臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎課件

1、臨床實(shí)踐指南(2016) 急性胰腺炎的處理Can J Surg. 2016 Apr;59(2):128-40.臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南(2016) 急性胰腺炎的處理Can J Su前言 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分為輕度和重度胰腺炎，急性胰腺炎最常見的原因是膽囊炎和飲酒。急性胰腺炎的病死率仍持續(xù)增高。目前2004-2008年間發(fā)表的指南在對輕度和重度急性胰腺炎外科干預(yù)的方式和時(shí)限都存在許多差異，臨床在對急性胰腺炎的處理的許多重要方面最終沒有遵循詢證推薦的要求目的：對輕度和重度急性胰腺炎的治療以及急性胰腺炎和膽源性胰腺炎并發(fā)癥的治療提供詢證依據(jù)臨床實(shí)踐指南

2、(2016)急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎前言 急性胰腺炎（acute pancrea腹痛：急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹部疼痛常常放射至背部血清脂肪酶（淀粉酶）活性增高至少正常值上限3倍CT或MR具有急性胰腺炎特征性改變結(jié)果123診斷AP時(shí)需具備以下3點(diǎn)中的2條急性胰腺炎的診斷關(guān)鍵術(shù)語的定義臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎腹痛：急性發(fā)作的持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹部疼痛血清脂肪酶（淀粉酶）關(guān)鍵術(shù)語的定義輕度和中度和重度急性胰腺炎輕度急性胰腺炎：無器官衰竭，無局部或全身并發(fā)癥中度急性胰腺炎：一過性的器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)和/或局部或全身并發(fā)癥，但沒有持續(xù)的器官衰竭重度急性胰腺炎：持續(xù)的器官功能衰竭大于48

3、小時(shí)臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎關(guān)鍵術(shù)語的定義輕度和中度和重度急性胰腺炎輕度急性胰腺炎：無器胰腺實(shí)質(zhì)壞死和/或胰周組織壞死性炎癥壞死型胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，沒有出現(xiàn)組織壞死間質(zhì)水腫型關(guān)鍵術(shù)語的定義間質(zhì)水腫性和壞死性急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎胰腺實(shí)質(zhì)壞死和/或胰周組織壞死性炎癥壞死型胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織關(guān)鍵術(shù)語的定義急性胰腺炎的器官衰竭和全身并發(fā)癥呼吸：PaO2/FiO2300心血管：收縮壓90mmHg（無血管活性藥物支持下），對液體無反應(yīng)，或pH48小時(shí)（充分液體復(fù)蘇后） 中強(qiáng) 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎嚴(yán)重性評估急性重癥胰腺炎基線或在72小時(shí)內(nèi)CPR1428指

4、南推薦1嚴(yán)重性評估支持治療23營養(yǎng)5急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理5急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷4預(yù)防性抗生素內(nèi)容臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎指南推薦1嚴(yán)重性評估支持治療23營養(yǎng)5急性胰腺炎局部并發(fā)癥的 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度支持治療是輕度急性胰腺炎最 低 強(qiáng)主要的治療措施，包括等張液 液體復(fù)蘇（如乳酸林格氏液）， 控制或減輕疼痛。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度出現(xiàn)下列情況應(yīng)將病人轉(zhuǎn)移至重度監(jiān)護(hù)單元： 低 強(qiáng) 重度急性胰腺炎（基于 APACHEII 評分8，CRP14286nmol/L150mg/dl），或充 分液體復(fù)蘇后器官功能不全48 小時(shí)； 已有器官功能不全或

5、進(jìn)展器官功能不全的證據(jù) 需要積極、持續(xù)地液體復(fù)蘇。具有上述條件一個(gè)或一個(gè)以上者，合并體重指數(shù)（BMI）30（亞裔人25），就應(yīng)該轉(zhuǎn)入到監(jiān)護(hù)單元 治療。肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)單元的門檻還要低。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 器官功能障礙的依據(jù)呼吸：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300，或呼吸頻率大于 20 次/分；心血管：低血壓（盡管液體復(fù)蘇后，仍然收縮壓低于 90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg），需要 應(yīng)用血管活性藥物，或 pH7.3；腎功能：血肌酐超過 7 天升高 1.5 倍，或血肌酐超過 48h 升高26.5mol，尿量160g/l），紅細(xì)胞壓積（HCT）0.500臨床實(shí)踐指南急性胰腺

