急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用287-1課件

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用準(zhǔn)則Guideline for the Use of Cardiac Markers in Acute Coronary Syndrome and Heart Failure適用于臨床的心臟標(biāo)志物應(yīng)該具有較好的診斷、危險(xiǎn)分層、監(jiān)測(cè)治療效果和估計(jì)預(yù)后的價(jià)值；對(duì)診治臨床患者有較好的指導(dǎo)價(jià)值；分析方法應(yīng)敏感、快速、便捷，費(fèi)用合理。心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診或某些患者的盲目住院；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary

2、syndrome，ACS）（簡(jiǎn)稱急性冠脈綜合征） 指由急性冠狀動(dòng)脈缺血引起的臨床綜合征。臨床病理變化包括動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等；臨床可表現(xiàn)為癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡。由于可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至心律失常、猝死，具有高度的危險(xiǎn)性，因此必須從非損傷性胸痛急診患者中識(shí)別出ACS患者。不穩(wěn)定心絞痛（unstable angina，UA）和無(wú)ST段升高的心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）根據(jù)12導(dǎo)程心電圖（ECG）的檢查結(jié)果，可將

3、ACS患者分為兩類：一類是出現(xiàn)ST段升高，診斷為ST段升高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；另一類是ST段下降，T波變化或ECG無(wú)異常患者，則為無(wú)ST段升高的ACS。這兩種情況的臨床治療方法上有很大的差異。建議1， I級(jí) 對(duì)疑似ACS或其他疑為心肌損傷的病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。建議2， I級(jí) 心肌肌鈣蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI）靈敏性較高和特異性最好的標(biāo)志物，在ACS的診斷中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。 I級(jí)，建議6 臨床表現(xiàn)提示ACS時(shí)，下列心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果可診斷

4、ACS： (1)發(fā)病后24 h內(nèi)cTn檢測(cè)值至少有一次超過(guò)參考范圍上限值（第99百分位點(diǎn)）,且此值的CV應(yīng)小于或等于10%； (2)CK-MB質(zhì)量法檢測(cè)值至少有兩次超過(guò)特定的參考范圍上限（第99百分位值），且此值的CV應(yīng)小于或等于10%。并伴有一個(gè)上升后下降的變化過(guò)程； (3)若不能檢測(cè)cTn或CK-MB(質(zhì)量法)，則總CK檢測(cè)值應(yīng)超過(guò)特定的參考范圍上限值兩倍以上。I級(jí)，建議7 要觀察了解AMI后有無(wú)再梗死或梗死區(qū)域有無(wú)擴(kuò)大時(shí)，總CK、CK-MB、或肌紅蛋白是較好的標(biāo)志物。建議8，IIa 診斷ACS時(shí)若已經(jīng)檢測(cè)cTn或CK-MB mass時(shí),不應(yīng)再同時(shí)應(yīng)用AST（GOT）、LD及LD同工酶、-

5、HBD。建議9， IIa 發(fā)病6 h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物，但診斷特異性不高。肌紅蛋白檢測(cè)陰性結(jié)果特別有助于早期除外AMI的診斷。建議10， IIa ACS病人已有ECG異常表現(xiàn)（如ST段抬高）時(shí)，應(yīng)立即采取必要的診治措施，不必再等待心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果才進(jìn)行治療。 IIb級(jí)，建議12 髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配體、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等在評(píng)價(jià)心肌缺血和ACS危險(xiǎn)性分類方面也顯示較好的價(jià)值，但其臨床特異性還需更多的臨床研究證實(shí)。 I級(jí)，建議13 應(yīng)在綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)疑似ACS患者進(jìn)行早

6、期危險(xiǎn)分層。IIa級(jí)，建議15 高靈敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）也用于疑似ACS患者的危險(xiǎn)分層。降低hs-CRP的治療能否減少心臟事件發(fā)生尚無(wú)定論。 建議在就診抽血檢測(cè)hs-CRP后2-4小時(shí)內(nèi)再抽血復(fù)查一次，這有利于對(duì)ACS患者危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。 IIa級(jí)， 建議16 檢測(cè)B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）或N端前鈉尿肽（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP）可用于疑似ACS患者的危險(xiǎn)分層。降低BNP或NT-proBNP的治療能否減少心臟事件發(fā)生尚無(wú)定論。 I級(jí)，建議17 臨床研究和應(yīng)用表明，BNP或

7、NT-proBNP是較好的心衰（HF）時(shí)的心臟標(biāo)志物。對(duì)有相應(yīng)的臨床癥狀、疑為HF的患者，檢測(cè)BNP或NT-proBNP有助于確立HF的診斷。 I級(jí)，建議18 目前還沒(méi)有證據(jù)顯示BNP或NT-proBNP可應(yīng)用于普通人群篩查，以發(fā)現(xiàn)是否存在心功能不全。I級(jí)，建議19 BNP或NT-proBNP都可以用于心臟疾病的臨床診治中，兩者的臨床價(jià)值相同。臨床應(yīng)用時(shí)不提倡同時(shí)檢測(cè)BNP或NT-proBNP。IIa，建議20 有證據(jù)表明，在MI后左心收縮功能不全的病人中或有HF危險(xiǎn)性（有MI史；糖尿?。坏龋┑牟∪酥袡z測(cè)BNP或NT-proBNP有助于HF的早期發(fā)現(xiàn)或診斷，但對(duì)診斷價(jià)值和費(fèi)用-效益的關(guān)系仍有不

8、同看法。IIa，建議21 在對(duì)ACS或HF病人進(jìn)行危險(xiǎn)性分類時(shí)，BNP或NT-proBNP可提供有臨床價(jià)值的信息。 IIa，建議22 在BNP或NT-proBNP的檢測(cè)參考方法確立之前，檢測(cè)值的單位應(yīng)為pg/ml，不宜用pmol/ml。 說(shuō)明 檢測(cè)BNP或NT-proBNP是診斷HF的重要依據(jù)之一，但是BNP或NT-proBNP的臨床應(yīng)用并不能替代目前常用的超聲心動(dòng)圖等臨床檢查以及左室射血分?jǐn)?shù)。 已有臨床證據(jù)表明，在輕度或中度的HF中，BNP或NT-proBNP的檢測(cè)可提供有臨床價(jià)值的信息，但并不能完全根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定臨床治療。BNP或NT-proBNP在預(yù)后評(píng)價(jià)和治療指導(dǎo)等方面的應(yīng)用仍需更多

9、的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。 BNP或NT-proBNP的生物變異約為100%。在解釋治療后BNP或NT-proBNP測(cè)定值的變化時(shí)應(yīng)考慮生物變異因素。 許多因素（如：肥胖；腎小球?yàn)V過(guò)功能；甲狀腺功能；應(yīng)用雌性激素；等）可影響B(tài)NP或NT-proBNP的水平，應(yīng)分別建立上述人群無(wú)HF時(shí)的參考范圍。 BNP在體外保存穩(wěn)定性較差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制劑或緩激肽抑制劑可減少降解，延長(zhǎng)穩(wěn)定保存時(shí)間。NT-proBNP在體外較穩(wěn)定。4.3 hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議以下建議力度為I級(jí)，建議23 由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常3 mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測(cè)方法（high-sensitive CRP，hs-CRP），即檢測(cè)方法應(yīng)具有能檢測(cè)到0.3 mg/L的CRP的能力。建議24 hs-CRP的檢測(cè)應(yīng)進(jìn)行兩次（最好間隔兩周），取平均值作為觀測(cè)的基礎(chǔ)。說(shuō)明 C反應(yīng)蛋白（CRP）是心血管病變的炎癥標(biāo)