中醫(yī)診斷問(wèn)診培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)診斷問(wèn)診中醫(yī)診斷問(wèn)診第二章 問(wèn) 診問(wèn) 診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一般情況個(gè)人生活史既往史現(xiàn)病史主訴寒熱汗經(jīng)帶二便飲食口味睡眠耳目頭身胸腹疼痛家族史意義與方法2中醫(yī)診斷問(wèn)診第二章 問(wèn) 診問(wèn) 診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一個(gè)既現(xiàn)主寒汗經(jīng)二飲睡耳頭第一節(jié) 概述3中醫(yī)診斷問(wèn)診第一節(jié) 概述3中醫(yī)診斷問(wèn)診環(huán)境要安靜適宜態(tài)度要嚴(yán)肅和藹不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詢問(wèn)避免資料片面失真重視主訴的詢問(wèn)第一節(jié) 概述一、方法4中醫(yī)診斷問(wèn)診環(huán)境要安靜適宜第一節(jié) 概述4中醫(yī)診斷問(wèn)診5中醫(yī)診斷問(wèn)診5中醫(yī)診斷問(wèn)診二、問(wèn)診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通訊地址（電話號(hào)碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳

2、述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系 主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人生活史家族史一般情況6中醫(yī)診斷問(wèn)診二、問(wèn)診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通1主訴主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間。如咽痛、高熱2天，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、右胸痛3天，活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫2周余。 主訴三要素疾病部位、病變性質(zhì)與自發(fā)病至就診的時(shí)間（部位、性質(zhì)、時(shí)間）稱為主訴三要素。7中醫(yī)診斷問(wèn)診1主訴7中醫(yī)診斷問(wèn)診2、現(xiàn)病史：（1）起病情況與患病時(shí)間（2）診治經(jīng)過(guò)3、既往史8中醫(yī)診斷問(wèn)診2、現(xiàn)病史：（2）診治經(jīng)過(guò)3、既往史8中醫(yī)診斷問(wèn)診1.社會(huì)經(jīng)歷: 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行

3、區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。職業(yè)及工作條件: 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。冶游史: 有無(wú)不潔性交，有否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。(愛(ài)滋病) 2.精神情志4.婚姻生育5.小兒出生前后情況3.飲食起居飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其 他異嗜物和麻醉藥品、毒品等 4、個(gè)人生活史5、家族史9中醫(yī)診斷問(wèn)診1.社會(huì)經(jīng)歷: 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫第二節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥狀10中醫(yī)診斷問(wèn)診第二節(jié) 10中醫(yī)診斷問(wèn)診十問(wèn)歌一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辯九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)再填片語(yǔ)

4、告小兒，天花麻疹全占驗(yàn)11中醫(yī)診斷問(wèn)診十問(wèn)歌11中醫(yī)診斷問(wèn)診熱發(fā)熱感覺(jué)病人體溫升高體溫正常,病人全身或局部有發(fā)熱的感覺(jué)寒熱的含義:一 問(wèn)寒熱寒病人自覺(jué)怕冷感覺(jué)惡寒:病人有怕冷的感覺(jué),雖縛加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感覺(jué),但縛加衣被近火取暖能解其寒惡風(fēng):病人遇風(fēng)則冷,避之可緩者寒戰(zhàn):惡寒而戰(zhàn)栗12中醫(yī)診斷問(wèn)診熱發(fā)熱感覺(jué)病人體溫升高體溫正常,病人全身或局部有發(fā)熱的感覺(jué)寒寒熱形成的機(jī)理寒陽(yáng)虛則寒畏寒陰盛則寒惡寒熱陰虛則熱陽(yáng)盛則熱發(fā)熱辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)勝衰的重要依據(jù)一、問(wèn)寒熱13中醫(yī)診斷問(wèn)診寒熱形成的機(jī)理寒陽(yáng)虛則寒畏寒陰盛則寒惡寒熱陰虛則熱陽(yáng)盛則熱發(fā)惡寒重發(fā)熱輕-表寒證(感寒)【分

