心梗新進(jìn)展內(nèi)科年會(huì)課件

1、2008ESC 心肌梗死指南解讀南華大學(xué)附一醫(yī)院心內(nèi)科譚小進(jìn)全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死陳舊性心肌梗死分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn) （一）（1）檢測到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超過參考值上限（URL）99百分位值(四代cTnT 0.03超敏cTn T13.33）cTnT(0.02-0.13g/L)cTnI(0.2-1.5g/L)并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血性癥狀、ECG提示新發(fā)的缺血性改變（新發(fā)的ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯 LBBB）、心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失；(1型 ，2型心梗）（2）突發(fā)

2、的心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（或尸檢）證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高之前；（3型心梗）急性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn) （二）（3）基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍，則定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；（4型心梗）（4）基線cTn水平正常者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死

3、；如果心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)：新發(fā)的病理性Q波、新發(fā)的LBBB、冠脈造影證實(shí)自身冠脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)，則定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死；（5型心梗）（5）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。陳舊性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)的病理性Q波，伴或不伴癥狀；（2）影像學(xué)證據(jù)提示心肌變薄或瘢痕化，失去收縮力或無存活性；（3）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死。 MI新的分型顯示：因不同病因和診斷技術(shù)（心電圖，心肌標(biāo)志物，影像等）而診斷的MI。再次MI(cTn原診斷值基礎(chǔ)上再升高20%）。MI新定義中還包括了血管重建性MI（CABG或PCI）

4、。此外，新的MI定義也明確規(guī)定，確診PCI相關(guān)的MI心肌標(biāo)志物升高是以正常值的（99%的百分位值）3倍為標(biāo)準(zhǔn)，而確診CABG相關(guān)性MI中則以5倍為標(biāo)準(zhǔn)。 輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物心電圖影像學(xué)病理學(xué)心臟生化標(biāo)志物（二）在cTn升高但缺少心肌缺血臨床證據(jù)時(shí)，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因，包括:急性和慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓、心臟挫傷/消融/起搏/復(fù)律、浸潤性心臟疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。⒀仔约膊。ㄈ缧募⊙祝?、藥物毒性、主動(dòng)脈夾層、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等嚴(yán)重全身性疾病等

5、。心電圖心肌缺血的心電圖改變定義為：新發(fā)生的ST段抬高在V2V3導(dǎo)聯(lián)0.2 mV（男性）或0.15mV（女性）和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1 mV；兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低0.05 mV和（或）在R波為主或R/S1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV。 陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義為：V2V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02 秒或呈QS型，或在I、II、aVL、aVF或V4V6導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波寬度0.03秒且深度0.1 mV。 影像學(xué)（一） 新的定義指出，一些影像學(xué)檢查技術(shù)如超聲心動(dòng)圖、放射性核素心室造影、心肌灌注顯像（MPS）、磁共振成像（MRI）、心臟正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

6、等在診斷心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演著越來越重要的角色。在急性期心肌標(biāo)志物尚未升高時(shí)，影像學(xué)技術(shù)能檢測到室壁運(yùn)動(dòng)異常等情況，這有助于心肌梗死的診斷并發(fā)現(xiàn)心肌梗死的并發(fā)癥。在恢復(fù)期，影像學(xué)在評(píng)價(jià)左室功能方面十分有用，并能確認(rèn)是否有存活心肌，對(duì)制定治療策略有一定的指導(dǎo)意義 影像學(xué)（二）超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)具有良好空間和時(shí)間分辨率的實(shí)時(shí)成像技術(shù)，在評(píng)價(jià)心肌厚度和靜息運(yùn)動(dòng)等方面具有優(yōu)勢，有助于鑒別多種非缺血性急性胸痛.如心包炎、心肌炎、瓣膜性心臟病、心肌病、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等，還可發(fā)現(xiàn)急性心梗的并發(fā)癥，如游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或缺血引起的二尖瓣反流等。 影像學(xué)（三）放射性核素成像技術(shù)雖

7、然不能發(fā)現(xiàn)小灶心肌梗死，但仍是目前惟一直接評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞活性的檢查手段。心血管系統(tǒng)MRI具有高質(zhì)量的空間分辨率和良好的時(shí)間分辨率，已成為評(píng)估心肌功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，但在評(píng)價(jià)急性病癥時(shí)由于費(fèi)時(shí)較長而較少應(yīng)用。病理學(xué)在病理學(xué)方面，心肌梗死定義為缺血時(shí)間過長導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死。細(xì)胞壞死定義為細(xì)胞凝固和（或）收縮帶的壞死。根據(jù)面積將心肌梗死分為顯微鏡下梗死（局灶性壞死）、小面積（30%左室心肌）梗死。心肌梗死的分期,臨床上分為進(jìn)展期（6小時(shí)）、急性期（6小時(shí)7天）、愈合期（7天28天）和陳舊期（29天）。1. 低血壓2.頸V壓力增高，但肺血流減少，X片肺野清晰。3. ECG：V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高1mm或以上