外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)培訓(xùn)課件

1、外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)一 外科學(xué)的范疇醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分分類:1.損傷 2.感染 3.腫瘤 4.畸形 5.內(nèi)分泌功能失調(diào) 6.寄生蟲病 7.其他現(xiàn)代外科學(xué): 上述疾病的預(yù)防、診斷和治療； 并研究這些疾病發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。范疇：一般以需要手術(shù)或手法為主要療法的疾病為對象變化：并非都需手術(shù)；以前 需要手術(shù)，現(xiàn)在不然；以前 不能手術(shù)，現(xiàn)在可以；新手 術(shù)技術(shù)；學(xué)科交叉外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)2一 外科學(xué)的范疇醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分外科病人的體液和酸堿二 外科?？品挚茖I(yè)化趨勢根據(jù)對象和性質(zhì)分按年齡分按人體系統(tǒng)分按人體部位分按疾病性質(zhì)分按器官分按手術(shù)方式分.外科病

2、人的體液和酸堿平衡失調(diào)3二 外科?？品挚茖I(yè)化趨勢外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)3 三 外科學(xué)的發(fā)展中醫(yī)外科學(xué)具有悠久的歷史和豐富的實踐經(jīng)驗現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代先后解決了止痛、傷口感染、止血和輸血等問題，而后又研制出各種抗菌藥物迅速發(fā)展階段：20世紀(jì)50年代以來，特別是近30年，發(fā)展飛速微創(chuàng)外科：21世紀(jì)外科發(fā)展主要方向之一外科的專業(yè)化發(fā)展我國外科學(xué)的發(fā)展和成就外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)4 三 外科學(xué)的發(fā)展中醫(yī)外科學(xué)具有悠久的歷史和豐富的實四 怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)做事先做人切忌“先入為主”手術(shù)并不是外科學(xué)的全部理論結(jié)合實際重視“三基” 的掌握科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、多思外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)5

3、四 怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)做事先做人外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)5第一要素：做人。閔乃本院士認(rèn)為“治學(xué)與為人是不可分割的，要做好學(xué)問首先應(yīng)該學(xué)會做人?！钡诙兀褐R。知識是力量。要注意知識結(jié)構(gòu)，知識更新，知識積累，知識儲備。第三要素：技術(shù)。技術(shù)是手段，技術(shù)出效益。第四要素：膽量。無膽無行。但要注意膽大心細(xì)，警惕無知無畏。第五要素：思考。行成于思，要縱橫思維，預(yù)見思維，創(chuàng)造思維。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)6第一要素：做人。閔乃本院士認(rèn)為“治學(xué)與為人是不可分割的，要做第六要素：決策。決策是一個“斷”的過程，決策決定成敗，要周密決策原則和決策過程，有科學(xué)決策、經(jīng)驗決策、循證決策，有時要冒險決策和特殊決策

4、。第七要素：實踐?！俺纱笫抡?，必須勇于任事，挺身入局”。實踐第一，事要躬行，只有歷練才能增長才干。實踐要有章有法，安全為天。第八要素：反思。反思成敗得失，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)7外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)7手術(shù)刀就是劍 怎樣做一個外科醫(yī)生北京協(xié)和醫(yī)院 郎景和 外科醫(yī)生需要：特別的人格修養(yǎng) 特別的品德作風(fēng) 特別的技能訓(xùn)練 1、掌握四個基本技能 （CASE）C-Concept 概念 A-Anatomy 解剖 S-Skills 技巧 E-Emergency 應(yīng)急 2、處理三個關(guān)系 （G&G、M&M、Q&Q）G&G：General and Group 將軍和團(tuán)體 M&M: Maj

5、or and Minor 大手術(shù)和小手術(shù) Q&Q: Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量 3、避免三件事（NOT）N-Nothing to find 開空手術(shù) O-Foreign Object 遺留異物 T-Die on Table 病人死于手術(shù)臺外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)8手術(shù)刀就是劍 怎樣做一個外科醫(yī)生北京協(xié)和醫(yī)院 郎景和第三章 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科 朱冠保 Tel:Email:ZGBWMC外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)9第三章 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào) 目 的 要 求 熟悉各型缺水、低鉀血癥和高鉀血 癥的

6、臨床表現(xiàn)、診斷和防治；代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病理、生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。了解低鈣血癥和高鈣血癥的臨床 表現(xiàn)和診治。學(xué)會體液失調(diào)的綜合防治方法。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)10 目 的 要 求 外科病人的體主要內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 一 水和鈉的代謝紊亂 二 體內(nèi)鉀的異常 三 體內(nèi)鈣的異常 四 體內(nèi)鎂的異常 五 體內(nèi)磷的異常第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào) 一 代謝性酸中毒 二 代謝性堿中毒 三 呼吸性酸中毒 四 呼吸性堿中毒第四節(jié) 臨床處理的基本原則外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)11主要內(nèi)容第一節(jié) 概述外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)11 第 一 節(jié) 概 述外科病人的體液和酸堿平衡