5、型】【意義】見(jiàn)于外感表證?！靖拍睢坎∪俗杂X(jué)寒冷同時(shí)伴體溫升高惡寒發(fā)熱【形成機(jī)理】外邪侵襲肌表腠理閉塞衛(wèi)陽(yáng)不得宣泄惡寒正氣邪正抗?fàn)幇l(fā)熱衛(wèi)陽(yáng)被遏肌表失煦發(fā)熱輕而惡風(fēng)-太陽(yáng)中風(fēng)證(感風(fēng)邪)發(fā)熱重惡寒輕-表熱證(外感熱邪 )一、問(wèn)寒熱14中醫(yī)診斷問(wèn)診惡寒重發(fā)熱輕-表寒證(感寒)【分型】【意義】見(jiàn)于外感表證【概念】病人只感覺(jué)怕冷，不覺(jué)發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺(jué)怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。但 寒不 熱感受寒邪較 重,陽(yáng)氣被遏,皮毛失煦（新病惡寒）里實(shí)寒證陽(yáng)氣虛衰,形體失于溫煦（久病畏寒）里寒證里虛寒證【形成機(jī)理】：根據(jù)發(fā)病的緩急和有關(guān)兼癥，分為以下兩型： 15中醫(yī)診斷問(wèn)診【概念】病人只感覺(jué)怕冷，不覺(jué)

6、發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺(jué)怕冷，但但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱 分型壯熱：概念：高熱(體溫39以上)持續(xù)不退，不惡 寒反惡熱意義：里實(shí)熱證，多見(jiàn)于外感溫?zé)岵夥蛛A段 潮熱微熱 概念：輕度發(fā)熱，熱勢(shì)偏低，多在3738間 意義：常見(jiàn)于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?日晡潮熱：日晡(下午3-5時(shí))之時(shí)發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚，又稱陽(yáng)明潮熱(見(jiàn)于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)) 濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)(即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，捫之稍久 即感灼手)，午后熱甚(見(jiàn)于濕溫病) 補(bǔ)充講解 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué)(見(jiàn)于陰虛證)； 概念：發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚 16中醫(yī)診斷問(wèn)診但熱不寒概

7、念：病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱 分型壯熱：寒熱往來(lái)概念：病人自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭(zhēng),互為進(jìn)退的病理反映,為半表半里證寒熱的特征。 分型發(fā)無(wú)定時(shí)發(fā)有定時(shí)意義：見(jiàn)于里寒證病機(jī):外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下，邪勝則惡寒， 正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。 發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥意義:常見(jiàn)于瘧疾病機(jī):由于瘧 邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭(zhēng)則寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱。 17中醫(yī)診斷問(wèn)診寒熱往來(lái)概念：病人自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭(zhēng),陽(yáng)氣之熱陰津汗孔汗出蒸化司開(kāi)合衛(wèi)氣【汗出機(jī)理示意圖】汗是由陽(yáng)氣蒸化津

8、液從玄府達(dá)于體表而成，汗是由津液所化。 無(wú)論外感內(nèi)傷只要出現(xiàn)人體陰陽(yáng)的盛衰或衛(wèi)氣開(kāi)合失職，均可引起汗出異常。二、 問(wèn) 汗18中醫(yī)診斷問(wèn)診陽(yáng)氣之熱陰津汗孔汗出蒸司衛(wèi)氣【汗出機(jī)理示意圖】汗是由陽(yáng)氣蒸化有汗中風(fēng)表虛證、表熱證無(wú)汗傷寒表實(shí)證有汗里熱證無(wú)汗久病里證：陽(yáng)虛、津血虧耗表里19中醫(yī)診斷問(wèn)診有汗中風(fēng)表虛證、表熱證無(wú)汗傷寒表實(shí)證有汗里熱證無(wú)汗久肌表不固玄府不密陽(yáng)氣虧虛氣虛證陽(yáng)虛證自汗動(dòng)則尢甚自汗：醒時(shí)經(jīng)常出汗，活動(dòng)尤甚的癥狀。特殊出汗20中醫(yī)診斷問(wèn)診肌表不固陽(yáng)氣虧虛氣虛證陽(yáng)虛證自汗動(dòng)自汗：醒時(shí)經(jīng)常出汗，活動(dòng)尤盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀：內(nèi)熱加重蒸津外泄陽(yáng)亢內(nèi)熱入睡衛(wèi)陽(yáng)由表入里肌表不固盜汗或盜汗

