三級醫(yī)院評審護理路徑介紹課件

1、三級醫(yī)院評審護理路徑介紹 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹1三級醫(yī)院評審護理路徑介紹 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹1 評價主要方式資料查閱：提供評審時需要查閱的文檔調(diào)查訪談：調(diào)查訪談對象、調(diào)查和訪談內(nèi)容實地訪視：必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容個案追蹤：請?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線圖）抽查考核：抽查考核理論與滿意度三級醫(yī)院評審護理路徑介紹2 評價主要方式資料查閱： 護理評價涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護理管理59款其他章節(jié)有79款與護士密切相關(guān)，尤其是第三章的安全管理、藥事管理和輸血管理，專科中的急診、門診等護士知識技能等三級醫(yī)院評審護理路徑介紹3 護理評價涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章 護理檢查

2、內(nèi)容及方法 護理組檢查人員及分工安排護理組共二人檢查，檢查時間為二天半。檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應(yīng)等 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹4 護理檢查內(nèi)容及方法 護理檢查內(nèi)容及方法 二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護室乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；消毒供應(yīng)中心根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護理部、計財處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹5 護理檢查 護理檢查內(nèi)容及方法時間安排第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科

3、；第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；第二天下午：核對必備技術(shù)指標達標情況和相關(guān)統(tǒng)計指標；第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹6 護理檢查內(nèi)容及方法時間安排三級醫(yī)院評審護理路徑介紹 檢查內(nèi)容及方法第四章 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進危重癥患者及管理第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第一節(jié)、確立護理管理組織體系10項第二節(jié)、護理人力資源管理13項第三節(jié)、臨床護理質(zhì)量管理與改進13，核心項目3項第四節(jié)、護理安全管理10項第五節(jié)、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項 三級醫(yī)院評

4、審護理路徑介紹7 檢查內(nèi)容及方法第 4個路徑護理管理系統(tǒng)路徑內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)兒科及重癥三級醫(yī)院評審護理路徑介紹8 4個路徑護安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(1)部 門 醫(yī) 院崗位名稱 護理副院長配置數(shù)量 250張床位及以上醫(yī)院可設(shè)置1名基本條件 具備護理高級技術(shù)職稱 備 注 大專及以上學(xué)歷三級醫(yī)院評審護理路徑介紹9安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(1)部 門 安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(2) 崗位名稱 護理部主任配置數(shù)量 100張床位以上設(shè)1名 護理干事 200張床位以上應(yīng)設(shè)1名；500張床位以上增加1名 條件 具備護師及以上技術(shù)職稱，具備護理大專及以上學(xué)歷 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹10安徽省醫(yī)院護理崗

5、位設(shè)置名錄(2) 崗位名稱 安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(3)部 門 臨床大科或特殊護理單元崗位名稱 科護士長 配置數(shù)量 100張床位以上或者3個護理單元以上大科（內(nèi)、外、婦、兒、門診）應(yīng)配置1人 急救中心、ICU、CSSD、手術(shù)室等可相應(yīng)配置基本條件 具備主管護師及以上職稱 備 注 具備護理大專學(xué)歷；三級醫(yī)院應(yīng)具本科學(xué)歷 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹11安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(3)部 門 臨安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(4)部 門病區(qū) 護理單元崗位名稱 護士長 配置數(shù)量 5名護士及以上的護理單元 基本條件 獨立設(shè)置的護理單元備 注 從事臨床護理工作5年及以上 具備護師及以上技術(shù)職稱 護理大專及以