7、失調(diào)12外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)12機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行 有賴于 正常體液容量 正常滲透壓 正常電解質(zhì)含量外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)13機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行 概述一、體液的構(gòu)成體液的主要成分是水和電解質(zhì)。成年人的體液量：（隨性別、年齡和肥瘦而異） 性別：男性約占體重的60，女性約占體重 的5055%，兩者均有15% 變化 年齡-體液百分比 男性降至54 女性降至46 小兒的體液量所占體重的比例較高：新生兒80，14歲以后，即和成人相仿 肥胖者可比同體重的瘦人少2530 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)14概述一、體液的構(gòu)成外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)14體液的組成細(xì)胞

8、內(nèi)液： 40（男性），35（女性）細(xì)胞外液： 20 （男性和女性相同） 血漿 5 組織間液 15外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)15體液的組成細(xì)胞內(nèi)液： 40（男性），35（女性）外科病人概述 體液的功能分區(qū)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)16概述 體液的功能分區(qū)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)概述組織間液（15） 功能性細(xì)胞外液： 絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi) 液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡 在維持體液平衡上有著很大的作用 無功能性細(xì)胞外液：占組織間液的10左右(體重的12） 小部分組織間液緩慢地交換和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但維持體液平衡作用甚小 結(jié)締組織水和所謂透細(xì)胞液如腦脊液、關(guān)

9、節(jié)液 消化液等。 透細(xì)胞液急劇變化可引起體液平衡失調(diào) （最常見：胃腸液的大量丟失）外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)17概述組織間液（15） 無功能性細(xì)胞外液：占組織間液的概述細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等 一般為290310mmol/L細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布 主要陽離子 主要陰離子細(xì)胞外液 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+ HPO42-、蛋白質(zhì) 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)18概述細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)19外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)19概述二 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)

10、和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 腎素醛固酮系統(tǒng) 恢復(fù)和維持血容量 血容量銳減時，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓 的維持為代價，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量， 使重要器官的灌流得到保證，維持生命。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)20概述二 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)外科病人的體液和酸堿平衡概述缺水時的體液調(diào)節(jié)（A） 體內(nèi)水分喪失 細(xì)胞外液滲透壓 刺激下丘腦垂體后葉抗利尿激素 口渴、增加飲水 促使抗利尿激素分泌 遠(yuǎn)曲腎小管和集合管上皮細(xì)胞 加強(qiáng)水分的再吸收 尿量 ，保留水分，細(xì)胞外液滲透壓降至正常外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)21概述缺水時的體液調(diào)節(jié)（A）外科病人的體液和酸堿平

11、衡概述缺水時的體液調(diào)節(jié)（B） 細(xì)胞外液減少（特別是血容量減少） 血管內(nèi)壓力 BP和腎小球濾過率 全身BP 壓力感受器 遠(yuǎn)曲小管的Na量 交感神經(jīng)興奮 刺激腎小球旁細(xì)胞增加腎素的分泌 催化血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 醛固酮的分泌，促使遠(yuǎn)曲腎小管對Na的再吸收 和K、H的排泌，CI和水再吸收增多 細(xì)胞外液量增加（循環(huán)血量回升和血壓逐漸回升）外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)22概述缺水時的體液調(diào)節(jié)（B）外科病人的體液和酸堿平體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)23體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維

12、持下概述三 酸堿平衡的維持（A） 正常人的體液保持一定的H濃度即pH值，以維持正常的生理和代謝功能 動脈血漿的pH值：7.400.05 代謝中既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，體液中H濃度總變化 通過體液的緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排泄調(diào)節(jié)作用，使血液內(nèi)H濃度僅在小范圍內(nèi)變動，保持血液正常的pH值外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)24概述三 酸堿平衡的維持（A）外科病人的體液和酸堿平概述酸堿平衡的維持（B）血液的緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)HCO3的正常值為24mmol/L，H2CO3 為12mmol/L， HCO3/H2CO3 201只要HCO3/ H2CO3 的比值保持為201，則血漿的 pH值

