿孔，梗阻，絞窄，扭轉(zhuǎn)等腹痛開始的部位和部位的變化。 疼痛部位基本反應(yīng)了病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛病歷采集 開始腹痛到就診的準(zhǔn)確時間：應(yīng)以小時計。病歷采集部位 腹 內(nèi) 病 變腹 外 病 變上 腹 部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿

7、孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下 腹 部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石部位 腹 內(nèi) 病 變腹 外 病 變右上十二指腸潰腹痛性質(zhì)的變化：反應(yīng)病變的類型。 陣發(fā)性絞痛是空腔臟器痙攣或梗

8、阻的表現(xiàn)。 持續(xù)性痛多為內(nèi)臟炎癥性疼痛， 缺血時為持續(xù)性疼痛， 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，說明缺血與梗阻同時存在及臟器血運障礙出現(xiàn)絞窄。腹痛性質(zhì)的變化：反應(yīng)病變的類型。影響腹痛的因素空腔臟器痙攣性疼痛常喜輾轉(zhuǎn)翻身，或按摩腹部，甚至放置熱水袋以減輕疼痛，而炎性疼痛則上述動作反而加重，急性闌尾炎時病人常有便意，便后不緩解，急性胃腸炎則便后輕松。影響腹痛的因素 消化道癥狀：惡心嘔吐，食欲不振，腹脹，腹瀉，肛門停止排氣排便 其它伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、尿頻尿急尿痛伴隨癥狀 消化道癥狀：伴隨癥狀飲食活動驅(qū)蟲不當(dāng)腹痛誘因：飲食腹痛誘因：女性宮外孕及黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急性盆腔炎月經(jīng)史女性宮外孕及黃

9、體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急性盆腔炎月經(jīng)史以往病史及手術(shù)史既往史以往病史及手術(shù)史既往史體格檢查體格檢查神志表情，體位生命體征全身情況神志全身情況視： 手術(shù)疤痕 腹型是否對稱 腹式呼吸是否存在 有無胃腸蠕動波 腹股溝區(qū)有無腫物 臍周有無靜脈曲張， 有無出血點、瘀斑視：急腹癥的診斷思路與處理流程課件急腹癥的診斷思路與處理流程課件觸：腹膜刺激癥（壓痛，反跳痛，肌緊張）壓痛最顯著部位往往是病變部位。肌緊張是重要體征，有無肝脾腫大有無包塊。觸：叩：重點是肝濁音界是否消失，有無移動性濁音， 叩痛最明顯的部位。叩：聽：重點是腸鳴音有無，音調(diào)頻率聽：直腸指檢肛門是否松馳，有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液直腸指

10、檢實驗室檢查影像學(xué)檢查腹腔穿刺腔鏡檢查輔助檢查實驗室檢查輔助檢查影像學(xué)檢查超聲波檢查：膽道首選。普通X線檢查：平片和造影。 平片：上消穿孔、腸梗阻（含閉襻）、闌尾炎、泌尿系結(jié)石。 造影：腸套疊-杯狀、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。避免使用鋇劑CT掃描：選擇性血管造影：放射性核素檢查：伴出血，明確出血部位。影像學(xué)檢查膈下游離氣體，液氣平面，結(jié)石影，鋇灌腸膈下游離氣體，急腹癥的診斷思路與處理流程課件急腹癥的診斷思路與處理流程課件急腹癥的診斷思路與處理流程課件急腹癥的診斷思路與處理流程課件腹腔穿刺移動性濁音陽性或證實有腹腔積液時；部位：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等時穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿 不

11、凝血-肝脾破裂 淡血性-出血壞死性胰腺炎（無臭），腸絞窄壞死（糞臭） 無味性渾濁液-闌尾炎穿孔 糞臭性渾濁液-腸穿孔 膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔腹腔穿刺（四）腔鏡檢查消化道內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、ERCP。腹腔鏡檢查：用于疑難急腹癥的診斷與治療。（四）腔鏡檢查外科急腹癥的鑒別程序是腹腔外疾病么？是內(nèi)科急腹癥么？是婦科急腹癥么？是什么疾病造成外科急腹癥？外科急腹癥的鑒別程序是否是腹腔以外疾?。啃夭考膊。喝绱笕~性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，全身性疾?。狠^罕見。如尿毒癥，糖尿病危象，白血病，貧血危象，多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎，鉛中毒，老鼠藥中毒，脫毛劑中毒（含鉈）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：脊

12、髓結(jié)核危象，癔病性腹痛是否是腹腔以外疾??？是內(nèi)科急腹癥么？內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按。是內(nèi)科急腹癥么？內(nèi)科腹痛 外科腹痛 1. 先有發(fā)熱、，而后發(fā)生腹痛。 1. 先有腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱，脈速等全身癥狀2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明確3.壓痛部位不明顯3.壓痛明顯，壓痛點固定，局限4.無明確的腹膜刺激癥 4.常有典型的腹膜刺激癥 5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽性體征。 5.以腹部體征為主。 內(nèi)科腹痛 外科腹痛 1. 先有發(fā)熱、，而后發(fā)生腹痛。 1. (一)異位妊娠1.輸卵管妊娠2.輸卵管間質(zhì)部妊娠3.宮頸

13、妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠 7.殘角子宮妊娠 8.重復(fù)異位妊娠 9.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠10.輔助生育技術(shù)后異位妊娠11.其他是婦科急腹癥？(一)異位妊娠 7.殘角子宮妊娠是婦科急腹癥？(二)卵巢破裂1.卵巢黃體囊腫破裂2.卵巢巧克力囊腫破裂3.卵巢腫瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)(四)出血性輸卵管炎(五)子宮或子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)(六)子宮肌瘤紅色變性(七)非產(chǎn)科因素的子宮破裂(八)盆腔膿腫(二)卵巢破裂是什么哪種外科急腹癥？30余種最常見：80%，依次-急性闌尾炎急性腸梗阻急性膽囊炎潰瘍病急性穿孔急性胰腺炎急性膽管炎。罕見：腹主動脈夾層動脈瘤是什么哪種外科急腹癥？區(qū)別對待是否需手術(shù)手術(shù)時機手術(shù)方法區(qū)別對待診斷處理思維程序 是否急腹癥 腹內(nèi)或腹外 腹內(nèi)是否為外科急腹癥 是否需急診手術(shù) *首先警惕排除危重型急腹癥 *多考慮常見病*動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義*重視老年患者、兒童、育齡女性診斷處理思維程序 是否急腹癥誤診的原因一、病史采集缺陷二、不重視體格檢查三、遺漏了必要的輔助檢查四、