臨床藥學(xué)在腸外營養(yǎng)治療中的實施課件

1、藥學(xué)部秦侃臨床藥學(xué)在腸外營養(yǎng)治療中的實施臨床藥學(xué)在腸外營養(yǎng)治療中的實施合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 2007年5月18日，中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)合理規(guī)范應(yīng)用和當(dāng)前進展論壇在北京召開。北京協(xié)和醫(yī)院的蔣朱明教授等報告了在我國大城市醫(yī)院中營養(yǎng)風(fēng)險篩查的結(jié)果，指出在這些醫(yī)院中，有營養(yǎng)風(fēng)險卻未進行營養(yǎng)支持以及沒有營養(yǎng)風(fēng)險卻實施營養(yǎng)支持的情況都有發(fā)生。營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 2007年5月18合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部調(diào)查的15098名患者中總營養(yǎng)不足的發(fā)生率為12.0%，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率35.6%?？傮w腸外營養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)實施比例為61。外科住院患者接受營養(yǎng)支持的情況更普遍，達到3

2、1.8%，內(nèi)科中營養(yǎng)支持的應(yīng)用率只有16.5%。在有營養(yǎng)風(fēng)險的人群中，僅35.6%的患者接受了營養(yǎng)支持。沒有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中卻有15.3%接受了腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 摘自中國醫(yī)學(xué)論壇報第1059期 07.5.31合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部調(diào)查的15098名患者中合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 腸外營養(yǎng)液的單瓶輸注是另一個非常普遍的非規(guī)范操作。單輸脂肪乳劑不僅容易發(fā)生心悸、胸悶和發(fā)熱等不良反應(yīng)，而且由于沒有同時輸入含氮物質(zhì)而不可能促進蛋白質(zhì)合成。氨基酸液的單瓶輸入也不妥當(dāng)，其中相當(dāng)一部分的氨基酸將被作為能量物質(zhì)而消耗，這是很大的浪費。只有“熱”、“氮”兩類營養(yǎng)物質(zhì)同時輸入，才能有效地促進蛋白質(zhì)的合成。

3、裘法祖、黎介壽院士 吳肇漢、詹文華教授 健康報2006年4月腸外營養(yǎng)的輸注方式不規(guī)范合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 腸外營養(yǎng)液的單瓶輸注是另一個合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 中華醫(yī)學(xué)會腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)分會的臨床營養(yǎng)指南推薦用于腸外營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)液藥劑有三種：多瓶靜脈營養(yǎng)液全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一營養(yǎng)液（AIO）雙腔袋或三腔袋營養(yǎng)液 這三種輸注方式各有利弊，但TNA或AIO的優(yōu)勢最大，其臨床上惟一的缺點是不能將已經(jīng)加入營養(yǎng)袋中的物質(zhì)取出。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 中華醫(yī)學(xué)會腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)分會合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部TNA的使用優(yōu)勢全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后同時均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用。減少

4、甚至避免了單獨輸注高滲葡萄糖和脂肪乳劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。3L袋壁薄質(zhì)軟，在大氣擠壓下形成全封閉的輸液系統(tǒng)，減少了氣栓的發(fā)生。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部TNA的使用優(yōu)勢全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部各種營養(yǎng)劑在TNA中相互稀釋，滲透壓降低，增加了經(jīng)外周靜脈行TPN治療的機會。TNA在潔凈度達標(biāo)的環(huán)境中，用無菌操作配制，避免了微生物的污染。病人每天所有的營養(yǎng)“一袋式”輸注，使用方便，減輕了監(jiān)護工作量。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部各種營養(yǎng)劑在TNA中相互稀釋，滲透壓合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 用白蛋白作為氮源，造成白蛋白的濫用，這在臨床上非常普遍。白蛋白確是機體的重要組成成分，血白蛋