13、仍能保持為740肺的調(diào)節(jié)：排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即PaCO2，即調(diào)節(jié)血中的H2CO3 機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸堿平衡紊 亂，又可影響對酸堿平衡紊亂的代償 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)25概述酸堿平衡的維持（B）外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)2概述酸堿平衡的維持（C） 腎的調(diào)節(jié)作用：最主要之一 功能：能排出固定酸和過多的堿性的物質(zhì)， 以維持血漿HCO3濃度的穩(wěn)定 功能不正常：影響酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)， 引起酸堿平衡紊亂。 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理： HNa的交換 HCO3的重吸收 分泌NH3與H結(jié)合成NH4 排出 尿的酸化而排出H外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)26概述酸堿平衡的維持

14、（C）外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)2酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+ 交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)27酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3C概述四 水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性外科臨床中會遇到不同性質(zhì)、不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿平衡問題許多外科急、重病癥，例如大面積燒傷、消化道瘺、腸梗阻和嚴(yán)重腹膜炎等，都可直接導(dǎo)致脫水、容量減少、低鉀血癥及酸中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象及時識別并積極糾正這些異常是治療該病的首要任務(wù)之一任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡 外科病人的

15、體液和酸堿平衡失調(diào)28概述四 水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性外科病人的概述水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（2）病人內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài)，外科醫(yī)師都必須能嫻熟掌握。臨床上表現(xiàn)形式是多種多樣的?？梢允前l(fā)生一種或多種異常，應(yīng)予以全面糾正外科病人伴有內(nèi)科疾病是很常見的，如合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)29概述水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（2）外科病人的第二節(jié)體液代謝的失調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)30第二節(jié)體液代謝的失調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)30第二節(jié) 體液

16、代謝的失調(diào) 一 水和鈉的代謝紊亂 二 體內(nèi)鉀的異常 三 體內(nèi)鈣的異常 四 體內(nèi)鎂的異常 五 體內(nèi)磷的異常外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)31第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)31體液代謝的失調(diào) 水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常能保持著動態(tài) 平衡，主要是通過機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)能力而完成的 如果這種調(diào)節(jié)功能因疾病、創(chuàng)傷等各種 因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會形成 體液平衡失調(diào)容量失調(diào) 濃度失調(diào) 成分失調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)32體液代謝的失調(diào) 水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常能保持著動態(tài) 體液代謝的失調(diào)容量失調(diào)： 等滲性體液量減少或增加，僅引起細(xì)胞 外液量的改變.濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液內(nèi)水分的增

17、加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變（滲透壓），如低鈉血癥或高鈉血癥成分失調(diào)： 細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，僅造成成分失調(diào)，如酸或堿中毒、低鉀或高鉀血癥、低鈣或高鈣血癥等外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)33體液代謝的失調(diào)容量失調(diào)：外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)33一、水和鈉的代謝紊亂 水和鈉的關(guān)系密切，缺水和失鈉常同時存在 引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水 和失鈉的程度上也可有不同 水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉， 或缺水少于缺鈉。因而引起的病理生理變化和一些臨床表現(xiàn)也有不同外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)34一、水和鈉的

18、代謝紊亂 水和鈉的關(guān)系密切，缺水和失鈉常同時水和鈉的代謝紊亂 分 類 等滲性缺水 又稱 急性缺水或混合性缺水 低滲性缺水 慢性缺水或繼發(fā)性缺水 高滲性缺水 原發(fā)性缺水 水過多 水中毒或稀釋性低血鈉 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)35水和鈉的代謝紊亂 分 類外科病人的體液和酸堿平（一）等滲性缺水 外科病人中最常見的缺水類型水和鈉成比例地喪失，血清鈉正常，細(xì)胞 外液的滲透壓也保持正常細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外 液的滲透壓，最初故細(xì)胞內(nèi)液的量并不 發(fā)生變化 持續(xù)時間較久后，細(xì)胞內(nèi)液逐漸外移，隨 同細(xì)胞外液一起喪失，引起細(xì)胞內(nèi)缺水外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)3

19、6（一）等滲性缺水 外科病人中最常見的缺水類型外科病人的體等滲性缺水1.代償機(jī)制： 等滲性缺水細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少腎入球小A壁的 小球濾過率下降致壓力感受器刺激 遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+腎素醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加 細(xì)胞外液量回升外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)37等滲性缺水1.代償機(jī)制： 等滲性缺水外科病人的體等滲性缺水2. 常見病因: 消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸瘺等 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、SAP、腸梗阻、燒傷等這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分外科病人的體液和酸堿平衡