9、自汗并見(jiàn)醒后衛(wèi)陽(yáng)由里出表陰虛或氣陰兩虛肌表得固內(nèi)熱減輕汗止陰虛氣陰兩虛21中醫(yī)診斷問(wèn)診盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀：內(nèi)熱加重蒸津外泄陽(yáng)亢內(nèi)熱入睡戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。 常見(jiàn)于溫病或傷寒邪正劇烈斗爭(zhēng)階 段。邪盛正餒邪伏不去正氣來(lái)復(fù)正邪劇爭(zhēng)汗出熱退,脈靜身涼提示邪去正復(fù)汗出身熱不退,煩躁不安脈來(lái)急疾,提示邪盛正衰病情惡化向愈22中醫(yī)診斷問(wèn)診戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。邪盛正餒正氣來(lái)復(fù)正邪劇爭(zhēng)中醫(yī)診斷問(wèn)診培訓(xùn)課件三 問(wèn)疼痛疼痛形成機(jī)理示意圖 “問(wèn)疼痛” 的要點(diǎn)： 性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間、喜惡疼痛因?qū)嵵峦锤惺芡庑皻鉁?痰濁凝滯食滯蟲(chóng)積阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)閉塞氣機(jī)使氣血運(yùn)行不暢不通則

10、痛因虛致痛氣虛不足 陰精虧損臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)不榮則痛氣虛不足 24中醫(yī)診斷問(wèn)診三 問(wèn)疼痛疼痛形成機(jī)理示意圖 “問(wèn)疼痛” 的要點(diǎn)（一）疼痛的性質(zhì)【表1 】三 問(wèn)疼痛性質(zhì)特 點(diǎn)臨床意義病變部位相關(guān)鑒別脹痛疼痛兼有脹感氣滯胸脅脘腹頭目脹痛,多因肝火上炎或肝陽(yáng)上亢刺痛疼痛如針刺瘀血胸脅脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（實(shí)）或陽(yáng)虛腰脊脘腹四肢關(guān)節(jié)灼痛疼痛有灼熱感而喜涼多屬于熱證：火邪竄絡(luò)陰虛火旺重痛疼痛兼有沉重感濕盛（濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不暢）頭部四肢腰部以及全身頭重痛亦可因肝陽(yáng)上亢，氣血上壅所致酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢25中醫(yī)診斷問(wèn)診（一）疼痛的性質(zhì)【表1 】三 問(wèn)疼痛性質(zhì)特 點(diǎn)臨

11、床意義性質(zhì)特 點(diǎn)臨床意義常見(jiàn)病變部位鑒別酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢絞痛痛勢(shì)劇烈，如刀絞割有形實(shí)邪阻閉或寒邪凝滯氣機(jī)“真心痛”,結(jié)石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虛感氣血精髓虧虛常見(jiàn)于頭部或小腹部等隱痛疼痛可忍，但綿綿不休多屬虛證常見(jiàn)于頭、胸、脘、腹等走竄痛疼痛部位游走不定氣滯或風(fēng)濕痹痛胸脅脘腹或四肢關(guān)節(jié)疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒濕、濕熱阻滯，或熱壅血瘀胸脅脘腹四肢關(guān)節(jié)掣痛抽掣牽引作痛筋脈失養(yǎng)或阻滯不通多與肝病有關(guān)（二）疼痛的部位26中醫(yī)診斷問(wèn)診性質(zhì)特 點(diǎn)臨床意義常見(jiàn)病變部位鑒別酸痛疼痛兼有酸軟感濕四、 問(wèn)飲食 與口味【要點(diǎn)】主要是詢問(wèn)口渴與飲水、食欲與食量以及口

12、中氣味等情況。【意義】可以反應(yīng)津液的盈虧、脾胃運(yùn)化情況，也可以反映疾病的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。【內(nèi)容】口渴與飲水食欲與食量口味(一)口渴與飲水：口渴即口中干渴的感覺(jué)。飲水是指實(shí)際飲水量的多少。口渴與飲水的異常，主要：反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況，以及證候的寒熱虛實(shí)。 27中醫(yī)診斷問(wèn)診四、 問(wèn)飲食【要點(diǎn)】主要是詢問(wèn)口渴與飲水、食欲與食(一)口渴(二)食欲與食量【概念】食欲即對(duì)進(jìn)食的要求和進(jìn)食的欣快感覺(jué)。食量是指進(jìn)食的實(shí)際數(shù)量?！疽饬x】詢問(wèn)病人的食欲與食量情況，對(duì)了解脾胃功能的強(qiáng)弱，判斷疾病的輕重和預(yù)后有重要的意義?！局饕獌?nèi)容】：食欲下降食欲亢進(jìn)嗜食異物28中醫(yī)診斷問(wèn)診(二)食欲與食量【概念】食欲即對(duì)進(jìn)食