5、白水平是評價病人營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，但人體白蛋白制劑不應(yīng)該作為營養(yǎng)支持時的營養(yǎng)劑。輸注白蛋白可促進傷口愈合的看法是沒有根據(jù)的，參及傷口愈合的主要是多種細胞因子、纖維蛋白及膠元等，白蛋白并不在其中。氨基酸注射液與蛋白質(zhì)制劑在臨床使用和營養(yǎng)支持中有著諸多不同和利弊。營養(yǎng)支持的用藥不規(guī)范合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 用白蛋白作為氮源，造成合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部目的不同 使用白蛋白的目的是為了提高患者血漿白蛋白水平，從而提高血漿膠體滲透壓；使用氨基酸注射液的目的是提供患者合成蛋白所需的各種氨基酸。數(shù)量及價格的不合理 白蛋白價格高而氨基酸注射液價格相對較低。一般成年人對蛋白質(zhì)的需要量為12克/公斤。50公

6、斤體重的成年人每天至少需要50克蛋白質(zhì)，每支白蛋白注射液含10克蛋白質(zhì)，補充50克蛋白質(zhì)就需要5支白蛋白注射液。目前，白蛋白注射液的價格一般是300400元/支，使用5支白蛋白注射液需要花費15002000元。如我們用氨基酸來提供人體所需蛋白質(zhì)，每天的價格約為80130元左右，僅為1支白蛋白注射液的三分之一。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部目的不同 使用白蛋白的目的是為合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部營養(yǎng)價值的不合理 若提供白蛋白來改善患者營養(yǎng)狀況就會發(fā)生：機體首先通過分解代謝將白蛋白分解成為氨基酸單體，然后再通過合成代謝將其合成為人體所需的各種蛋白質(zhì)，這本身就已成為一種浪費，遠不如直接將人體所需的氨基酸輸入

7、體內(nèi)，以合成人體所必須的蛋白質(zhì)。產(chǎn)品的使用安全性 白蛋白注射液是血漿制品，雖然經(jīng)過攝氏60度10小時以上加熱消毒，但也不完全避免肝炎、艾滋病等傳染性疾病感染的可能。 由此可見，不能選用白蛋白注射液作為營養(yǎng)制劑，而應(yīng)使用完全的、平衡的氨基酸作為氮的來源，促進機體氮的平衡。為促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，應(yīng)該采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部營養(yǎng)價值的不合理 若提供白蛋合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部主要內(nèi)容臨床藥學(xué)參及營養(yǎng)支持的背景和意義腸外營養(yǎng)中涉及的主要藥學(xué)專業(yè)知識臨床藥師在腸外營養(yǎng)支持治療中的工作模式臨床藥師配合臨床科室開展個體化組方合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部主要內(nèi)容臨床藥學(xué)參及營養(yǎng)支持的背景和

8、合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)參及營養(yǎng)支持的背景和意義合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)參及營養(yǎng)支持的背景和意義合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 2002年國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第十一條明確提出了：藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作、參及臨床藥物診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 2002年國家衛(wèi)生部、國家中合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部第十六和十七條規(guī)定：臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)深入臨床，逐步建立臨床藥師制度，指導(dǎo)合理用藥。并制定了臨床

9、藥師的工作職責(zé)。 第二十九條指出根據(jù)臨床需要，可建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心(室)，實行集中配制和供應(yīng)。 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部第十六和十七條規(guī)定：臨床藥學(xué)工作應(yīng)面合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 臨床全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN ）支持和治療是一個多學(xué)科的工作，美國的營養(yǎng)支持小組( nutrition support team ,NST) 就要求有藥師加入，并規(guī)定了其在NST 中的具體職責(zé)。 蔣朱明,蔡威主編. 臨床腸外及腸內(nèi)營養(yǎng). 2000. 334337合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 臨床全腸外營養(yǎng)（total合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部

10、美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）在營養(yǎng)支持小組（NST）中規(guī)定了藥劑師的職責(zé)：參及靜脈營養(yǎng)液的配制對靜脈營養(yǎng)液進行質(zhì)量檢驗就與藥物相關(guān)的問題提供咨詢（藥物與營養(yǎng)素的相互作用、合適的給藥方法、藥物與腸外營養(yǎng)液的配伍）監(jiān)測與腸外營養(yǎng)相關(guān)的數(shù)據(jù)參與發(fā)展和保持具有高效益低成本的營養(yǎng)治療配方合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（AS合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部為了保證全營養(yǎng)混合液的質(zhì)量，藥師參及全腸外營養(yǎng)支持和治療的要求非常迫切。臨床營養(yǎng)支持藥師專業(yè)的產(chǎn)生。美國健康系統(tǒng)藥劑師協(xié)會（ASHSP）、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）和藥物治療專業(yè)委員會共同發(fā)起了臨床營養(yǎng)藥劑師專業(yè)，1992年進行了