6、上學(xué)歷三級醫(yī)院評審護理路徑介紹12安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(4)部 門病區(qū) 護理單安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(6)部 門 護理單元崗位名稱 副護士長 （有護士長） 配置數(shù)量 16名護士及以上的護理單元 基本條件 40張床位及以上的病區(qū)或床位不足40張，但業(yè)務(wù)特殊的護理單元亦可設(shè)置備 注 從事臨床護理工作5年及以上 具備護師及以上技術(shù)職稱 護理大專及以上學(xué)歷三級醫(yī)院評審護理路徑介紹13安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(6)部 門 安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(1)部 門 手術(shù)室崗位名稱 手術(shù)護士 蘇醒室護士配置數(shù)量 手術(shù)臺與護士之比1：2.53 每5張床位配置12名護士 基本條件 二級甲等及以上綜合醫(yī)

7、院應(yīng)設(shè)置蘇醒室備 注 具備執(zhí)業(yè)護士資格 護士進崗應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn) 手術(shù)室三級醫(yī)院評審護理路徑介紹14安徽省醫(yī)院護理崗位設(shè)置名錄(1)部 門 護理管理系統(tǒng)追蹤護理部（一）、實施護理人員分級管理、落實責任制1、有護士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責相符2、有統(tǒng)一管理的護理人員定期考核管理檔案3、按照目標管理對護士長、科護士長實行年度考核三級醫(yī)院評審護理路徑介紹15護理管理系統(tǒng)追蹤三級醫(yī)院評審護理路徑介紹15（二）、實行護理目標管理責任制對科室護理管理目標、護理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施（三）、制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)1、有護理常規(guī)、操作規(guī)程等2、有各項護理規(guī)章制度及工

8、作流程3、能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度4、定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄三級醫(yī)院評審護理路徑介紹16（二）、實行護理目標管理責任制三級醫(yī)院評審護理路徑介紹16（四）、護理安全1、有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預(yù)案2、有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計指標3、有主動報告不良事件與缺陷的制度與激勵機制機制；有分析及改進機制4、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程5、開展培訓(xùn)/演練，有培訓(xùn)記錄三級醫(yī)院評審護理路徑介紹17（四）、護理安全三級醫(yī)院評審護理路徑介紹17（五）、護理人力1、有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)2、有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案3、根據(jù)收住患者特點、護理等

9、級比例、床位使用率、合理調(diào)配人力資源（六）護士培訓(xùn)有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才護理科研情況三級醫(yī)院評審護理路徑介紹18（五）、護理人力三級醫(yī)院評審護理路徑介紹18護理部7項（一）實施護理人員分級管理，落實責任制1.有護士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責相符 2.有統(tǒng)一管理的護理人員定期考核管理檔案 3.按照目標管理對護士長、科護士長實行年度考核。（二）實行護理目標管理責任制對科室護理管理目標、護理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施三級醫(yī)院評審護理路徑介紹19護理部7項（一）實施護理人員分級管理，落實責任制三級醫(yī)院評 （三）制度、流程、

10、操作規(guī)范、護理常規(guī) 有護理常規(guī)、操作規(guī)程等 有各項護理規(guī)章制度及工作流程 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度 定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄 三級醫(yī)院評審護理路徑介紹20 （三）制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)三級醫(yī)院評審護理路徑（四）護士長 科護士長管理護理部政策、計劃知曉并能貫徹根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施常規(guī)、規(guī)范的制定、核心制度的執(zhí)行、護理質(zhì)量有督察、反饋、提高人員與培訓(xùn)績效考核公平，護士滿意三級醫(yī)院評審護理路徑介紹21（四）護士長 科護士長管理三級醫(yī)院評審護理路徑介紹

11、21內(nèi)、外科患者個案追蹤內(nèi)容一、患者安全（一）防患者跌倒、墜床1、對患者有跌倒、墜床風險評估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒墜床報告制度，處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風險評估記錄5、對高風險跌倒、墜床患者有防范措施并落實6、跌倒、墜床報告、處理及時、有持續(xù)改進記錄三級醫(yī)院評審護理路徑介紹22內(nèi)、外科患者個案追蹤內(nèi)容一、患者安全三級醫(yī)院評審護理路徑介（二）、防范患者壓瘡對患者有壓瘡風險評估有防止壓瘡的管理制度有壓瘡報告制度，處理預(yù)案有壓瘡風險評估記錄對高風險壓瘡患者有防范措施并落實壓瘡報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄三級醫(yī)院評審護理路徑介紹23（二）、防范患者壓瘡三級醫(yī)院評審護理路徑介紹23（

12、三）、防范管理滑脫1、有管理滑脫風險評估2、有預(yù)案管路滑脫的護理規(guī)范3、有管路滑脫報告制度。工作流程4、有管路滑脫風險評估記錄5、對管路滑脫高風險患者有防范措施并落實6、管路滑脫報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄三級醫(yī)院評審護理路徑介紹24（三）、防范管理滑脫三級醫(yī)院評審護理路徑介紹24四）、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急處理對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有制度、應(yīng)急預(yù)案、查資料和2位護士的掌握情況（五）、護理安全與管理1、疑難病人有護理查房和病例討論2、跨?？撇∪擞袝\3、轉(zhuǎn)科有交接三級醫(yī)院評審護理路徑介紹25四）、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急處理三級醫(yī)院評審護理路徑介紹25（六）、不良事

13、件上報管理1、主動報告護理安全（不良）事件與隱患2、有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序3、對易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實4、有護理不良事件成因分析及改進機制三級醫(yī)院評審護理路徑介紹26（六）、不良事件上報管理三級醫(yī)院評審護理路徑介紹26（七）、手衛(wèi)生1、有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范2、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效3、手衛(wèi)生培訓(xùn)、有洗手“六步法”的宣教、圖示4、洗手正確率=95%5、洗手依從性強三級醫(yī)院評審護理路徑介紹27（七）、手衛(wèi)生三級醫(yī)院評審護理路徑介紹27病區(qū)責任制護理（一）、護士能力、排班護士能力及能級能夠勝任所照顧的病人，每名護士護理患者數(shù)量適宜（二）、評估1、24小時

14、完成護理評估，護理計劃體現(xiàn)以病人為中心2、按規(guī)定要求實施護理再評估三級醫(yī)院評審護理路徑介紹28病區(qū)責任制護理三級醫(yī)院評審護理路徑介紹28（三）、護理措施1、按照護理級別和病情給予基礎(chǔ)和專科的護理措施2、正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，查用藥與治療的制度與流程，護士的掌握情況3、及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)，查護士對治療反應(yīng)觀察及應(yīng)急掌握4、護士提供符合專業(yè)特點的心理、健康教育、出院指導(dǎo)、健康促進服務(wù)，有資料5、護士各項操作符合規(guī)范和制度要求6、用藥、輸血、治療、標本采集、安全管理等符合規(guī)范，有特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案，護士能正確處置7、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)證的預(yù)防與處理規(guī)范，如口腔護理、靜脈

15、輸液、各種注射、化療藥外滲、鼻飼等8、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程，護士熟練使用三級醫(yī)院評審護理路徑介紹29（三）、護理措施三級醫(yī)院評審護理路徑介紹29（四）臨床路徑有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質(zhì)量管理標準；護士知曉并落實；患者滿意、三級醫(yī)院評審護理路徑介紹30（四）臨床路徑三級醫(yī)院評審護理路徑介紹30（五）護士人力 1.有護理單元護理人員人力配置的依據(jù) 2.有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案 3.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源（六）護士培訓(xùn)1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評 2.

16、落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才 3.護理科研情況三級醫(yī)院評審護理路徑介紹31（五）護士人力三級醫(yī)院評審護理路徑介紹311、重癥醫(yī)學(xué)科檢查內(nèi)容2、手術(shù)室檢查內(nèi)容3、消毒供應(yīng)中心檢查內(nèi)容4、兒科、小兒重癥監(jiān)護室患者個案追蹤內(nèi)容三級醫(yī)院評審護理路徑介紹321、重癥醫(yī)學(xué)科檢查內(nèi)容三級醫(yī)院評審護理路徑介紹32迎評方案學(xué)習、認真整改階段進一步整改階段督查、促進階段查缺補漏階段準備迎評階段現(xiàn)場評審階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹33迎評方案學(xué)習、認真整改階段進一步整改階段督查、促進階段查缺補主要措施：共識管理統(tǒng)一思想，凝心聚力醫(yī)院：簽訂責任狀中層干部、科主任、護士長護理部：1、在醫(yī)院動員的基礎(chǔ)上，召開護

17、理骨干會議（護士長、帶教老師），再發(fā)動、再動員！2、精讀等級評審標準護士長：1、召開病區(qū)全體護士會議動員2、帶領(lǐng)精讀標準第一階段：學(xué)習動員、認真整改階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹34第一階段：學(xué)習動員、認真整改階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹34主要措施1、梳理標準，找出缺項與缺陷2、建立與完善相關(guān)制度 、職責、規(guī)范與標準195項，預(yù)案、流程 35項3、統(tǒng)一文件類型及模板：樹立模板病區(qū)第二階段：進一步整改提高階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹35主要措施第二階段：進一步整改提高階段三級醫(yī)院評審護理路徑介主要措施：1、學(xué)習、培訓(xùn) ：一個月，每天下班后1小時2、知曉：全員考試，低于75分不及格3、落實：真抓實

18、干4、監(jiān)管：貼心督導(dǎo)反饋整改措施持續(xù)改進第三階段：督查、促進階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹36第三階段：督查、促進階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹36主要措施： 1、邀請院外專家督導(dǎo)：自評完善 2、查缺補漏努力提升各條款等級 C B A第四階段：查缺補漏階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹37主要措施：第四階段：查缺補漏階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹3主要措施：1、準備申請書：自查、完善各條款等級（C、B、A）支持材料2、迎評技巧培訓(xùn)： 人員：部門負責人、醫(yī)護人員、患者及家屬； 內(nèi)容： 態(tài)度、回答問題、患者及家屬的教育、接待第五階段：準備迎評階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹38主要措施：第五階段：準備迎評階段三級

19、醫(yī)院評審護理路徑介紹38檢查方法 傳統(tǒng)檢查方法 訪談法 追蹤法 相結(jié)合第六階段：現(xiàn)場評審階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹39檢查方法第六階段：現(xiàn)場評審階段三級醫(yī)院評審護理路徑介紹39指定訪談領(lǐng)導(dǎo)：院長及分管院長隨機抽取病區(qū)：工作量大的病區(qū)隨機抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機選擇科主任：早交班科室1名隨機選擇醫(yī)生：早交班科室、正在病區(qū)走廊行 走的醫(yī)師3名隨機選擇護士：責任護士、值班護士、實習護 士、機動護士等26名訪談三級醫(yī)院評審護理路徑介紹40指定訪談領(lǐng)導(dǎo)：院長及分管院長訪談三級醫(yī)院評審護理路徑介紹401、通過看排班、訪談護士長 是不是扁平化包病人？ 是不是責任到護士？2、通過詢問患者 是不是護理到位？ 是不是護士做護理工作？3、通過了解責任護士 對患者病情掌握 查看護理質(zhì)量怎么樣？關(guān)注重點三級醫(yī)院評審護理路徑介紹411、通過看排班、訪談護士長關(guān)注重點三級醫(yī)院評審護理路徑介紹44、通過護士長和護士 了解醫(yī)院護理管理怎樣？5、通過與科主任醫(yī)生訪談 了解護理質(zhì)量是否提升？ 護士是否觀察病情變化？ 護士能力水平： 是否能達到臨床需要？ 醫(yī)生們放心不放心？關(guān)注重點三級醫(yī)院評審護理路徑介紹424、通過護士長和護士關(guān)注重點三級醫(yī)院評審護理路徑介紹4