XXXXAMI治療策略從指南到實(shí)踐課件

1、急性心肌梗死的治療策略江 洪武漢大學(xué)人民醫(yī)院急性心肌梗死的治療策略江 洪的治療24.6%治療前死亡率美國每年有90萬人患，22.1萬人（24.6）在治療前死亡的治療24.6%治療前死亡率美國每年有90萬人患，22.1萬治療的歷史演變前時(shí)代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察30 時(shí)代心電監(jiān)護(hù) 除顫 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測15再灌注時(shí)代溶栓 冠脈搭橋2-6治療的歷史演變前時(shí)代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前 心肌細(xì)胞喪失增加癥狀識(shí)別呼叫120入院導(dǎo)管室入院前 心肌細(xì)胞喪失增2002 / 指南 / & . , . 2004;110:588-636 , , 682002 / 指南 / & .段抬高

2、心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇第一步: 時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)從癥狀發(fā)作開始的時(shí)間啟動(dòng)介入治療所要求的時(shí)間的危險(xiǎn)性溶栓的危險(xiǎn)性段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇第一步: 時(shí)間和危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)從癥最好選擇溶栓早期表現(xiàn) ( 90分鐘 與溶栓相比時(shí)間 1小時(shí)段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇 第二步 選擇再灌注治療 最好選擇介入治療 有經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，且有外科的支持 術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗(yàn) 團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn) 36例直接年 急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間 3 溶栓禁忌 特別是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性增加 晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時(shí)間 3小時(shí) 診斷不明確最好選擇溶栓段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇 第二步 選擇再灌直接 溶栓 直接 溶栓 優(yōu)點(diǎn)開通率95

3、以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低 迅速 簡便 缺點(diǎn) 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時(shí)間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓直接 溶栓直接 溶栓 直接 溶栓開通率95直接 溶栓試驗(yàn)0.060.060.050.99, C. L. . N J 1993;328:673-679395例發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)的患者入選: 直接 溶栓試驗(yàn)0.060.060.050.99, C. 0.020.01P0.0010.007, . , 2003, 108: 1809-1814.6個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析、1、2、20.020.01P0.0010.0

4、07, . , 20023個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果 , 2003;361:13-207739例隨機(jī)分配到組或溶栓組23個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-短期結(jié)果 , 2003;361 , 2003;361:13-2023個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析-長期結(jié)果 , 2003;361:13-2023個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分直接 溶栓臨床試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論 直接成功率較高試驗(yàn) 獲得更多的3級(jí)血流試驗(yàn) 降低死亡率試驗(yàn) 降低再梗趨勢試驗(yàn) 降低反復(fù)心急缺血發(fā)生率登記 降低腦出血并發(fā)癥2登記 減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接直接 溶栓臨試驗(yàn)?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論 直接成功率較高試驗(yàn) 獲得直接 試驗(yàn) (,1998)

5、研究 (,1998)試驗(yàn) (,1998)試驗(yàn) (, 1999)試驗(yàn) (,1999)2試驗(yàn) (,2000)試驗(yàn)( ,2002) 對患者的直接治療，目前傾向于常規(guī)放置支架方法： & 直接 試驗(yàn) (,1998)研究 (,1998)試驗(yàn) (,1直接藥物支架裸支架試驗(yàn) & 試驗(yàn)兩個(gè)對比患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3 亞特蘭大世界會(huì)議中心 2006論壇藥物支架裸支架直接藥物支架裸支架試驗(yàn) & 試驗(yàn)兩個(gè)對比患者選用藥物涂層試驗(yàn)組 支架(355例)組 金屬裸支架(357例)P值(%)5.914.6P0.001 ()5.613.4P0.001 ()3.712.6P0.0001 ()16.

6、437.1P0.0001 ()0.130.83P0.0001支架血栓事件()3.43.62006.3 亞特蘭大世界會(huì)議中心 2006論壇試驗(yàn)組 支架(355例)組試驗(yàn)組 支架(309例)組 金屬裸支架(310例)P值(%)()8.712.60.12 ()4.86.50.39()6.27.40.23支架血栓事件()0.970.972006.3 亞特蘭大世界會(huì)議中心 2006論壇試驗(yàn)組 支架(309例)組直接能改善休克患者的預(yù)后P0.027P0.001試驗(yàn)2試驗(yàn)心源性休克常規(guī)治療死亡率高達(dá)8090%心源性休克：的作用直接能改善休克患者的預(yù)后P0.027P0.001試驗(yàn)2試急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間：

7、 4 研究中患者所需的時(shí)間 4 3/2003急診室至問診結(jié)束50: 9 . 25: 4 .75: 16 .問診結(jié)束到進(jìn)入導(dǎo)管室:50: 132 .25: 88 .75: 219 .進(jìn)入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張:50: 37 .25: 28 75: 50 .913237入院至球囊擴(kuò)張總共耗時(shí):185分鐘 (25分位: 137分鐘; 75分位: 276分鐘)患者從急診室至球囊擴(kuò)展耗時(shí) 90分鐘的患者比例: 3.0%樣本量: 1346 ; 樣本收集時(shí)間: 2002年1月 2002年12月急診室至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間： 4 研究中患者所需的時(shí)間 4 治療的種類 直接 立即 補(bǔ)救性 延遲 選擇性 易化 轉(zhuǎn)運(yùn) 治療的

8、種類 直接 立即 補(bǔ)救性 延遲 選擇性 易化 轉(zhuǎn)運(yùn) 立即早期臨床試驗(yàn) 早期對溶栓后的患者行立即的目的是為了降低或防止 再閉塞，并希望能改善左室功能 但早期臨床試驗(yàn)的結(jié)果讓人失望21以及等試驗(yàn)的薈萃分析立即：早期結(jié)果否定立即早期臨床試驗(yàn) 早期對溶栓后的患者行立即1試驗(yàn)%0.00080.0002 . 2004,364:1045-1053立即：支架時(shí)代需進(jìn)一步研究立即1試驗(yàn)%0.00080.0002 . 2004,補(bǔ)救性 試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈血流是生存的重要預(yù)測因素 溶栓失敗病人早期死亡率較高 補(bǔ)救性可以盡早的恢復(fù)再灌注，挽救存活心肌 補(bǔ)救性的成功率在80%左右雖然目前的臨床試驗(yàn)對補(bǔ)救性的療

9、效結(jié)論不不完全一致，但是補(bǔ)救性已逐漸趨于肯定補(bǔ)救性目前的認(rèn)識(shí)補(bǔ)救性 試驗(yàn)證實(shí)溶栓后90分鐘的冠脈血流是生存的重要預(yù)測因素補(bǔ)救性研究0.180.110.05在首次前壁患者，癥狀發(fā)作8h內(nèi)行補(bǔ)救有助于預(yù)防死亡或嚴(yán)重心力衰竭，改善負(fù)荷試驗(yàn)的左心室射血分?jǐn)?shù) . 1994,90:2280-22840.490.04補(bǔ)救性研究0.180.110.05在首次前壁患者，癥狀發(fā)作補(bǔ)救性研究1522例患者溶栓后1.5-2h后2級(jí) 1058例0-1級(jí) 464例保守治療 266例補(bǔ)救性 198例成功175例失敗 23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%補(bǔ)救成功，其預(yù)后與成功溶栓者相似;一旦補(bǔ)救失敗，死亡率明顯

10、增加！， . 1998,31:1511-1517死亡率5.2%補(bǔ)救性研究1522例患者溶栓后1.5-2h后2級(jí) 補(bǔ)救性試驗(yàn) 補(bǔ)救性不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率， . 2004,44:287-296補(bǔ)救性試驗(yàn) 補(bǔ)救性不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但延遲無益 早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)2B試驗(yàn)試驗(yàn)延遲無益 早年的兩個(gè)臨床試驗(yàn)2B試驗(yàn)試驗(yàn) . 2003,42:634-641延遲無益 支架時(shí)代的 試驗(yàn)延遲無益 支架時(shí)代的 試驗(yàn)易化易化目前的認(rèn)識(shí)易化的概念并不能從直接、補(bǔ)救或轉(zhuǎn)運(yùn)中獨(dú)立區(qū)分出來，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時(shí)間里如果能盡快使血流恢復(fù)，則可能比直接

11、益處更大，同時(shí)，也可能增加手術(shù)的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面受體拮抗劑等早期的臨床試驗(yàn)顯示易化的益處，但最近公布的易化與直接對比的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望易化易化目前的認(rèn)識(shí)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化4試驗(yàn) 首次發(fā)布：2005.9.6 會(huì)議 全 文： 2006,367:569-978主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)時(shí)間（天）易化4試驗(yàn) 首次發(fā)布：時(shí)間（天）死亡率(%)易化4試驗(yàn) 2006,367:569-978時(shí)間（天）死亡率(%)易化4試驗(yàn) 2006,367:56易化正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)名稱入選例數(shù)策略對照組40001/2直接25001/2直接6000

12、1/2直接易化正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)名稱入選例數(shù)策略對照組4000就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)運(yùn)就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延擱多久可以接受？ 安全性轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率有多高？臨床療效與就地溶栓相比能否獲益？轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延擱多久可以接受？時(shí)間()9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時(shí)間(h)61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間耽擱時(shí)間(h)630天死亡率3%8%13%研究研究研究時(shí)間()9130天死亡率1%3.轉(zhuǎn)運(yùn)安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例()0.80.11, 2, ，2和 5個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床試驗(yàn)的薈萃分析（共1468例）轉(zhuǎn)運(yùn)安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例()0.80.12

13、研究: 開始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)臨床療效, 2002 轉(zhuǎn)院的30日死亡率低于就地溶栓 ，發(fā)病312小時(shí)開始治療的患者轉(zhuǎn)院能明顯降低30日死亡率2研究: 開始治療時(shí)間與30d死亡率轉(zhuǎn)運(yùn)臨床療效, 2002001年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2002年穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南2002年不穩(wěn)定型心絞痛與非段抬高心肌梗死的處理指南2004年 段抬高心肌梗死的處理指南2004年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指南2005年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 冠心病學(xué)運(yùn)重建的有關(guān)指南 ? 2001年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南冠心病學(xué)運(yùn)重建的有關(guān)指南 適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級(jí)適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作

14、或治療有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用/有效有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說明有用/有效*證實(shí)和公認(rèn)無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級(jí)適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)B資料來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C來自專家的一致意見*指南無類適應(yīng)證；指南證據(jù)等級(jí)與 相同 適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨的血運(yùn)重建方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后的血運(yùn)重建方式 段抬高心肌梗死溶栓直接溶栓后 溶栓后的類型 溶栓立即 延遲 血管開通血管未開通補(bǔ)救

15、性 輔助性易化 溶栓后的類型 溶栓立即 延遲 血管2005年 指南直接 適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖起病12小時(shí)內(nèi), 就診90分鐘內(nèi), 有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)直接時(shí), 直接置入支架存在溶栓禁忌證起病3-12小時(shí), 首選 ：適應(yīng)癥2005年 指南直接 適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖起病12小時(shí)2005年 指南溶栓后 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖溶栓后常規(guī)造影, 必要時(shí)溶栓后24h內(nèi)，無論有無心絞痛和/或心肌缺血溶栓成功后若缺血?jiǎng)t行初次溶栓后, 在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年 指南溶栓治療后常規(guī)2005年 指南溶栓后 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖溶栓后2005年 指南補(bǔ)救性 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖補(bǔ)救性開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗補(bǔ)救性心源性休克后12-36小時(shí)2005年 指南補(bǔ)救性 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖補(bǔ)