11、第一次該專業(yè)的資格考試 。為臨床藥師工作在臨床開辟了新領(lǐng)域。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部為了保證全營養(yǎng)混合液的質(zhì)量，藥師參及合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部腸外營養(yǎng)中涉及的主要藥學(xué)專業(yè)知識合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部腸外營養(yǎng)中涉及的主要藥學(xué)專業(yè)知識合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部建立潔凈度達標(biāo)的TNA配制中心制訂完善的TNA配制文件系統(tǒng)專職藥師的教育、培訓(xùn)和要求 秦侃,范魯雁,方文華.藥學(xué)服務(wù)及研究,2002,2(3):200201工作基礎(chǔ)合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部建立潔凈度達標(biāo)的TNA配制中心制訂合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部雙能源系統(tǒng)在特殊疾病中的優(yōu)勢腎病:補充高能輸液,節(jié)約體蛋白消耗肝病:防止過量蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生肝昏迷胰

12、腺病:提高氨基酸輸液利用率肺功能衰竭:減少供能時產(chǎn)生CO2量合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部雙能源系統(tǒng)在特殊疾病中的優(yōu)勢腎病:補合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部人體每天必需補充一定量氨基酸，包括必需氨基酸；在嚴(yán)重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營養(yǎng)不良時需要增加補充量； 在有些特殊情況下，有些氨基酸成為條件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸；谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，大量人體和動物研究均證實谷氨酰胺對于免疫、胃腸功能的重要性；目前缺乏有效證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方。氨基酸制劑合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部人體每天必需補充一定量氨基酸，包括必合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部合理的必需氨基酸(EAA)/總氮

13、(T)比（E/T比值），及人體各重要臟器蛋白的E/T比值(2.72.9)要相似；必需氨基酸應(yīng)占氨基酸總量的40%左右；必需氨基酸總量和非必需氨基酸總量(NEAA)的比值，E/N約為0.6。 這樣有利于氨基酸的利用和蛋白質(zhì)的生物合成。聯(lián)合國糧農(nóng)組織(FAO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的參考蛋白模式、人乳模式，平衡型氨基酸制劑應(yīng)具備：合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部合理的必需氨基酸(EAA)/總氮(T合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部丙氨酸含量高，有利于氨基酸的合成及分解代謝(轉(zhuǎn)氨基作用和生糖作用)；甘氨酸含量低，避免高氨血癥和對肝臟有害的甘氨膽汁酸的形成；適用于應(yīng)激狀態(tài)下營養(yǎng)治療的氨基酸制劑，一般E/N約為1.

14、7或更高，支鏈氨基酸（BCAA）在EAA中含量增高，腎用氨基酸制劑一般為EAA加組氨酸；現(xiàn)在的18種腎用氨基酸調(diào)整E/N約為3.21，其中BCAA占總氨基酸的42。肝用氨基酸制劑增大BCAA及精氨酸含量，減少容易產(chǎn)氨的氨基酸比例，目的都是為了防止肝性腦病發(fā)生；對于血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病的，只使用BCAA制劑。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部丙氨酸含量高，有利于氨基酸的合成及分合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部常用各類氨基酸制劑的含氮量品名含氮量（g/L）（5%、8.5、11.4）樂凡命（復(fù)方氨基酸18AA-II）7.9、14、1810.3綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-) 15.27.6綠甘安(復(fù)方氨基酸注射液1

15、7AA-H) 13.186.1綠參安(復(fù)方氨基酸注射液18AA-N) 8.120力太（N(2)-L 丙氨酰L谷氨酰胺）38.713.4谷安光(15種氨基酸和甘氨酰谷氨酰胺、甘氨酰酪氨酸) 22.410.36復(fù)方氨基酸(18-F)15.24.3支鏈氨基酸(復(fù)方氨基酸3AA)6.88合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部常用各類氨基酸制劑的含氮量品名含氮量合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 人體蛋白質(zhì)的氨基酸為L-氨基酸（甘氨酸除外），除側(cè)鏈不同外，其他結(jié)構(gòu)相同，NH2-為主要含氮基團。各種氨基酸的含氮量很接近，平均為16%。一般以制劑中游離氨基酸含量作為臨床計算氮量的基準(zhǔn)。因此，只要有了制劑中的氮含量，就可以按下式推算