6、炎液體復(fù)蘇的依據(jù)紅細(xì)胞濃縮（HB160g/l），臨床實(shí)踐指南指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理7急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷5預(yù)防性抗生素內(nèi)容臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度輕度急性胰腺炎患者入院時(shí)給 高 強(qiáng) 予普食，如果由于腹痛、惡心 嘔吐或腸梗阻不能經(jīng)口進(jìn)食， 則必須根據(jù)個(gè)體差異自行調(diào)整 為從限制飲食、流質(zhì)到普食的 飲食流程。 重度急性胰腺炎患者一旦有可 高 強(qiáng) 能應(yīng)該在入院后的 48 小時(shí)內(nèi) 給予腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻腸管并不優(yōu)于鼻胃管， 不能因?yàn)榱糁帽悄c管而延遲進(jìn)食。對腸內(nèi)營養(yǎng)的

7、 推薦優(yōu)于腸外營養(yǎng)。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 指南推薦1嚴(yán)重性評估支持治療23營養(yǎng)5急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理5急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷4預(yù)防性抗生素內(nèi)容臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎指南推薦1嚴(yán)重性評估支持治療23營養(yǎng)5急性胰腺炎局部并發(fā)癥的 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度不推薦預(yù)防性使用抗生素 高 強(qiáng) 臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理7急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷5預(yù)防性抗生素內(nèi)容臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度如患者出現(xiàn)如下情況，應(yīng)咨

8、詢 中 弱 內(nèi)鏡、放射、外科和重度等科 室對處理重度醫(yī)學(xué)對處理急性 胰腺炎有經(jīng)驗(yàn)的專家： 1）廣泛性急性壞 死性胰腺炎； 2）經(jīng)過恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀?，?臨床上仍然沒有改善的征象； 3）出現(xiàn)其它的并發(fā)癥。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥急性胰周積液胰腺假性囊腫急性壞死物積聚包裹性胰腺壞死臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎急性胰腺炎的局部并發(fā)癥急性胰周積液胰腺假性囊腫急性壞死物積聚 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度對于急性胰周積液的病人，如 中 弱 果在影像或臨床上不考慮敗血 癥，則可能是無菌積液，暫且 觀察，避免采用影像引導(dǎo)下穿 刺抽液（FNA），以免引起感 染的風(fēng)險(xiǎn)臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦

9、 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度對于假性胰腺囊腫，如果無癥狀， 中 強(qiáng) 則非手術(shù)治療；如果有癥狀，例 如感染、多次影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)囊 腫體積增大，則考慮外科干預(yù)。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度對于急性壞死物積聚（ANCS）或 中 強(qiáng) 包裹性胰腺壞死（WOPN）患者， 放射或臨床上疑似感染壞死，可行 影像引導(dǎo)下穿刺抽液做培養(yǎng)，區(qū)分 是感染還是無菌壞死。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度根據(jù)穿刺液培養(yǎng)陰性結(jié)果，和 中 弱 /或穩(wěn)定的臨床影像學(xué)檢查而判 定為無菌壞死者，考慮非手術(shù) 治療，并無抗生素應(yīng)用指證。 如果患者疑似膿毒癥，病情不 穩(wěn)定，又鑒別不出病原體，那

10、么應(yīng)推測使用廣譜抗菌藥物， 同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查（細(xì)菌、 真菌培養(yǎng)，或 CT 掃描）。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度對于通過穿刺液證實(shí)為感染的 中 強(qiáng) 急性壞死物積聚或包裹性胰腺 壞死，則采用上階梯治療方案， 即抗感染、影像引導(dǎo)下引流， 如果有必要再行外科干預(yù)。臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理7急性胰腺炎的治療1急性胰腺炎的診斷5預(yù)防性抗生素內(nèi)容臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎指南推薦2嚴(yán)重性評估支持治療34營養(yǎng)6急性胰腺炎局部并發(fā)癥的 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度急性膽源性假性胰腺炎合并膽 中高 強(qiáng) 管阻塞或膽管炎，應(yīng)在早期 （24-48 小時(shí)內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行 胰膽造影（ERCP）， 對于病 情不穩(wěn)定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮 肝膽囊引流臨床實(shí)踐指南急性胰腺炎 推薦 推薦 證據(jù)級別 推薦強(qiáng)度輕度急性胰腺炎患者在住院期 中 強(qiáng) 間按流程行膽囊切除術(shù)，重