非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐培訓(xùn)課件

1、非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐繼2002年 ACC/AHA 和 ESC 分別發(fā)表關(guān)于 NSTE-ACS 的治療指南以來(lái)，NSTE-ACS的抗栓有多項(xiàng)進(jìn)展2007年6月European Heart Journal發(fā)表“ ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ”2007年8月Circulation刊登 “ ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ”2非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐繼2002年 ACC/AHA 和 ESC 分別

2、發(fā)表關(guān)于 N從循證到實(shí)踐指南 臨床調(diào)研 / 注冊(cè)研究隨機(jī)臨床試驗(yàn)臨床實(shí)踐3非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐從循證到實(shí)踐指南 臨床調(diào)研 / 注冊(cè)研究隨機(jī)臨床試驗(yàn)臨床實(shí)踐 NSTEMI發(fā)病率在增加4非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐 NSTEMI發(fā)病率在增加4非ST段抬高性ACS抗栓治療從p0.01p0.01NSTEMI 院內(nèi)死亡率 / 1年死亡率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.5非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐p0.01p0.01NSTEMI 院內(nèi)死亡率 / 1年死多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)

3、生率較高更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):119712066非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高更2007年ACC/AHA和ESC指南危險(xiǎn)評(píng)估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)：2007 ACC/AHA NSTEACSCLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT

4、risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)7非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年ACC/AHA和ESC指南危險(xiǎn)評(píng)估成為治療推薦中雙重抗血小板治療是NSTEACS治療的基石8非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐雙重抗血小板治療是NSTEACS治療的基石8非ST段抬高性 新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？Libby P. Circ 200

5、1;104:365,介入 / 溶栓治療加強(qiáng)抗血小板肝素 / LMWHBeta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素 抗血小板他汀類控制危險(xiǎn)因素抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類一級(jí)預(yù)防ACS急性期處理二級(jí)預(yù)防9非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐 新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？Libby P.阿司匹林顯著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的Meta分析： 死亡/心梗相對(duì)降低 53Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111.Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045

6、2048.Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186ECS NSTEACS guideline 2007.10非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐阿司匹林顯著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè) 不同地區(qū)ASA常用劑量差異較大ASA dose100 mg101199 mg200mgN (%)5320 (42.4)3109 (24.8)4110 (32.8)Canada/USA232 (10.5)78 (3.5)1906

7、 (86.0)Latin America187 (13.8)144 (10.7)1019 (75.5)Australia-New Zealand-South Africa 209 (18.4)832 (73.4)93 (8.2)Western Europe3096 (61.6)954 (19.0)979 (19.5)Eastern Europe1596 (56.8)1101 (39.2)113 (4.0)Peters RJ, et al. Circulation 2003; 108:16827.ESC 2008 satellite symposium- with permission of P

8、r. Mehta11非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐 不同地區(qū)ASA常用劑量差異較大ASA d不同研究間接比較：高劑量ASA不能帶來(lái)更多獲益00.51.01.52.05001500 mg 34 19160325 mg19 2675150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23Antiplatelet BetterAntiplatelet WorseASA Dose # Trials OR* (%)*Odds reduction. Treatment effect p 0.0001.Odds RatioAntithrombotic Trialists Coll

9、aboration. BMJ 2002; 324:71-86.ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta12非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐不同研究間接比較：高劑量ASA不能帶來(lái)更多獲益00.51.2007年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb III 如無(wú)禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林， 起始負(fù)荷劑量160-325 mg (非腸溶) ， 長(zhǎng)期維持劑量為75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA 患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75

10、-162mg/天， 如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用13非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐I IIa IIb III 如無(wú)禁忌，所有患者雙重抗血小板治療，理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過(guò)百年證明ASA已為超過(guò)3億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美國(guó)50000例CAD病人18%）約838%的病人有ASA抵抗對(duì)急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥14非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐雙重抗血小板治療，理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過(guò)百年證明NSTE- ACS的雙重抗血小板治療 -

11、為什么要用氯吡格雷？試驗(yàn)依據(jù)！NSTE-ACSSTE-ACS非介入治療PCI溶栓治療Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE保守治療Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMITAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治療15非ST段抬高性ACS

12、抗栓治療從循證到實(shí)踐NSTE- ACS的雙重抗血小板治療 -為什么Meta-Analysis: Clopidogrel Pretreatment Convincingly Reduces MI Before and After PCIClopidogrel NoTrialPretreatmentPretreatment PCI-CURE3.65.1CREDOn/an/aPCI-CLARITY4.06.1Overall3.75.5ClopidogrelNoTrialPretreatmentPretreatmentPCI-CURE2.94.4CREDO6.07.1PCI-CLARITY3.3 5.