16、出游離氨基酸大致含量：制劑中含氮克數(shù)6.25=制劑中游離氨基酸含量，反之，含氮量可以用游離氨基酸含量6.25推算。由于體內(nèi)組織的主要含氮物是蛋白質(zhì)，游離氨基酸及蛋白質(zhì)的換算約為0.9:1，由此也可推出該制劑的蛋白質(zhì)含量。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 人體蛋白質(zhì)的氨基酸為L-氨合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部指南推薦的使用意見1、對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要腸外營養(yǎng)治療的患者，如無特殊代謝限制，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。（C）2、對于需要PN支持外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。(A) 3、接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽。（A）2006年9月 CSPEN

17、腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部指南推薦的使用意見1、對于有重度營養(yǎng)合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)時機體的能量來源之一。20世紀(jì)60年代開始用在臨床，50年多來，從最初的長鏈脂肪乳劑到最近出現(xiàn)的魚油脂肪乳劑已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用。除供能外，脂肪乳劑尚可提供必需脂肪酸。 200世紀(jì)90年代以前，對于腸外營養(yǎng)中是否必須包含脂肪乳劑，尚存在一定爭議；目前已經(jīng)肯定了脂肪乳劑在PN中的重要性，及糖類共同為PN中兩大能量來源。脂肪乳制劑合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)時機體的能量合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖

18、和利尿 - 減輕脂肪肝、保護肝功能 - 減輕呼吸負荷 RQ=0.7提供能量比例: 30-50%輸入速率慢：LCT0.1 g/kg/h MCT/LCT0.15 g/kg/h 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部提供能量(9kcal/g)和必需脂肪合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部長鏈脂肪乳（LCT）品種: 大豆油脂肪乳 大豆油/紅花油（1:1）混合脂肪乳 低磷脂肪乳 10 % 大豆油/葡萄糖 濃度 : 10 % 20 % 30 %規(guī)格 : 100、250、500ml合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部長鏈脂肪乳（LCT）品種: 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）品種: MCT/LCT 物理混合（1:1）脂肪乳

19、 MCT/LCT 含維生素E 脂肪乳 MCT/LCT 結(jié)構(gòu)脂肪乳濃度: 20 %規(guī)格: 100、250、500ml合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）品種:合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 中鏈脂肪乳劑的應(yīng)用：為了降低長鏈脂肪乳劑介導(dǎo)的過度炎性反應(yīng)，以及葡萄糖的過多攝入，可用中長鏈各占50%的脂肪乳劑。 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的誕生：將長鏈（如豆油）和中鏈甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新經(jīng)系列化學(xué)加工及甘油分子經(jīng)化學(xué)結(jié)合后得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。 目前僅有動物實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑比物理混合的中長鏈脂肪乳劑在促進氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方面有更好的效果。 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 中鏈

20、脂肪乳劑的應(yīng)用：為了降低合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部含魚油脂肪乳 品種: SMOF脂肪乳 大豆油:MCT:橄欖油:魚油（30:30:25:15） Omegavan: 魚油10 %濃度: 10 % 20 %規(guī)格: 100、250、500ml合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部含魚油脂肪乳 品種: 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 魚油在脂肪乳劑中的應(yīng)用：傳統(tǒng)的脂肪乳劑產(chǎn)品不含魚油，對于腸外營養(yǎng)患者，可能導(dǎo)致-3脂肪酸缺乏；到20世紀(jì)90年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳劑上市后，臨床研究發(fā)現(xiàn)魚油脂肪乳劑可以改善預(yù)后，有降低感染發(fā)生率的趨勢。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 魚油在脂肪乳劑中的應(yīng)用：傳統(tǒng)合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部指