20、失調(diào)38等滲性缺水2. 常見病因:外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)38等滲性缺水3. 臨床表現(xiàn): 尿少、厭食、惡心、 乏力等，但口渴不明顯舌干燥，眼球不陷，皮膚干燥、松馳體液喪失達(dá)到體 重的5(喪失細(xì)胞外液的25) 病人出現(xiàn)血容量不足的癥狀體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的67（相當(dāng)喪失細(xì) 胞外液的30 35%），休克表現(xiàn)更嚴(yán)重, 常伴發(fā)代酸如喪失的體液主要為胃液，因有CI的大量喪 失，則可伴發(fā)代堿，出現(xiàn)堿中毒的表現(xiàn) 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)39等滲性缺水3. 臨床表現(xiàn): 外科病人的體液和酸堿平衡失等滲性缺水5. 診斷 : 主要依靠病史和臨床表現(xiàn) 有無消化液或其他體液的大量喪失史 失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時

21、間 每日的失液量多少，以及失液的性狀等實驗室檢查: 血液濃縮 ( RBC、Hb、HCV ） 血清Na和CI一般無明顯降低 尿比重增高 必要時作血氣分析以確定有否酸或堿中毒外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)40等滲性缺水5. 診斷 : 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)外等滲性缺水治療 治療原則 關(guān)鍵是去除病因，以減少水和鈉的喪失 針對細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補充血容量 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)41等滲性缺水治療外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)41有休克癥狀者, 可靜脈快速滴注上述溶液約3000ml (按體重60kg計算)，以恢復(fù)血容量 無血量不足的表現(xiàn)時，則可給病人上述用量的12 23，即1

22、5002000ml ,補充缺水量 應(yīng)同時補給日需要量水2000ml和鈉4.5g外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)42有休克癥狀者, 可靜脈快速滴注上述溶液約3000ml (按體等滲性缺水6. 治療(2) 補液注意事項: 單純輸注不含鈉的GS溶液易致低鈉血癥 快速輸注液體必須監(jiān)測心率、CVP和肺 動脈楔壓等心臟功能 在糾正缺水后，鉀的排泄增加，K 濃 度也會被稀釋而降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后補充氯化鉀。 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)43等滲性缺水6. 治療外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)43等滲性缺水6. 治療(3) 補液種類:等滲鹽水: NS的CI含量比血清的CI含量高5

23、0mmol/L。在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。輸給大量NS，有引起高氯性酸中毒的危險平衡鹽溶液: 電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水比較理想，可以避免輸入過多的CI，并對酸中毒的糾正有一定幫助乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液 （1.86NaL溶液和復(fù)方NaCl溶液之比為1:2）碳酸氫鈉和等滲水溶液 （1.25NaHCO3溶液和NS之比為1:2） 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)44等滲性缺水6. 治療外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)44（二） 低滲性缺水 水和鈉同時缺失，但缺鈉多于缺水 血清鈉低于正常范圍( 135145mmol/L)， 細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 細(xì)胞內(nèi)外液均減少,細(xì)胞外

24、液減少更明顯 尿中氯化鈉含量明顯降低外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)45（二） 低滲性缺水 水和鈉同時缺失，但缺鈉多于缺水外科病低滲性缺水1. 代償機(jī)制:機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收減少， 尿量增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓 細(xì)胞 外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能 部分地補償血容量，但使組織間液的減少更超過 血漿的減少腎素醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI和 水的再吸收增加繼而血容量下降刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿因大量失鈉而致血容量極度減少，上述機(jī)體代償 功能不再能夠維持血容量時，將出現(xiàn)低鈉性休克外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)46低滲性缺水1. 代償

25、機(jī)制:外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)4低滲性缺水2. 主要病因胃腸道消化液持續(xù)性喪失: 反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻大創(chuàng)面慢性滲液；腎排出水和鈉過多: 例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時， 未注意補給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對地 多于缺水等滲性脫水治療時補水過多外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)47低滲性缺水2. 主要病因外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)47低滲性缺水3. 臨床表現(xiàn) 常見癥狀: 一般無口渴 輕者: 頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈 搏細(xì)速、起立時容易暈倒等。 重者: 出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、 肌腱反射減弱、昏迷等(當(dāng)循環(huán)血量明顯 下降時，腎的濾過量相應(yīng)減少，致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴

26、留) 癥狀隨缺鈉程度而不同 根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度： 輕度、中度、重度缺鈉 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)48低滲性缺水3. 臨床表現(xiàn)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)48低滲性缺水3. 臨床表現(xiàn) （2） (1)輕度缺鈉: 疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯 尿鈉 血鈉135mmol/L，缺NaCl0.5g/Kg (2) 中度缺鈉: 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐 脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈 萎陷，視力模糊，站立性暈倒 尿量少，尿中幾乎不含NaCl 血鈉130 mmol/L，缺氯化鈉0.50.75g /Kg 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)49低滲性缺水3. 臨床表現(xiàn) （2） 外科

27、病人的體液和酸堿平衡低滲性缺水3. 臨床表現(xiàn) （3） (3). 重度缺鈉: 病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反 射減弱或消失 出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克 尿量極少或無尿，尿中不含NaCl 血鈉120 mmol/L 缺氯化鈉0.751.25 g/Kg外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)50低滲性缺水3. 臨床表現(xiàn) （3） 外科病人的體液和酸堿平衡低滲性缺水4. 診斷 根據(jù)相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷 實驗室檢查： 尿NaCl減少。輕度缺鈉時，血鈉雖可尚無明 顯變化，但尿NaCl的含量常已減少 血清鈉測定可判定缺鈉的程度,血鈉40ml/h后補鉀 經(jīng)過補液治療后，酸中毒仍未糾正時，可補給 碳酸氫鈉溶液

28、外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)64高滲性缺水4. 治 療 (B)外科病人的體液和酸堿平衡失（四）水 中 毒 定義: 指機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體 內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多 較少發(fā)生, 僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全 的情況下，機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈 輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒 血清鈉濃度降低 細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，容量增大 增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎 小管減少對Na的重吸收，Na從尿內(nèi)排出增 多，因而血清鈉濃度更加降低。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)65（四）水 中 毒 定義: 指機(jī)體入水總量超過排水量，以致水 中 毒 1.

29、病 因: 各種原因引起的抗利尿激素分泌增加腎功能不全, 排尿減少機(jī)體攝入水分過多或輸液過多外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)66水 中 毒 1. 病 因: 外水 中 毒2. 臨床表現(xiàn) 可分為兩類：(1) 急性水中毒 發(fā)病急 顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)、精神癥狀: 如頭痛、失語、精神錯亂、定向能力失常、 嗜睡、躁動、驚厥、譫妄，甚至昏迷。 有時可發(fā)生腦疝。(2) 慢性水中毒 可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往 往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋 病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤 有時唾液、淚液增多, 一般無凹陷性水腫外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)67水 中 毒2. 臨床表現(xiàn) 可分為兩類：外科病人的體水 中 毒3.

30、 診 斷 (1) 病史和臨床表現(xiàn) (2) 實驗室檢查: 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積 和血漿蛋白量均降低血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積 增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。 表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)68水 中 毒3. 診 斷外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)68水 中 毒4. 治 療 (1) 預(yù)防重于治療。(2) 對容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者， 應(yīng)嚴(yán)格限制入水量 如 疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等； ARF和慢性心功能不全的病人(3) 應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入 在機(jī)體排出多余的水分后:程度較輕者，水中毒即可解除程度較重者，除禁水外，用利尿劑或靜滴5%NaCl

31、， 以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)69水 中 毒4. 治 療 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)69 滲透性利尿劑:如20甘露醇或25山梨醇200ml靜脈 內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增 加水分排出靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)70 滲透性利尿劑:外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)70類型特點病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查治則等滲性缺水(急性混合性）水和鈉成比例喪失細(xì)胞外液迅速消化液急性喪失；體液喪失：腸梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程

32、度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補水過多。135mmol/L乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L血容量，腎濾過 站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%-4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（4-6%）狂燥、譫妄，昏迷(6%) 血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L） 體重（kg） 4水中毒稀釋性低血鈉水潴留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫

33、，顱壓血液稀釋，血漿蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)71類型特點病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查治則等滲性缺水(急性混合性）水二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2，但它具有重要性正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)72二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最鉀有許多重要的生理功能： 參與、維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)73鉀有許多重要的生理功能：外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)73 (

34、一）低鉀血癥 （hypokalemia) 定義：血鉀低于3.5mmol/L 常見原因： 長期進(jìn)食不足 應(yīng)用利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì) 激素過多，使鉀從腎排出過多 補液病人長期接受不含鉀鹽的液體或TPN中 鉀鹽補充不足 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移: 堿中毒或輸注大量的GS 鉀從腎外途徑喪失外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)74 (一）低鉀血癥 （hypokalemia) 定義：血低鉀血癥臨床表現(xiàn)(A) (1) 肌無力 為最早表現(xiàn) 次序: 四肢肌-軀干-呼吸肌 表現(xiàn): 可有吞咽困難，食物或飲水嗆入呼吸道 晚期軟癱、腱反射減退或消失 口苦、惡心嘔吐和腸麻痹等胃腸功能癥狀(2)心臟受累 主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常

35、 典型的心電圖改變: 早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn) ST段降低、QT間期延長和U波。 (但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)75低鉀血癥臨床表現(xiàn)(A)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)75外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)76外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)76低鉀血癥臨床表現(xiàn) (B)應(yīng)該注意: 病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少 時，低鉀血癥表現(xiàn)有時可以很不明顯, 但在糾正缺水后，由于鉀被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。血清鉀過低時出現(xiàn)堿中毒: 血鉀過低時, K由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na 、 H交換增加，細(xì)胞外液的H濃度降低；而 遠(yuǎn)曲腎小管排K減少、排H增多, 結(jié)果發(fā) 生堿中毒