13、4Overall3.95.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR (95% CI)CV Death or MI after PCI (%)MI before PCI (%)OR 0.67p=0.005FavorsPretreatmentOR 0.71p=0.004ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. MehtaSabatine MS, et al. JAMA 2005; 294(10):1224-3216非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐Meta-Analysis: Clopidogrel Pre氯吡

14、格雷顯著降低NSTE-ACS保守治療患者的死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓勵(lì)GP IIb/IIIa & 早期侵入性治療 RRR 20%, p0.001氯吡格雷 + ASA(9.3%)安慰劑 + ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時(shí)間 （月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.1417非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS保守治療患者的死亡/心梗/0.150.100.050.00100200300400Days of follow-up12.6%

15、8.8%P = 0.002N = 2658Clopidogrel+ ASA*Placebo+ ASA*累積事件發(fā)生率* In addition to other standard therapies.Mehta et al for the CURE Investigators. Lancet. 2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷顯著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間 （天）18非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐0.150.100.050.00100200300400Da在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治療的1年終點(diǎn)事件

16、*發(fā)生率均明顯降低Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.80 (0.69-0.92)藥物治療隨訪時(shí)間 (天)累積風(fēng)險(xiǎn) (%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.82 (0.69-0.96)血運(yùn)重建 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.72 (0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050

17、.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.89 (0.71-1.11)CABG隨訪時(shí)間 (天)累積風(fēng)險(xiǎn) (%)* 主要終點(diǎn)事件:死亡/MI/卒中 19非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治療的雙重抗血小板治療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分組后時(shí)間(天) 中、重度出血危險(xiǎn)度/天安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林Bhatt DL,Flather MD, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8 20非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐雙重抗血小板治

18、療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分組后時(shí)間(天)2007年NSTE ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確Clopidogrel: recommendations (ESC 2002) - 對(duì) ACS病人 , 推薦 Clopidogrel 作為急性期和長(zhǎng)期治療至少 9-12 個(gè)月。超過(guò)這一水平的治療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的個(gè)人判斷 ( I- B ) Clopidogrel :recommendations (ESC 2007) - 所有病人立即給以 300mg負(fù)荷劑量，隨后每天給以75mg , 除非有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn) Clopidogrel 應(yīng)維持12個(gè)月 ( I A ) .開始使用時(shí)間

19、？負(fù)荷劑量？持續(xù)用藥的時(shí)間？特殊情況的建議：如外科手術(shù)、停藥、與他汀類合用、血小板抑制率的監(jiān)測(cè)等等21非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年NSTE ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和事件發(fā)生率隨機(jī)分組后時(shí)間 （小時(shí)）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR= 0.66p=0.003Placebo+ ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4 什么時(shí)間用？氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用在24小時(shí)內(nèi)就顯現(xiàn)34%RRRYusuf S. Circulation 2003;107:966* 隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)的CV死

20、亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率22非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐事件發(fā)生率隨機(jī)分組后時(shí)間 （小時(shí)）0.00.0050.010用多大負(fù)荷劑量？Meta分析結(jié)果顯示 高負(fù)荷劑量的臨床效果更好高負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量研究項(xiàng)目高負(fù)荷劑量更好OR標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量更好評(píng)價(jià)終點(diǎn)：1個(gè)月內(nèi)的心血管死亡 / MI23非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐用多大負(fù)荷劑量？Meta分析結(jié)果顯示 高負(fù)荷劑量的臨床效果高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義 NSTE-ACS：PCI的合適時(shí)機(jī)？時(shí)光匆匆，腳步匆匆GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 448h 2.5

21、h高危病人早期( 48h )CAG / PCI病人在等待冠脈重建術(shù)時(shí)需面對(duì)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)： 一個(gè)不安全期(a period of troubled water)。術(shù)前采用LMWH作抗凝治療NSTE-ACS病人安全過(guò)渡到冠脈重建術(shù)的橋梁NSTE-ACS極高危病人即刻( 2.5h )行PCI治療ISAR-COOL證明，即刻介入( 2.5h )優(yōu)于延遲介入( 86h) 其一級(jí)終點(diǎn)分別為5.9%和11.6%( p=0.04)；24非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義 NSTE-ACS：PCP 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研究：高負(fù)荷劑量氯吡格雷起

22、效更快103 名 NSTE ACS患者隨機(jī)接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治療 比較最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效時(shí)間時(shí)間 (小時(shí))(%) 抑制率300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.600900 mg負(fù)荷劑量達(dá)到同等血小板抑制的時(shí)間25非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研2007年ESC NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦I IIa IIb III所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格

23、雷，再以每天75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量 以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（

24、負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年26非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年ESC NSTE-ACSI IIa IIb我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間 ?美國(guó)心血管協(xié)會(huì)、美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)、美國(guó)心血管血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)、美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)牙科醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明(Circulation. 2007;115:&NA;-.)建議強(qiáng)調(diào)，高危病人藥物洗脫支架植入后雙重抗血小板治療至少持續(xù)12個(gè)月的重要性同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)不同病人的情況小心選擇植入藥物洗脫支架或普通支架、決定長(zhǎng)期抗血小板治療的可能性和獲益27非

25、ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間 ?美國(guó)心血管協(xié)會(huì)、用多久？氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS預(yù)后的作用的近期和遠(yuǎn)期都存在 氯吡格雷阿司匹林安慰劑阿司匹林每治療1000例患者增加 1 例出血(p=0.66)每治療1000例患者可減少10例事件發(fā)生(p=0.01) 長(zhǎng)期 (30 天-1年) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治療1000例患者可減少12 例事件發(fā)生(p=0.002)每治療1000例患者增加3例出血 (p=0.10)發(fā)生率 % 急性期 (12個(gè)月）應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益DES + 氯吡格雷12個(gè)月(n=252) 32非

26、ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐Eisenstein, JAMA. 2007;297:(do氯吡格雷使用的特殊問(wèn)題？ - 停藥？ 出院后抗血小板治療情況TRADE 中期報(bào)告，200733非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐氯吡格雷使用的特殊問(wèn)題？ - 停藥？ Yusuf Circulation 2003;107:966增加的危及生命的出血例數(shù)減少的事件數(shù) （心血管死亡/心梗/卒中）隨訪時(shí)間（月）036912- 50510152025氯吡格雷的臨床凈獲益高于出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防或增加的事件數(shù)（每10000 例)* 氯吡格雷每治療1000例 34非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐Yusu

27、f Circulation 2003;107:966中斷氯吡格雷治療對(duì) 1年存活率的影響全組存活率%1.00.950.90.850.80 60 120 180 240 300 360(天)ASA+PlavixASAP0.001保守組存活率%ASA+PlavixASAP0.001溶栓組存活率%ASA+PlavixASAP0.001介入組存活率%ASA+PlavixASAP0.0011.00.950.90.850.81.00.950.90.850.81.00.950.90.850.80 60 120 180 240 300 360(天)0 60 120 180 240 300 360(天)0 60

28、 120 180 240 300 360(天)Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 35非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐中斷氯吡格雷治療對(duì) 1年存活率的影響全組存活率%1.00 遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)比P 提前終止抗血小板治療57.130.001分叉病變8.110.001LVEF每降低 10%1.060.03Iakovou. JAMA 2005;293:2126過(guò)早停用氯吡格雷是DES遲發(fā)性血栓的重要危險(xiǎn)因素支架內(nèi)血栓的死亡率為 45% 內(nèi)皮生長(zhǎng)不良血小板激活支架內(nèi)血栓36非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)比P

29、 提前終止抗血小板治療57.13CABG 術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格雷R(shí)RpCABG前5天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥N = 565N = 519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停藥N = 454N = 456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.5337非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐CABG 術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格2007年ESC NSTE-ACS 指南對(duì)中止抗血小板治療的建議I IIa IIb III不主張癥狀初現(xiàn)后12個(gè)月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威脅生命的

30、出血、或因?yàn)樾枰心承┘词剐〕鲅部赡芤l(fā)嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時(shí)停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張?jiān)谥委熎趦?nèi)長(zhǎng)期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對(duì)再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)（取決于基線的風(fēng)險(xiǎn)、是否植入/ 植入何種支架、以及計(jì)劃停藥與初發(fā)事件和/或血運(yùn)重建之間的時(shí)間窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀類降脂藥合用CCCB38非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年ESC NSTE-ACS 指南對(duì)中止抗血小板治療的低分子肝素抗凝治療是NSTEACS抗栓中重要部分依諾肝素（克賽）是ACC/AHA 指南唯一被推薦使用的低分子肝素39非

31、ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐低分子肝素抗凝治療是NSTEACS抗栓中重要部分依諾肝素（保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚糖鈉IBIB比伐盧定IB依諾肝素（克賽）是唯一被指南推薦使用的低分子肝素，并且是最高級(jí)別的推薦2007 ACC/AHA 指南對(duì)于抗凝治療更新的內(nèi)容和依據(jù)一 -抗凝治療選擇更明確Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.40非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢(shì)明確 -薈萃分析依諾肝素對(duì)比UFH

32、療效的6項(xiàng)研究Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.41非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢(shì)明確 -指南更新的內(nèi)容和依據(jù)二 -延長(zhǎng)抗凝未被推薦ACC/AHA指南對(duì)于延長(zhǎng)抗凝的建議對(duì)于出院后延長(zhǎng)LMWH治療與急性期抗凝相比，目前的試驗(yàn)研究提示無(wú)獲益或未帶來(lái)進(jìn)一步獲益最終，對(duì)于延長(zhǎng)抗凝治療暫未納入治療推薦建議。Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson

33、 JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.42非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐指南更新的內(nèi)容和依據(jù)二 指南更新的內(nèi)容和依據(jù)三 -抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對(duì)于抗凝交叉的建議從PCI前到整個(gè)PCI治療過(guò)程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESC指南對(duì)于抗凝交叉的建議無(wú)論應(yīng)用哪種抗凝藥物，在PCI治療過(guò)程中應(yīng)維持初始用藥，使用磺達(dá)肝癸鈉者，可加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH（50-100IU/kg，靜推）Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 20

34、07;116:e148-304.43非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐指南更新的內(nèi)容和依據(jù)三 依諾肝素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)覆蓋了全部NSTEACS低危人群 中到高危高危到極高危僅用 ASA缺乏依諾肝素或普通肝素的使用指征ESSENCE & TIMI 11BEnoxaparin is superior to UFHUA / NSTEMI聯(lián)合GP IIb/IIIa 早期介入治療SYNERGYINTERACTACUTE II44非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐依諾肝素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)覆蓋了全部NSTEACS低危人群 中到不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗N=3,171依諾肝素1mg/kg q 12 H

35、皮下+ 阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+ 阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時(shí), 最長(zhǎng)8天隨訪期1年1年MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 平均治療時(shí)間依諾肝素3.5 天 UFH 3.7 天ESSENCE 皮下注射依諾肝素對(duì)非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究T

36、he Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events (unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction)45非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐不穩(wěn)定型心絞痛N=3,171依諾肝素普通肝素14天14天30ESSENCE: 依諾肝素顯著降低UA和非ST段抬高心梗患者14天，30天時(shí)的三重終點(diǎn)事件的發(fā)生25201510502468101214161820222426283030普 通 肝 素 依諾肝素入 組 后 天 數(shù) 三重終點(diǎn)事件

37、%三重終點(diǎn)事件: 死亡，心梗或再發(fā)心絞痛RRR 16.2%RRR 15.0%Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52p=0.019p=0.01646非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐ESSENCE: 依諾肝素顯著降低UA和非ST段抬高心梗患者依諾肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)， 不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血大出血107 (7.0%) 102 (6.5%) 0.57小出血110 (7.2%) 188 (11.9%) 50% from baseline) UFH 依諾肝素 P 值 (n=1529) (n=1578)Cohen M, et al. N Eng

38、l J Med 1997;337:447-5247非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐依諾肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)， 不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血 ESSENCE中依諾肝素的卓越療效持續(xù)至1年 與普通肝素相比相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降10普通肝素依諾肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再發(fā)心絞痛%RRR = 10%P = 0.02235.7%,32.0%,Fox KAA. Heart 1998;82: I12-I14依諾肝素在ESSENCE研究中所顯示(14和30天)的早期臨床收益，一直維持到1年后；1年時(shí)，依諾肝素組病人發(fā)生死亡，心梗和再發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)性顯著低于普通肝素組

39、 ；1年時(shí)，依諾肝素組病人在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，比普通肝素有明顯優(yōu)勢(shì)。48非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐ESSENCE中依諾肝素的卓越療效持續(xù)至1年 Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, & GlYcoprotein IIb/IIIa InhibitorsSYNERGY研究是評(píng)價(jià)依諾肝素用于介入抗凝的一項(xiàng)UA/NSTEMI的前瞻性、隨機(jī)、開放、多中心大樣本研究 研究對(duì)象： 計(jì)劃行早期介入治療的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GP IIb/IIIa 抑制劑，聯(lián)用ASA) 目的： 評(píng)

40、價(jià)和普通肝素（UFH）相比，依諾肝素的有效性和安全性49非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐Superior Yield of the New Stra下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：年齡 60歲ST 或暫時(shí)性 ST + CK-MB 或 肌鈣蛋白依諾肝素IV 肝素主要終點(diǎn)：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者隨機(jī)化(n = 10,027)ASA鼓勵(lì)早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他內(nèi)科治療遵循AHA/ACC治療指南(-受體阻滯劑, ACE-I, 氯吡格雷，等等)60 IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒)1 mg/kg 皮

41、下注射，每12小時(shí)PCI如果末次給藥8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 無(wú)需靜脈給藥末次給藥超過(guò)8小時(shí) 0.3 mg/kg 靜脈推注SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002; 143:952-60.研究設(shè)計(jì)50非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：依諾肝素IV 肝素主要終點(diǎn)：30天的死所有治療人群分析的結(jié)果: 主要療效終點(diǎn)依諾肝素至少與UFH療效相當(dāng)51非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐所有治療人群分析的結(jié)果: 51非ST段抬高性ACS抗栓治療從非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐培訓(xùn)課件連貫治療組依諾肝素安全性與UFH相當(dāng)P = NS

42、P = NSP = NSP = NSESC, MUNICH 28th SEPT 200453非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐連貫治療組依諾肝素安全性與UFH相當(dāng)P = NSP = NS一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后不交替使用抗凝藥物 (包括在導(dǎo)管室)的病人 有著好的預(yù)后在依諾肝素治療基礎(chǔ)上、醫(yī)生可以毫不猶豫地 送病人去做PCI交替使用抗凝藥物增加出血SYNERGY研究表明持續(xù)使用依諾肝素的病人預(yù)后良好54非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后SYNERGY研究表明不論病人介入與否，依諾肝素降低死亡/再梗相

43、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)19%Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.55非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐不論病人介入與否，依諾肝素降低死亡/再梗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)19%PeFRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468FRIC 3 (達(dá)肝素) n=1482TIMI 11B 4 (依諾肝素) n=3910ESSENCE 5 (依諾肝素) n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9% -14.9%-16.2%1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212. The FR

44、AXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占優(yōu)普通肝素占優(yōu)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(RRR)顯著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的復(fù)合終點(diǎn) 1依諾肝素是唯一被證實(shí)優(yōu)于UFH的LMWH56非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐FRAXIS 2 (那屈肝素)FRIC 3 (達(dá)肝素)TIM依諾肝素是唯一被指南推薦在NSTEACS中優(yōu)于UFH的LMWH大量研究證明，低分子肝素可以有效治療中危-高危ACS短期使用依諾肝素2-8天，對(duì)患者提供至少1年的保護(hù)在依諾肝素治療8小時(shí)內(nèi)，能保證PCI所需足夠抗凝水平