21、南推薦的使用意見1、應(yīng)用腸外營養(yǎng)成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳劑。（A） 但對于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙者，應(yīng)根據(jù)代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳劑，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險及獲益。（D）2、脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)中供能比例應(yīng)根據(jù)患者脂代謝情況決定，通常為20%50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者，應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳劑或用魚油脂肪乳劑替代部分長鏈脂肪乳劑。（D）合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部指南推薦的使用意見1、應(yīng)用腸外營養(yǎng)成合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部3、對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳劑以改善氮平衡，促進蛋白質(zhì)合成。（B）4、腹部大手術(shù)后患者，魚油脂

22、肪乳劑有益于減少感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（B）5、危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)脂肪乳劑配方的一部分加以考慮。（B）2006年9月 CSPEN腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部3、對于外科及危重癥患者，推薦使用中合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部保證TNA的穩(wěn)定性 藥劑師在藥物配伍及相互作用方面有過專業(yè)的教育，可以關(guān)注配方和配制操作順序的合理性，檢查是否存在配伍變化和配伍禁忌，保證營養(yǎng)制劑質(zhì)量。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部保證TNA的穩(wěn)定性 藥劑合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部穩(wěn)定性問題可歸結(jié)為以下三個方面：（一）化學(xué)作用 藥物及輸液之間，藥物與藥物之間的作用這種作用更受到外界因素（溫度，

23、光，金屬離子等）的影響，受它們的催化，加速反應(yīng)的進行，最終影響藥物的穩(wěn)定性。（二）物理作用 如TNA中離子對乳劑穩(wěn)定性的影響，陽離子中和乳滴的表面負電荷，破壞水化膜，從而引起分層，聚合，絮凝，甚至破乳。（三）微生物的污染合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部穩(wěn)定性問題可歸結(jié)為以下三個方面：合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部氨基酸是很好的緩沖劑，TNA中氨基酸液量應(yīng)達到總液量的1/3左右，消除或減輕其他成分對脂肪乳的破壞；TNA中陽離子的濃度超標(biāo)，其催化作用會引起乳劑的聚集，應(yīng)控制一價離子總量150mmol/L，二價離子總量4mmol/L；葡萄糖為酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度25%；TNA總液量應(yīng)1500ml；不

24、應(yīng)加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗證的藥物。配制好的TNA應(yīng)具備合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部氨基酸是很好的緩沖劑，TNA中氨基酸合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部各成分在溶液中的溶解性，配制后的實際濃度，溶液本身的pH值等，在配制操作和儲存過程中稍不注意即會造成不穩(wěn)定現(xiàn)象的發(fā)生，其中脂肪乳劑的穩(wěn)定性最易受到各種因素的影響。安達美（復(fù)合微量元素制劑）及格列福斯（有機磷制劑）、精氨酸產(chǎn)生顏色變化，與硫酸鎂產(chǎn)生渾濁。鈣和肝素都會降低脂肪乳的穩(wěn)定性，一旦配伍肝素會立刻提高脂肪乳20%的粘度，并最終使其分離成兩相，但配比低時(1:9)未見有影響。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部各成分在溶液中的溶解性，配制后的實際合肥市第一人民醫(yī)院藥

25、學(xué)部胰島素的使用應(yīng)注意3升袋材料對胰島素的吸附作用會造成其濃度在輸注結(jié)束時突然升高。一些藥物(如氨茶堿、萬古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受體拮抗劑)可以加入TNA中配伍使用，實驗證明它們不會影響TNA的穩(wěn)定性。聚氯乙烯(PVC)袋存放營養(yǎng)制劑應(yīng)在4保存，且24小時內(nèi)輸完；乙烯乙酸酯(EVA)袋，則可在4環(huán)境下保存1周。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部胰島素的使用應(yīng)注意3升袋材料對胰島素合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部滿足醫(yī)療及藥學(xué)要求的TNA；無菌及無熱原污染的TNA；正確的和準(zhǔn)確劑量的TNA；符合優(yōu)良藥品檢驗原則的TNA；具有標(biāo)簽的,可貯藏和使用的TNA。最終為了做好以下幾點合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部滿足

26、醫(yī)療及藥學(xué)要求的TNA；最終為合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥師在腸外營養(yǎng)支持治療中的工作模式合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥師在腸外營養(yǎng)支持治療中的工作模合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部工作模式1.接到臨床電話2.仔細聽取住院醫(yī)師匯報病史3. 查閱相關(guān)臨床檢查報告立即攜帶配制單和計算器去臨床科室。了解患者基本病史，以及目前的身高、體重，必要時向患者直接詢問。包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等生化檢查。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部工作模式1.接到臨床電話2.仔細聽取合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部5.提供個體化TNA配方患者主治醫(yī)師對配方進行確認、簽字，并由科主任簽字加蓋科室章（主要是營養(yǎng)支持治療層面的確認）。4.