13、的要求和進(jìn)食的欣快感覺(jué)。(三)口味1.口淡：多見(jiàn)于脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。2.口甜：多因濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾。 口甜少食、神疲乏力，多屬脾氣虧虛。3.口粘膩：常見(jiàn)痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻及寒濕困脾。4.口酸：多見(jiàn)于傷食、肝胃郁熱等。5.口苦：多見(jiàn)于心火上炎或肝膽火熱之證。6.口澀：為燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆7.口咸：多認(rèn)為是腎病及寒水上泛29中醫(yī)診斷問(wèn)診(三)口味29中醫(yī)診斷問(wèn)診五、問(wèn)二便【意義】：直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況； 判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。 【內(nèi)容綱要】大便便次異常：便秘、泄瀉便質(zhì)異常：完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、膿血便、便血排便感異常：肛門(mén)灼熱、里急后重、排便不爽、 大便失

14、禁、肛門(mén)氣墜小便尿次異常：小便頻數(shù)、癃閉尿量異常：尿量增多、尿量減少排尿感異常：尿道澀痛、余淋不盡、小便失禁、 遺尿【詢問(wèn)要點(diǎn)】：二便的性狀、顏色、氣味、時(shí)間、便量、排便次數(shù)、排便時(shí)的感覺(jué)以及兼有癥狀等。30中醫(yī)診斷問(wèn)診五、問(wèn)二便【意義】：直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況；其他：?jiǎn)栴^身胸腹頭暈胸悶心悸其他:脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木主要內(nèi)容:31中醫(yī)診斷問(wèn)診其他：?jiǎn)栴^身胸腹頭暈主要內(nèi)容:31中醫(yī)診斷問(wèn)診其他： 問(wèn)耳目耳鳴耳聾重聽(tīng)耳脹耳閉 耳脹耳閉（一）問(wèn)耳32中醫(yī)診斷問(wèn)診其他： 問(wèn)耳目耳鳴重聽(tīng)耳脹耳脹耳閉（一）問(wèn)耳32中醫(yī)診斷問(wèn)診（二）問(wèn)目目癢目痛：目眩目昏、雀盲、歧視：皆為視力有不

15、同程度減退的病變，肝腎虧虛，精血不足，目失所養(yǎng)常見(jiàn)于年老、體弱或久病之人。33中醫(yī)診斷問(wèn)診（二）問(wèn)目目癢目痛：目眩目昏、雀盲、歧視：皆為視力有不同程度六 問(wèn)睡眠睡眠：與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽(yáng)的盛衰有著密切的關(guān)系。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)氣盛則醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠。靈樞口問(wèn)所說(shuō): “ 陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！?4中醫(yī)診斷問(wèn)診六 問(wèn)睡眠睡眠：與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽(yáng)的盛衰有著密切的關(guān)系?！驹儐?wèn)要點(diǎn)】月經(jīng)的周期、經(jīng)期，月經(jīng)的色、質(zhì)、量及行經(jīng)有無(wú)異常情況，必要時(shí)可詢問(wèn)末次月經(jīng)日期，以及初潮或絕經(jīng)年齡。1.經(jīng)期異常 (1)月經(jīng)先期：氣虛、血熱 (2)月經(jīng)后期：血虛、陽(yáng)虛，瘀痰寒氣阻滯 (3)月經(jīng)先后無(wú)定期：脾腎虛損，肝郁氣滯血瘀2.經(jīng)量異常 (1)月經(jīng)過(guò)多：血熱、氣虛、瘀阻。 (2)月經(jīng)過(guò)少: ：血瘀、痰濕、寒凝、血虛、腎精不足。 (3)崩漏：血熱、瘀阻、脾腎氣虛 (4)閉經(jīng)：繼發(fā)性閉經(jīng)- 氣滯血瘀、寒凝痰阻、陰陽(yáng)氣血虧虛。原發(fā)性閉經(jīng)應(yīng)排除生殖器官疾病和發(fā)育障礙。 其他：?jiǎn)柦?jīng)帶(一)月經(jīng)35中醫(yī)診斷問(wèn)診【詢問(wèn)要點(diǎn)】月經(jīng)的周期、經(jīng)期，月經(jīng)的色、質(zhì)、量及行經(jīng)有無(wú)異常3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常: 經(jīng)色淡紅質(zhì)稀氣虛、血虛經(jīng)色深紅質(zhì)稠血熱經(jīng)色紫暗有塊