36、和反常性酸性尿外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)77低鉀血癥臨床表現(xiàn) (B)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)77低鉀血癥 治 療 病因治療 以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失 補鉀：分次補鉀，邊治邊察?？蓞⒖佳邂洔y定的結(jié)果來初步確定補鉀量:每天40-80mmol（每克氯化鉀13.4mmol鉀）即3-6g，少數(shù)可達(dá)100-200mmol 輸入氯化鉀尚有其他作用: 和鉀一起輸入的Cl可有助于減輕堿中毒 輸給KC1可增強(qiáng)腎的保鉀作用 完全糾正體內(nèi)缺鉀需時較長，病人能夠口服后， 可服鉀鹽。外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)78低鉀血癥 治 療 外科低鉀血癥補鉀注意事項: 細(xì)胞外液的鉀總量僅為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液

37、過速，血鉀即可在短時間內(nèi)增高很多，引起致命的后果補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h每日補鉀量則不宜超過100200mmol如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶 液，以盡快恢復(fù)血容量尿量超過40ml/h后才靜脈補鉀（見尿補鉀）補鉀的濃度40mmol/L(3g/L)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)79低鉀血癥補鉀注意事項: 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)79（二）高鉀血癥 （hyperkalemia) 血清鉀超過5.5mmol/L時，即稱高鉀血癥原因:多和腎功能減退，不能有效地排鉀有關(guān)常見原因：進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多，如口服或靜脈輸入 氯化鉀和含鉀藥物，組織損傷，大量輸庫血腎排泄功能減退，如ARF，

38、應(yīng)用保鉀利尿劑（如安 體舒通、氨苯喋啶），鹽皮質(zhì)激素不足經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、溶血、組織損傷等外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)80（二）高鉀血癥 （hyperkalemia) 血清鉀超過5.高鉀血癥臨 床 表 現(xiàn) 無特異性癥狀，可有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等嚴(yán)重者出現(xiàn)微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等常出現(xiàn)心跳緩慢或不齊，甚至心搏驟停血鉀超過7mmol/L時，幾乎都有ECG改變。 典型ECG改變?yōu)樵缙赥波高而尖,QT間期延 長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)81高鉀血癥臨 床 表 現(xiàn) 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)81外科病人的體液

39、和酸堿平衡失調(diào)82外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)82高鉀血癥 診 斷 有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn)一些 不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即 應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能， 心電圖檢查 化驗：血清鉀增高 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)83高鉀血癥 診 斷 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)83高鉀血癥 治 療 1. 盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能2. 停用一切含鉀的藥物或溶液，盡量不 食含鉀量較高的食物3. 降低血清鉀濃度4. 對抗心律失常 10葡萄糖酸鈣溶液(鈣與鉀有對抗作用，能緩解K對心肌的毒性作用)可重復(fù)使用; 也緩慢靜脈推注或靜脈滴注 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)84高鉀血癥 治 療 外科病人的體液和酸

40、堿平衡失調(diào)8高鉀血癥降低血清鉀濃度使K暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜注5NaHCO3 60100ml后，再靜滴100200ml 25GS 100200ml+胰島素(5:1)，靜滴，必要時每3-4h可重復(fù) 腎衰時可用10葡萄糖酸鈣100ml、11.2NaL 50ml、25GS400ml+RI20u，靜滴24h 應(yīng)用陽離子交換樹脂：15g，4次/日,口服 同時口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉 可加10葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸 透析療法： 腹膜透析 血液透析外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)85高鉀血癥降低血清鉀濃度外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)85 四、 鈣 的 異 常外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)86 四、 鈣 的 異

41、 常外科病人的體液和酸鈣的異常體內(nèi)的鈣大部分以磷酸鈣 和碳酸鈣 貯存于骨骼血鈣正常值: 2.25 2.75 mmol/L離子化鈣 (45%) : 起著維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性的作用非離子化鈣 (55%) :與血清蛋白相結(jié)合 ( 50)有機(jī)酸結(jié)合鈣 ( 5%)離子化/非離子化鈣 受到pH值影響, pH值降低 使離子化鈣增加，pH值上升使離子化鈣減少較少發(fā)生鈣代謝紊亂 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)87鈣的異常體內(nèi)的鈣大部分以磷酸鈣 和碳酸鈣 貯存于骨骼外科?。ㄒ唬┑?鈣 血 癥 ( A ) 1. 病 因: 急性胰腺炎 壞死性筋膜炎 腎衰 胰及小腸瘺 甲狀旁腺受損害 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)88（一

42、）低 鈣 血 癥 ( A ) 1. 病 因: 外科病（一）低 鈣 血 癥 ( B )2. 臨 床 表 現(xiàn)(1) 主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起: 如易激動、口周和指（趾）尖麻木及針刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反 射亢進(jìn)(2) Chvostek征陽性 (3) 血鈣 2 mmol/L外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)89（一）低 鈣 血 癥 ( B )2. 臨 床 表 現(xiàn)外科（一）低 鈣 血 癥 ( C )3. 治 療( 1 ) 糾治原發(fā)疾病，( 2 ) 補鈣: 用10葡萄糖酸鈣20ml或5氯化 鈣10ml作靜注,必要時可多次給藥( 3 ) 如有堿中毒，需同時糾治，以提高血內(nèi) 離子化鈣的濃度(

43、 4 ) 對需要長期治療的病人可服乳酸鈣，或 同時補充維生素D外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)90（一）低 鈣 血 癥 ( C )3. 治 療外科病人的體（二）高 鈣 血 癥 ( Hypercalcemia ) 1. 病 因: 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 骨轉(zhuǎn)移性癌 ( 如接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌)2. 臨床表現(xiàn): (1) 早期癥狀: 疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等 (2) 嚴(yán)重者：嚴(yán)重頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等 (3) 血清鈣增高達(dá)45mmol/L時，即有生命危險外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)91（二）高 鈣 血 癥 ( Hypercalcemia ) （二）高 鈣 血 癥

44、 ( B ) 3. 治 療 ( 1 ) 病因治療對甲旁亢應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療對骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給低鈣飲食和充足 的水分，防止缺水，以減輕癥狀和痛苦 ( 2 )對癥治療: 采用補液( NS )、乙二胺四乙酸（EDTA） 和硫酸鈉等，以暫時降低血清鈣濃度 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)92（二）高 鈣 血 癥 ( B ) 3. 治 療外科病人三、鎂 的 異 常約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都 存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1存在于細(xì)胞外液 血清鎂濃度的正常值為0.701.20 mmol/L。 雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止 在許多疾病中，?？沙霈F(xiàn)鎂代謝的異常 鎂異常的分類: 鎂缺乏 鎂過多 外科病人的體液和

45、酸堿平衡失調(diào)93三、鎂 的 異 常約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都外科第 三 節(jié)酸 堿 平 衡 的 失 調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)94第 三 節(jié)酸 堿 平 衡 的 失 調(diào)外科病人的體液和酸堿酸堿平衡的失調(diào)在物質(zhì)代謝過程中，機(jī)體能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的pH始終維持在7.357.45如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則形成不同形式的酸堿失調(diào): 代酸、代堿、呼酸、呼堿同時存在兩種以上的即為混合型酸堿平衡失調(diào)當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會通過代償機(jī)制以減輕酸堿紊亂：部分代償、代償及過度代償外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)95酸堿平衡的失調(diào)外科病人的體液和酸堿平衡

46、失調(diào)95酸堿平衡的失調(diào) PH=6.1+logHCO3 - /(0.03PaCO2)=6.1+log 24/0.03 40 6.1+log 20/1 =7.40 pH、HCO3-、PaCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素HCO3-反映代謝性因素，HCO3-的原發(fā)性減少或 增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原發(fā)性增加或 減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)96酸堿平衡的失調(diào) PH=6.1+logHCO3 - /( PHHCO3/ H2CO3外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)97 PH外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)97一、代 謝 性

47、酸 中 毒 最為常見由酸性物質(zhì)的集聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)HCO3-丟失過多所引起 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)98一、代 謝 性 酸 中 毒 最為常見外科病人的體液和酸堿平衡代謝性酸中毒(一) . 病 因 1. 堿性物質(zhì)丟失過多 見于腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等， 應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）可使腎小管排H 及重吸收HCO3-減少2. 酸性物質(zhì)產(chǎn)生或集聚過多 組織缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等導(dǎo)致乳酸性酸中毒 糖尿病或長期不能進(jìn)食引起酮體酸中毒 休克、抽搐、心搏驟停等，體內(nèi)有機(jī)酸增多 應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多，以致血CI增多， HCO3-減少，引起酸中毒 外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)99

48、代謝性酸中毒(一) . 病 因 外科病人的體液和酸堿平衡代謝性酸中毒(一) 病 因3腎功能不全 腎小管功能障礙，內(nèi)生性H無法排出（遠(yuǎn)曲小管），或HCO3- 吸收減少（近曲小管）外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)100代謝性酸中毒(一) 病 因外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)1代謝性酸中毒(二). 代償機(jī)制 1.呼吸代償反應(yīng): HCO3- 血漿中H2CO3相對 CO2 PCO2增高、H 刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，加速呼出CO2，PCO2 HCO3-/ H2CO3 重新接近201而保持pH值 -代償性代謝性酸中毒外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)101代謝性酸中毒(二). 代償機(jī)制外科病人的體液和酸堿平衡失(二

49、) 代償機(jī)制2.腎的調(diào)節(jié): 腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加H和NH3的生成。H與Na交換, H與NH3形成NH4排出 ，使H的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。 超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭?失代償性代酸外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)102(二) 代償機(jī)制2.腎的調(diào)節(jié): 外科病人的體液和酸堿平衡失代謝性酸中毒( 三 )臨 床 表 現(xiàn) 輕癥常無癥狀, 重癥有疲乏、眩暈、嗜睡， 可有感覺遲鈍或煩燥; 神志不清或昏迷 最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，可達(dá)50次/分, 呼氣中帶有酮味 面部潮紅，心率加快，血壓常偏低 對稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失 常伴有嚴(yán)重缺水的癥狀 容易發(fā)生心律不

50、齊、急性腎功能不全和休克 尿液檢查一般呈酸性反應(yīng)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)103代謝性酸中毒( 三 )臨 床 表 現(xiàn) 外科病人的體液和酸堿代謝性酸中毒( 四 ) 診 斷 1. 根據(jù)病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑2. 血氣分析可以明確診斷，并可了解代償情況和酸中毒的嚴(yán)重程度，失代償時，血液pH值和HCO3-，PCO2正常部分代償時，血液pH值、 HCO3-和PCO2均如無條件作血氣分析，可作二氧化碳結(jié)合力的測定（正常值為25mmol/L)外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)104代謝性酸中毒( 四 ) 診 斷 外科病人的體液和酸堿平衡代謝性酸中毒( 五 ) 治 療 ( 原則 ) 1.主要措施:消除引

51、起代謝性酸中毒的原因 2. 較輕的酸中毒 （血漿HCO3超過1618mmol/L） 只要病因被消除和輔以補液糾正缺水， ?？勺孕屑m正，一般不需應(yīng)用堿劑治療3. 血漿HCO3低于15mmol/L的病人， 應(yīng)立刻用液體和堿劑進(jìn)行治療外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)105代謝性酸中毒( 五 ) 治 療 ( 原則 ) 外代謝性酸中毒( 五 ) 治 療常用堿性溶液為碳酸氫鈉溶液5碳酸氫鈉溶液 每100ml含有Na+和 HCO3各60mmol根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補給5碳酸氫鈉溶液的首次劑量100250ml,24h后復(fù)查血氣及電介質(zhì)，以決定是否再用和用多少。 原則：邊治邊察，逐步糾正 外科病人的體液和酸堿平衡失

52、調(diào)106代謝性酸中毒( 五 ) 治 療外科病人的體液和酸堿平衡失代謝性酸中毒的治療碳酸氫鈉 溶液進(jìn)入體液后，即離解為 Na+和HCO3- 與體液中的H化合成H2CO3， 再離解為H2O和CO2,可改善酸中毒Na+留于體內(nèi)可提高細(xì)胞外液滲透壓 和增加血容量外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)107代謝性酸中毒的治療碳酸氫鈉 溶液進(jìn)入體液后，即離解為外科病人外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)培訓(xùn)課件二、代 謝 性 堿 中 毒 由體內(nèi)H丟失和HCO3-增多所引起外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)109二、代 謝 性 堿 中 毒外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)1代謝性堿中毒 1 . 病 因 (A)( 1 ) 酸性胃液喪失過多 是外科病人中最常見的原因 如嚴(yán)重嘔吐（幽門梗阻等），長期胃腸減壓等 大量胃液的喪失也喪失了H 、Cl-和細(xì)胞外液， 引起HCO3-在腎小管內(nèi)的再吸收增加，而 且在代償過程中，K和Na的交換及H和 Na的交換增加，引起H和K喪失過多， 造成堿中毒和低鉀血癥( 2 ) 堿性物質(zhì)攝入過多 均是長期服用堿性藥物所引起, 現(xiàn)已很少外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)110代謝性堿中毒 1 . 病 因 (A)外科病人的體液代謝性堿中毒1 . 病 因 (B) ( 3 ) 缺鉀 低鉀血癥時，引起細(xì)胞內(nèi)酸中 毒和細(xì)胞外堿中毒 ( 4 )某些利尿藥的作用 例如: 速尿和利尿酸能抑制近曲腎小