27、和患者主治醫(yī)師交流6. 組方的確認根據(jù)該患者的生理和病理狀況計算其營養(yǎng)需求量,按照一定的糖脂比、熱氮比組方，兼顧藥學(xué)層面的合理化（制劑的選擇、配伍的安全等）?；颊叩目傄后w量、輸注的途徑、支持治療的時間、有無特殊需求以及其他一些注意事項（如藥物過敏史、一些生化指標(biāo)的監(jiān)測等）。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部5.提供個體化TNA配方患者主治醫(yī)師合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部督促將藥物輸入電腦記帳；根據(jù)液量及滲透壓告知一個平均滴速；其他相關(guān)交待（如中途需加藥時的操作）。7.及護理部的溝通8.及患者的溝通親臨床前告知患者對其進行TPN治療，使用TNA的優(yōu)勢及可能發(fā)生的不適情況，鼓勵其盡早恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)。9.配制、調(diào)

28、方及隨訪將配制單交給配制人員進行配制。隨時和臨床保持聯(lián)系，以便及時調(diào)整配方。對使用患者隨訪，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以備課題研究使用。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部督促將藥物輸入電腦記帳；根據(jù)液量及滲合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部糾正不合理組方 實例一，患者，體重60Kg左右，確診肝癌晚期，已經(jīng)全身廣泛轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重黃疸，腹水，胸腔積液，不能進食，只能依靠靜脈供給營養(yǎng)。營養(yǎng)支持醫(yī)囑：20脂肪乳250ml靜脈滴注，一天二次；5%GS500ml+水樂維他1支10%氯化鉀10ml靜脈滴注，一天一次；8.5樂凡命250ml靜脈滴注，一天一次。這個組方存在糖脂比、熱氮比、總能量供給、用藥方式等等不足和錯誤。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)

29、部糾正不合理組方 實例一，合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 每天20長鏈脂肪乳500ml輸注，對一個有嚴(yán)重黃疸的肝Ca患者無疑是有害的，大量的脂肪輸注可能會加重黃疸，脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在lg/kgd范圍內(nèi)，選擇中長鏈混合脂肪乳劑； 葡萄糖的用量是需要減少，但對不能進食的患者，每天25g糖明顯不夠，大腦和神經(jīng)組織的能量完全來源于葡萄糖的氧化，不能進食成人每天的葡萄糖攝取應(yīng)不低于150g； 8.5樂凡命250ml作為氮源，只能提供3.5g的氮，對于60kg的一個腫瘤病人也是不足的。 建議：給予該患者一個維持基礎(chǔ)能量代謝的合理組方，采用TNA方式，減少不必要的補充，避免加重其臟器負擔(dān)。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部

30、每天20長鏈脂肪乳500m合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例二，患者，男，74歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，肌酐進行性升高3年，發(fā)熱伴胸悶、氣急1周余”于入院，后因“突發(fā)急性呼吸窘迫12小時余”轉(zhuǎn)入ICU。營養(yǎng)支持前相關(guān)檢查示：Hb 91g/L，PLT 72；BUN 29.8mmol/L，Cr 287mol/L Na: 137mmol/L，K:3.6mmol/L，Glu3.7mmol/L，總膽紅素：200.1umol/L 直接膽紅素：165.3umol/L, r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶552，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 219。采用EN+PN，腸內(nèi)給予瑞代250ml，稀釋后注入腸外營養(yǎng)如下： 25%GS 1000ml

31、20%中長鏈脂乳 250ml N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 50ml 水樂維他 1支 脂維爾 4ml 10%氯化鉀 50ml 25%硫酸鎂 3ml 10%葡萄酸鈣 5ml 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例二，患者，男，74合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液在輸注前，必須及可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，其一體積應(yīng)與至少五體積的載體溶液混合，混合液中其的最大濃度不應(yīng)超過3.5。 此病例腸外營養(yǎng)配方中使用了50ml的N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺作為氮源存在不合理：1.其補充的氮源不足（100ml含氮約3.87g）；應(yīng)與其它氨基酸一起使用，其供給

