臨床護理文書書寫規(guī)范培訓課件

1、護理文書概念 護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄、病室護理交班報告等。它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護理質量，管理水平和護士業(yè)務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。2022/10/41護理文書概念 護理文書是指護理人員在二、護理文書的重要性 作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理起著重要作用； 護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平；護理文書的重要性 即是醫(yī)生調整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料、也是醫(yī)療事故

2、鑒定的重要證據(jù)； 病歷書寫質量反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。2022/10/42二、護理文書的重要性 作為第一手信息資料書寫基本要求 書寫應當客觀、真實、準確、及時、完 整、規(guī)范。 應當文字工整，字跡清晰端正，表述準確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術語確切，內容簡明扼要。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，然后更正，簽署全名，嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。2022/10/43書寫基本要求 書寫應當客觀、真實、準確、及時、完 整、規(guī) 應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。 應使用中文醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 應

3、當按規(guī)定內容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名。2022/10/44 應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。 因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內及時據(jù)實補記，并加以注明。 日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。 為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。2022/10/45 因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當使用表格式護理文書的目的 減輕臨床護士書寫護理文書負擔。 護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務。 密切護患關系

4、，提高護理質量。2022/10/46使用表格式護理文書的目的 減輕臨床護士書寫護理五、書寫內容 體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號一、體溫單 體溫單是放在住院病歷第一頁的重要資料。主要由護士填寫，用于記錄病人生命體征及其它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一般情況的綜合資料，必須逐日按時填寫、繪制。2022/10/47五、書寫內容 體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、體溫單記錄內容 眉欄：包括姓名、年齡、性別、科別、床號、 入院日期、住院號 日期欄：包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù) 體溫、脈搏、呼吸血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。202

5、2/10/48體溫單記錄內容 日期欄：包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù) 日期 住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2010-03-26） 。每頁體溫單的第1日及跨月需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。 住院天數(shù) 自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 手術后天數(shù) 自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫。記錄要求及格式2022/10/49 日期 住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月 用紅筆在4042之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉入、轉出、手術、分娩、出院、死亡等內容，在書寫后劃一豎線（不超過

6、兩格）其下用中文書寫時間（具體到分鐘），手術可不寫時間。 體溫以藍“”表示腋溫；藍“”表示口溫；藍“”表示肛溫。 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。2022/10/410 用紅筆在4042之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉 患者體溫不升，低于35者，用藍黑墨水在35線下，頂格豎寫“不升”；患者外出，在35以下相應格內，用藍黑墨水豎寫“患者不在”，不與下次測量的體溫、脈搏相連。 一般病人每日測量1次體溫、脈搏、呼吸；新入院病人每日測量2次，連續(xù)3天；腋溫37.138.5每日測4次，腋溫38.6每4小時至少測1次，待體溫正常3天后改

7、為每日測1次。2022/10/411 患者體溫不升，低于35者，用藍黑墨水在35線下，頂 脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。 呼吸的繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”相應時間縱格內，第1次記錄在上方。.2022/10/412 脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者 患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工

8、肛門；單位為次/日。 尿失禁用“ ”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。單位為次/日或ml/日。2022/10/413 患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子 入院當天應有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周至少一次。無法稱體重者，首次填寫“平車”、之后填寫 “臥床” ，出入量按醫(yī)囑要求記錄。 空白欄可作為需觀察增加內容和項目。 體溫單滿頁打印。2022/10/414 入院當天應有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。醫(yī)囑的內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（

9、名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術前準備，醫(yī)師簽名，護士簽名等。2022/10/415醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達治療和護 醫(yī)囑種類 長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，醫(yī) 生注明停止時間后失效。 臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。 備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效期在24小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。2022/10/416 醫(yī)囑種類 長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，醫(yī)囑執(zhí)行記錄書

10、寫要求 所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護士站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。 醫(yī)囑單打印后由責任醫(yī)生用藍黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。2022/10/417醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求 所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須問、查清后方可執(zhí)行,嚴防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。 執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑單注明執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行后應核對執(zhí)行單有無遺漏或打印錯誤。無執(zhí)證護士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名。 護士執(zhí)行前應查對醫(yī)囑格式、內容

11、的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑。2022/10/418 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須 輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內簽名。 從中心藥房領藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領的藥物認真核對，如有誤差應及時與計算機醫(yī)囑核查。 各種藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察到結果后再輸入試驗結果并執(zhí)行。試驗結果陽性者應通知醫(yī)生；皮試須雙簽名，不能再同一時間內記錄兩種藥物過敏試驗的結果。2022/10/419 輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應班班進行查對，護士長每周進行總查對。 各班護士下班前必須查看醫(yī)

12、囑是否全部處理完畢。 停止醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應及時撤銷與其相關的各類治療單，執(zhí)行后再相應簽名欄中簽名。2022/10/420 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應班班進行查對，護士長每周進護理記錄單 概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察，采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。 內容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚?、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。2022/10/421護理記錄單 概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間書寫內容及要求 意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等； 吸氧 單位：升/分（L/min） 記錄吸氧方式：鼻導管

13、、面罩、鼻塞等注：直接在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位2022/10/422書寫內容及要求 意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、 皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等。 管路護理根據(jù)患者情況選擇填寫相應置管名稱，如靜脈留置、導尿管等。管路正常用“”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況，護理措施及效果。2022/10/423 皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、 準確記錄出入量 入量 單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量 單

14、位：毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。2022/10/424 準確記錄出入量 入量 單位：毫升（ml）包括： 注意下午7時應小結日間（07:0019:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結”。2.次晨7時總結24小時（07:0007:00）液體出入量，在項目欄中寫“24小時總結”，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結。2022/10/425 注意下午7時應小結日間（07:0019:00）液體 詳細記錄患者生命體征、病情變化、護理措施及效果，一級患者每4小時記錄一次，病危每2小時記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。 首次護理記

15、錄，應有生命體征；護理記錄單滿頁打印，當班護士及時手工簽署全名。 護理記錄應體現(xiàn)相應的?？铺攸c。 患者死亡時必須準確記錄死亡的時間，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致。2022/10/426 詳細記錄患者生命體征、病情變化、護理措施及效果，一級患沒有記錄就等于（）沒有做做，你所記的！記，你所做的！2022/10/427沒有記錄就等于（）沒有做做，你所記的！記，你所做的！202目前存在的問題1.體溫單 患者入院當天缺大小便次數(shù)、輸液量；翻頁缺血壓、體重、身高。2.醫(yī)囑單 長期、臨時文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒有審核執(zhí)行。3.護理記錄單 在記錄中有些護士對醫(yī)學術語使用不規(guī)范，描述不準確，有些對文字斟酌欠嚴謹。2022/10/428目前存在的問題1.體溫單 患者入院當天缺大小便次數(shù)、輸液6. 手工簽名不及時，漏簽名，存在錯別字和同音字，漏項（如診斷）。4.病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面。5.采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。2022/10/4296. 手工簽名不及時，漏簽名，存在錯別字和同音字，漏項（如診8.患者信息登記不認真（如住院號錯誤、無身份證、出生日期錯誤等）。7.出院病歷未及時打印體溫單及護理記錄單。9.入院評估單 填寫內容不完整，存在漏項。2022/10/4