32、的氨基酸量不應(yīng)超過全部氨基酸供給量的2030；2.TNA中氨基酸溶液應(yīng)超過三分之一，這樣可以保證其穩(wěn)定性，25%GS1000ml和20%中長鏈脂肪乳250ml直接混合，可能會造成脂肪乳的不穩(wěn)定。 建議：該患者持續(xù)血透，可使用9腎必氨基酸或綠參安作為氮源，用量為500ml左右+50%GS500ml+20%中長鏈脂肪乳250 ml，組成主要能源。 合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 N(2)-L-丙氨酰-L-谷合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例三，患者，女性，67歲，身高155cm，入院時體重35Kg。病人鼻咽癌放療后十二年，繼發(fā)左側(cè)軟腭鱗癌，為進一步診治入院。因軟腭部是空洞潰瘍，飲水嗆咳，進食困難（幾乎不進食

33、）。查TP 52.6g/L Alb 27g/L Hb 80g/L TLC 0.6109/L，營養(yǎng)狀況極差。則行鎖骨下中心靜脈置管給予TNA支持，配合免疫增強及抗感染治療。腸外營養(yǎng)組方如下： 50%GS 250ml 10%GS 500ml 20%長鏈脂肪乳 250ml 8.5%樂凡命 500ml 水樂維他 1支 維他利匹特 1支 20力太 100ml 安達美 1支 NaCl 50ml KCl 10ml 25%硫酸鎂 10ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml RI 35IU合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例三，患者，女性，67合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 1g氮轉(zhuǎn)化成蛋白質(zhì)需3mmol鉀（1g氯化鉀的含鉀量為

34、13.4mmol），這個組方中提供了約11g氮（500ml 8.5%樂凡命100ml 20力太），同時還補充高滲葡萄糖和胰島素。 TNA中二價陽離子超標(biāo)時，將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性，鎂離子的濃度大于3.4mmol/L時可能出現(xiàn)。25%硫酸鎂10ml中鎂離子的濃度約為10.2mmol，此組方的總液量約為1600ml左右，鎂離子的濃度顯然超標(biāo)。 建議：10%氯化鉀應(yīng)該使用到30ml，25%硫酸鎂減為5ml。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 1g氮轉(zhuǎn)化成蛋白質(zhì)需3mmo合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部提供相關(guān)咨詢 實例一，患者，男，34歲，心肺聯(lián)合移植術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持治療，使用TNA共11天。配方中非蛋白熱卡及

35、氮比為100:1，糖脂比為1:1，糖胰島素比6:1，使用兩天后液體總量在營養(yǎng)供給不變的情況下由2020ml下調(diào)至1450ml，ICU醫(yī)師詢問組方思路。 答：降低糖的用量，提高脂肪供能，維護肺功能；下調(diào)液體量，控制入量保護心功能。同時提醒臨床監(jiān)測血鉀和血糖情況。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部提供相關(guān)咨詢 實例一，患合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例二，患者，男，51歲，肝移植術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持治療，使用TNA共21天。根據(jù)其具體情況，配方中選用富含支鏈的氨基酸制劑及中長鏈混合脂肪乳劑，從而達到減輕肝臟負擔(dān)的目的。為減少通道詢問臨床藥師配方中可否加入白蛋白。 答：白蛋白不可加入TNA中，因為沒有這方面的實驗結(jié)論支持兩者可以配伍。另擇通路或用Y管輸注。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例二，患者，男，51合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例三，患者，男，78歲，食管癌術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持治療，使用TNA共123天。治療初期伴有低血鉀、低蛋白血癥、機械通氣等，對其實施個體化組方，調(diào)整配方數(shù)次，糾正了低血鉀、低蛋白血癥。后期出現(xiàn)腹脹，通氣不暢等癥狀，咨詢臨床藥師如何處理。 答：組方中已添加谷氨酰胺制劑，保護腸道粘膜；使用多潘立酮栓直腸給藥，幫助緩解癥狀；盡快考慮恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，從少量開始。合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 實例三，患者，男，78合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥師